應用枕頸臨時固定術治療寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位療效觀察

蔡一鳴，王利民，劉屹林，宋瑞鵬，王衛(wèi)東

鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

應用枕頸臨時固定術治療寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位療效觀察

蔡一鳴，王利民#，劉屹林，宋瑞鵬，王衛(wèi)東

鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

#通訊作者，男，1956年4月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱創(chuàng)傷，E-mail：limingu2@yahoo.com

寰樞椎脫位；融合；臨時固定

寰樞椎脫位是指先天畸形、創(chuàng)傷、退變、腫瘤、感染炎癥和手術等因素造成的寰椎與樞椎(第一和第二頸椎)骨關節(jié)面失去正常的對合關系，發(fā)生關節(jié)功能障礙和(或)神經壓迫的病理改變。目前治療寰樞椎脫位的主要手術方案有寰樞椎融合術和枕頸融合術。而對于寰椎發(fā)育異常、無法使用寰樞椎融合術的患者，枕頸融合術也就成為惟一的選擇。作者采用枕頸臨時固定術治療寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位12例，取得了較好療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取自2011年6月至2013年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受治療的寰樞椎脫位患者24例，其中男14例，女10例，年齡6～64歲，平均49.2歲?；颊呔浻跋駥W檢查及神經功能檢查證實為寰樞椎脫位并寰椎先天性發(fā)育異常(圖1)?；颊呔胁煌潭鹊念i脊髓損傷表現(xiàn)，包括四肢無力、胸部或腹部束帶感等；神經功能按照美國脊柱損傷學會(ASIA)脊髓功能分級進行評估。24例中，采用樞椎椎弓根螺釘進行枕頸臨時固定術治療 12例(觀察組)，其中D級10例，C級1例，B級1例；采用枕頸融合術治療12例(對照組)，D級8例，C級3例，B級1例。2組患者的年齡、性別、頸部各方向活動度、脊髓功能分級等基本資料差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2手術方法觀察組采用枕頸臨時固定術，取俯臥位，行顱骨牽引弓牽引。采用頸后正中入路，顯露枕骨粗隆、寰椎后弓、頸2-3 椎板，充分顯露側塊。先固定頸2椎弓根螺釘，再行枕部螺釘固定。選用合適的鈦棒，折彎成前凸狀，固定螺絲。將縫線牢固固定于頸1后弓及頸2棘突或椎板上，于頸1后弓及頸2棘突兩側用磨鉆整理枕頸部植骨床，從髂后上棘取骨，修剪成形后植于頸1后弓及頸2棘突兩側。對照組采用常規(guī)枕頸融合術。2組均于術后24～48 h拔除引流管。常規(guī)進行抗感染、神經營養(yǎng)藥物治療。如條件許可，拔除引流管后可在頸托外固定保護下下床活動。術后使用頸托外固定保護3個月。觀察組患者術后1 a經頸部CT檢查證實頸1、2獲植骨融合、無植骨失敗及神經癥狀加重等情況者可取出內固定物。

圖1 典型病例術前CT(A)、MRI(B)圖像

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0處理數據。2組治療前后頸椎前屈活動度改變的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.4結果

1.4.1 術中及術后隨訪情況比較 觀察組患者手術時間為60～120 min，術中出血量150～600 mL。對照組患者手術時間為70～135 min，術中出血量160～550 mL。2組病例均未出現(xiàn)術中及術后并發(fā)癥；傷口均Ⅰ期愈合，平均12 d拆線。術后隨訪4～39個月，平均22個月。所有患者均于術后3～6個月獲植骨融合，未出現(xiàn)植骨失敗及內固定失效者，亦未出現(xiàn)神經癥狀加重者。2組術后ASIA脊髓功能分級較術前均明顯改善(表1)。復查頸椎X線片示24例均獲骨性愈合，未見內固定松動、斷裂。

表1 2組手術前后ASIA脊髓功能分級(n=12) 例

1.4.2 2組治療前后頸椎活動度比較 2組患者術后頸椎活動度均丟失較大；觀察組患者術后12～15個月取出內固定物。2組治療前后頸椎活動度比較見表2～4。由表2～4可知，觀察組患者頸椎前屈活動度、后伸活動度及旋轉活動度均較對照組改變小，說明活動度更佳。

表2 2組治療前后頸椎前屈活動度數

*:t=10.621,P<0.001。

表3 2組治療前后頸椎后伸活動度數

*:t=4.700,P<0.001。

表4 2組治療前后頸椎旋轉活動度數

*:t=5.922,P<0.001。

2 討論

寰樞椎脫位的治療以往主要以Halo支架、頭頸胸石膏、顱骨牽引等外固定保守方法為主，但由于外固定對上頸椎的控制能力較差，其存在復位不佳、治療時間過長、并發(fā)癥相對較多等缺點，治療效果并不十分理想[1]。隨著頸椎手術的不斷進步及內固定器械的研發(fā)，寰樞椎脫位的治療取得了長足的進步。Gallie法融合術術式簡單，但由于其方法材料的限制，其抗旋轉穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)植骨塊不融合、移位，嚴重者甚至可出現(xiàn)鋼絲脫落。目前寰樞椎脫位的手術治療傾向于更加局限的寰樞融合手術，而寰椎側塊螺釘技術和樞椎椎弓根螺釘技術的廣泛應用[2-3]使得大部分寰樞椎脫位僅通過寰樞椎螺釘內固定術就可獲得很好的臨床療效。

