淺談中德右半結(jié)腸癌CME手術(shù)的統(tǒng)一和差異

康向朋 劉忠臣

自2012年8月葉穎江教授將德國Hohenberger先生請到北京，在京舉辦了“結(jié)腸癌完整系膜切除(complete mesocolic excision，CME)”專家論壇后，中國的外科醫(yī)生開始認(rèn)知和接受CME手術(shù)概念。短期內(nèi)發(fā)表了很多關(guān)于右半結(jié)腸CME手術(shù)的文章。大家認(rèn)為，結(jié)腸癌CME手術(shù)是德國Hohenberger先生于2009年首次發(fā)表論文提出的，結(jié)腸癌根治術(shù)須在不破壞結(jié)腸系膜完整的基礎(chǔ)上整塊切除腫瘤以達(dá)到最大程度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]。為什么這個概念到中國短時間就有很多報道CME手術(shù)病例的論文呢？是否有造假之嫌？仔細(xì)閱讀Hohenberger先生的相關(guān)文獻(xiàn)和其他學(xué)者的文章發(fā)現(xiàn)，Hohenberger先生CME的概念似乎有一定新意，但手術(shù)方法與以往大家做的右半結(jié)腸癌D3手術(shù)沒有明顯差別，在1989年我國沈魁等編著的《實用普通外科手術(shù)學(xué)》[2]就對右半結(jié)腸癌D3手術(shù)有完整的闡述，在我國D3手術(shù)開展已有20余年，因此可以講Hohenberger所闡述的結(jié)腸癌CME就是以往的D3手術(shù)，并不是一個新的技術(shù)。但這個概念的提出對規(guī)范結(jié)腸癌手術(shù)具有積極的意義。進(jìn)展期，特別是Ⅲ期結(jié)腸癌應(yīng)用D3或CME手術(shù)可以明顯提高5年生存率約5-6%[1]，因此應(yīng)重視對該手術(shù)的應(yīng)用與推廣。

Hohenberger根據(jù)直腸與結(jié)腸解剖的相似性將直腸TME手術(shù)概念延伸到結(jié)腸，提出CME手術(shù)。早在2008年筆者就在國內(nèi)提出右半結(jié)腸全系膜切除，也是從TME概念延伸到CME手術(shù)。在福建省內(nèi)會議及2010年第二屆海峽西岸胃腸微創(chuàng)外科高峰論壇、2011年中華醫(yī)學(xué)會腹腔鏡內(nèi)鏡會議上發(fā)表演講。我們闡述的右半結(jié)腸全系膜手術(shù)概念與Hohenberger的CME概念完全一致，但提出的背景、手術(shù)路徑和手術(shù)方法等方面存在一些差異。本文將筆者完成的右半結(jié)腸CME作為中國原創(chuàng)的CME與德國Hohenberger先生的CME手術(shù)進(jìn)行簡單的比較，以便大家對右半結(jié)腸癌CME手術(shù)有更全面的認(rèn)識，也為右半結(jié)腸CME手術(shù)的合理性發(fā)展提供一點(diǎn)線索。以下雙方分別以“中L”與“德H”簡稱。

一、背景不同

中L是在改進(jìn)右半結(jié)腸D3手術(shù)方法后，獲得與直腸癌TME很相似的右半結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本的基礎(chǔ)上提出右半結(jié)腸CME手術(shù)的。

從2007年開始我們較大量地應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸癌手術(shù)，根據(jù)局部解剖和胚胎學(xué)對腹腔鏡下右半結(jié)腸癌D3手術(shù)方法多次改進(jìn)，在2008年獲得與以往D3根治手術(shù)不同的手術(shù)標(biāo)本，標(biāo)本系膜完整光滑，而且同時將相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)和系膜完整切除，獲得了一個完整的與TME手術(shù)標(biāo)本很相似的右半結(jié)腸癌根治標(biāo)本(圖1～2)。我們稱這種標(biāo)本為全系膜切除標(biāo)本，稱這種手術(shù)方法為右半結(jié)腸癌全系膜切除術(shù)(CME)。

圖3 右半結(jié)腸癌CME手術(shù)后標(biāo)本圖像

德H是在總結(jié)右半結(jié)腸D3手術(shù)的臨床效果的基礎(chǔ)上提出的。總結(jié)證實在保護(hù)結(jié)腸系膜完整性的基礎(chǔ)上，高位結(jié)扎供血血管，獲得更多的淋巴結(jié)，即可取得更好的術(shù)后生存率[3]，并強(qiáng)調(diào)結(jié)腸系膜包膜完整的重要性，提出CME手術(shù)概念。但提供的標(biāo)本缺乏完整結(jié)腸系膜的形狀，與TME標(biāo)本并不相似(圖3)，也沒有手術(shù)方法的改進(jìn)與要求。雖然概念是新的，但內(nèi)容與D3手術(shù)沒有差別。

二、手術(shù)方式不同

中L是在腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3手術(shù)改進(jìn)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的CME手術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)方法的一種創(chuàng)新技術(shù)。德H Hohenberger及國外相關(guān)文獻(xiàn)[3]多為開放手術(shù)的回顧研究，并不是新的技術(shù)，而是對D3手術(shù)適應(yīng)證和效果的分析和總結(jié)。

三、手術(shù)入徑不同

中L采用中間入路(圖4)，先清掃中路脂肪和淋巴組織，高位結(jié)扎相關(guān)供血血管，然后沿Toldt's間隙向上、外側(cè)銳性分離結(jié)腸系膜，切除標(biāo)本。此入徑更符合腫瘤根治術(shù)無瘤要求。

德H采用外入路(圖5)，先剪開外側(cè)腹膜，沿Toldt's間隙向內(nèi)側(cè)銳性分離直到供血血管根部，清掃淋巴并結(jié)扎。存在對標(biāo)本的擠壓和翻動，后斷供血血管不利于無瘤操作。

四、N3淋巴結(jié)清掃的方法和要求不同

中L對腸系膜上靜脈進(jìn)行鞘內(nèi)清掃在SMV血管鞘內(nèi)存在一個微小的解剖間隙，在此解剖間隙將腸系膜上靜脈完全骨骼化，安全省時，達(dá)到整塊N3清掃，可達(dá)到最大范圍清掃要求和完整切除要求，更符合腫瘤切除不造成局部癌細(xì)胞脫落和殘留的要求，要求明顯高于傳統(tǒng)D3手術(shù)，可獲得更多淋巴結(jié)(圖6)。

德H強(qiáng)調(diào)供血血管的高位結(jié)扎，對N3清掃的方法和要求未見明確描述，似未達(dá)到淋巴結(jié)清掃的最大化要求，只局限于傳統(tǒng)D3手術(shù)，為血管鞘外清掃[1](圖7)。

圖4 中L通過內(nèi)入路方式行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的術(shù)中圖像；圖5 Hohenberger通過外入路清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)的術(shù)中圖像

注：A為腸系膜上靜脈

五、右半結(jié)腸癌完整系膜的內(nèi)側(cè)緣定位不同

中L提出右半結(jié)腸癌完整系膜的內(nèi)側(cè)緣線定位是SMV血管左緣和SMV血管鞘內(nèi)微小的解剖間隙(圖4)?；趯τ野虢Y(jié)腸手術(shù)所涉及的局部解剖，胚胎學(xué)及受術(shù)標(biāo)本的研究分析，同時結(jié)合手術(shù)的實踐經(jīng)驗，提出對于適合CME手術(shù)的右半結(jié)腸癌都應(yīng)常規(guī)清掃14V，切斷結(jié)腸中動靜脈。理由：(1)結(jié)腸中動靜脈根部、14V根部淋巴結(jié)是腸系膜上靜脈N3脂肪淋巴的一部分，在同一解剖平面，是N3淋巴整塊切除的一部分；(2)從標(biāo)本中可以看到，腸系膜上靜脈表面淋巴結(jié)、回結(jié)腸動靜脈根部、右結(jié)腸動靜脈根部及結(jié)腸中動靜脈根部淋巴結(jié)是整體存在的，無間隔，長度只有1.4～8.5 cm[4]。根據(jù)淋巴由遠(yuǎn)到近的引流規(guī)律，即便是回盲部癌，不清除結(jié)腸中動靜脈根部淋巴，也是不完整的CME淋巴結(jié)最大化清掃。(3)切斷結(jié)腸中動靜脈不增加手術(shù)并發(fā)癥[5]，同時有利于腹腔鏡下手術(shù)時標(biāo)本取出和吻合。因此，右半結(jié)腸癌完整系膜的內(nèi)側(cè)緣在SMV左緣及SMV血管鞘內(nèi)間隙。

德H右半結(jié)腸癌完整系膜的內(nèi)側(cè)緣線定位不清。手術(shù)范圍與傳統(tǒng)D3要求一致，肝曲癌切斷結(jié)腸中動靜脈，而回盲部或近回盲部升結(jié)腸癌不切斷結(jié)腸動靜脈、不清掃14V及結(jié)腸中動靜脈根部淋巴結(jié)[1]。僅提出供血血管高位結(jié)扎，既不能獲得淋巴結(jié)徹底清掃也不能獲得整齊的標(biāo)本內(nèi)側(cè)緣。

六、右半結(jié)腸癌完整系膜的上緣定位不同

中L提出右半結(jié)腸癌完整系膜的上緣包含胰頭和十二指腸前組織，上達(dá)胃大彎右側(cè)或胃大彎右側(cè)血管弓下緣。

Toldt's筋膜向上與胰頭和十二指腸前筋膜形成右結(jié)腸系膜背側(cè)包膜[6]。從完整系膜的角度出發(fā)，右結(jié)腸系膜上緣邊界應(yīng)是胃大彎，胃系膜的下界是橫結(jié)腸上緣，兩個臟器互為邊界(圖8)。為達(dá)到完整系膜切除應(yīng)常規(guī)切斷胃結(jié)腸干。結(jié)腸右靜脈及胃網(wǎng)膜右靜脈都被前后系膜包繞在同層右結(jié)腸系膜。如保留胃結(jié)腸干，在結(jié)腸右靜脈血管根部結(jié)扎會造成胰頭前及十二指腸前較大部分結(jié)腸系膜組織殘留而達(dá)不到完整系膜要求，而且常造成手術(shù)操作的復(fù)雜性(圖9)。我們總結(jié)212例右半CME手術(shù)中切斷胃結(jié)腸干的案例發(fā)現(xiàn)，不但不會增加手術(shù)的風(fēng)險，而且會讓手術(shù)更簡單化。

圖8 胰頭十二指腸前間隙，A為胃背系膜；B為胰十二指腸前間膜；C為Toldt's筋膜；D為胰腺固有筋膜，臟層筋膜；BC組成右半結(jié)腸系膜背側(cè)；圖9 胰頭前間隙，A為胃網(wǎng)膜右靜脈；B為右結(jié)腸靜脈；C為胃結(jié)腸干；D為腸系膜上靜脈；a為右結(jié)腸系膜背側(cè)筋膜；b為D3手術(shù)切除范圍，藍(lán)線上方系膜組織會殘留。

因此，可以常規(guī)切斷胃結(jié)腸干，于胰頭前間隙及十二指腸前間隙繼續(xù)向上、向內(nèi)分離。如果為肝曲腫瘤可切斷胃網(wǎng)膜右動脈，沿血管弓內(nèi)側(cè)切除大網(wǎng)膜，如為回盲部腫瘤可按路線保留血管弓，切斷胃結(jié)腸韌帶，保留胃網(wǎng)膜右動脈，這樣可完整切除右半結(jié)腸系膜。

德H右半結(jié)腸癌完整系膜的上緣沒有明確闡述切除范圍按傳統(tǒng)D3要求，回盲部癌按線路手術(shù)，N3無法完整切除，標(biāo)本也不能體現(xiàn)完整系膜理念。

德國Hohenberger提出右半結(jié)腸CME手術(shù)，顯然是對右半結(jié)腸D3再定義，強(qiáng)調(diào)和論證了在結(jié)腸癌進(jìn)展期，特別是Ⅲ期行D3手術(shù)保護(hù)結(jié)腸系膜、包膜及高位血管結(jié)扎獲得更多淋巴結(jié)對預(yù)后的意義。清除更多的陰性淋巴結(jié)可以提高患者生存率可能與微轉(zhuǎn)移有關(guān)[7]。CME的積極意義在于更加重視右半結(jié)腸D3手術(shù)，在D3的基礎(chǔ)引進(jìn)了TME手術(shù)的理念。

但TME與CME在解剖方面有相似之處，也有很大的差別。直腸N3在腸系膜下動脈及其根部幾乎都包裹在直腸系膜臟層包膜內(nèi)，形成完整的柱狀結(jié)構(gòu)，只要按Heald[8]說的“神圣平面”切除就可以得到TME標(biāo)本。但是，右半結(jié)腸N3是在系膜內(nèi)側(cè)的一個邊緣，右半結(jié)腸系膜不是柱狀，而是半個餅狀，因此要解決右半結(jié)腸CME手術(shù)的范圍、方法問題，達(dá)到系膜完整和淋巴的完整切除，得到與TME相似的標(biāo)本，不僅需要解決“神圣平面”問題，還必須解決兩個關(guān)鍵問題：標(biāo)本的邊界問題和N3淋巴如何整塊清除的問題。筆者通過對局部解剖學(xué)、胚胎學(xué)的研究和腹腔鏡下手術(shù)的改進(jìn)較好地解決了上述兩個問題：(1)右半結(jié)腸CME全系膜上緣是右側(cè)胃大彎下緣(肝曲病灶)或右側(cè)胃大彎血管弓下緣(回盲部病灶)。(2)右半結(jié)腸癌完整系膜的內(nèi)側(cè)緣在SMV左緣和SMV血管鞘內(nèi)間隙。最大范圍淋巴結(jié)清掃為腸系膜上靜脈淋巴結(jié)整塊鞘內(nèi)清掃。不僅獲得了滿意的CME標(biāo)本(圖2～3)，而且還總結(jié)出四步法右半結(jié)腸CME手術(shù)，使手術(shù)不僅安全而且快捷。在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)均達(dá)到目前文獻(xiàn)指標(biāo)的最好水平(目前手術(shù)212例，中位時間約93.4分鐘、手術(shù)中位出血量約31.2 ml、術(shù)后乳糜漏形成3.1%)。尤其在N3整塊清掃方面提出了安全快捷清掃方法，使CME系膜完整和最大化清掃林得到充分實現(xiàn)(圖10)。

圖10 右半結(jié)腸CME手術(shù)的術(shù)中操作平面圖像，A為胰十二指腸及腎脂肪囊完整的固有筋膜；B為骨骼化的SMV

因此筆者認(rèn)為，我們目前所做的腹腔鏡右半結(jié)腸CME手術(shù)是不同于傳統(tǒng)D3手術(shù)，是在D3手術(shù)基礎(chǔ)上的一種新的手術(shù)技術(shù)，更符合CME理念。希望未來會獲得更好的生存數(shù)據(jù)。

[1] W Hohenberger，K Weber，K Matzel，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolicexcision and central ligation - technical notes and outcome.Colorectal Disease，2009，11：354-365.

[2] 沈魁，何三光.實用普通外科手術(shù)學(xué).沈陽，遼寧教育出版社，1989：330-331.

[3] Pramateftalkis NG.Optimizing conlonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy.Tech Coloproctol，2010，14(1):49-51.

[4] 陳峻青，夏志平.胃腸癌根治手術(shù)學(xué).北京，人民衛(wèi)生出版社，1998：138-139.

[5] 李東華，史榮亮，黃粱，等.結(jié)腸中血管根部切斷在右側(cè)結(jié)腸癌根治術(shù)中的價值.中華胃腸外科雜志，2009，3(3):261-263.

[6] Keith L Moore.The Developing Human:Clinically Oriented Embryology.7thed.Philadelphia:WB Saunders Company，2003 256-270.

[7] 劉忠臣，劉曉東，劉平果，等.右半結(jié)腸癌外科干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移的臨床研究.中華胃腸外科雜志，2005，8(5):465-466.

[8] 葉穎江，申占龍，王杉.結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的實踐與技術(shù).中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2012，6(2)：120-125.