對于寰椎發(fā)育異常的患者，因其異常的寰椎影響置釘，只有枕頸融合術才能提供足夠的穩(wěn)定性[1，4]。但枕頸融合固定后，頸部的活動度將會大幅降低，旋轉和屈伸功能將明顯受限[5-6]。 經過不斷的發(fā)展，產生了很多枕頸融合的手術方法。理想的術式要求融合穩(wěn)定可靠，固定節(jié)段短并且能夠提供充分的植骨區(qū)域。現(xiàn)常用的固定方法有側塊螺釘固定和椎弓根螺釘固定。使用側塊螺釘固定頸椎時固定的節(jié)段常涉及2～3個椎體，其固定強度較差，嚴重影響頸椎活動度，且在側塊損傷的患者中應用受限。頸椎椎弓根螺釘的出現(xiàn)則解決了側塊螺釘固定的不足，它最大的優(yōu)勢在于生物力學的穩(wěn)定性和植骨的成功率，術后不需要復雜的外固定支具，該術式一經報道便得到了廣泛應用[7-8]。Oda等[9]對5種不同的枕頸融合技術進行的生物力學測試表明, 枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘固定最堅強。因為樞椎擁有頸椎中最大的椎弓根，具有堅強的骨性結構，對植入其中的螺釘有更強的“緊握”作用，同時可通過三柱固定獲得最為有效的穩(wěn)定性，而且從難易程度上來說樞椎椎弓根螺釘在頸椎各椎體中的置入難度最小，安全性相對更高[10]。 枕頸臨時固定術的重點在于縫線的應用和后期內固定的去除，仿照Gallie法融合術通過縫線固定使寰樞關節(jié)復位，于寰樞關節(jié)做植骨融合，有效減少了融合椎體節(jié)段，而利用枕部螺釘配合C2椎弓根螺釘避免了鋼絲捆扎術后頸椎左右側屈和軸位旋轉時穩(wěn)定性的不足[11-12]，增強了術后植骨的成功率。術后通過CT影像技術確定寰樞關節(jié)融合后，取出枕頸內固定系統(tǒng)，從而恢復頸部的活動度，保證患者術后的生活質量。 該研究中采用樞椎椎弓根螺釘進行枕頸融合固定者術后無一例發(fā)生內固定失效，而且通過術后觀察和隨訪發(fā)現(xiàn)，術后取出臨時固定能有效避免枕頸融合帶來的頸椎活動度損失。

綜上所述，對于伴有寰椎發(fā)育異常的寰樞椎脫位，使用枕頸臨時固定術可提供足夠的穩(wěn)定性，減少融合的椎體節(jié)段，避免頸部活動度的喪失，提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]楊述華,杜靖遠,邵增務,等.枕頸融合治療創(chuàng)傷性上頸椎不穩(wěn)療效觀察[J].實用骨科雜志,2007,13(1):6

[2]Nitising A,Jetjumnong C,Tisavipat N,et al.Posterior C1-C2 fusion using C1 lateral mass and C2 pars screw with rod fixation: techniques and outcomes[J].J Med Assoc Thai,2011,94(7):794

[3]林宏生,張大衛(wèi),吳昊,等.后路椎弓根釘系統(tǒng)復位固定并植骨融合治療寰樞椎不穩(wěn)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(10):891

[4]馬維虎,徐榮明,孫韶華.枕頸固定技術在上頸椎不穩(wěn)的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(5):383

[5]黨耕町.寰樞椎脫位外科治療的進展[J].中華外科雜志,2004,42(1):27

[6]譚明生,張光鉑.淺談寰樞椎脫位的治療選擇與手術適應證[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(5):330

[7]Reilly TM,Sasso RC,Hall PV.Atlantoaxial stabilization: clinical comparison of posterior cervical wiring technique with transarticular screw fixation[J].J Spinal Disord Tech,2003,16(3):248

[8]朱若夫,楊惠林,張志明,等.頸椎椎弓根內固定系統(tǒng)在枕頸融合術中的應用[J].中國矯形外科雜志,2008,16(16):1201

[9]Oda I,Abumi K,Sell LC,et al.Biomechanical evaluation of five different occipito-atlanto-axial fixation techniques[J].Spine,1999,24(22):2377

[10]任建偉.Chiari畸形合并寰樞椎脫位15例手術治療[J].鄭州大學學報:醫(yī)學版,2010,45(6):1043

[11]Ahn UM,Lemma MA,Ahn NU,et al.Occipitocervical fusion:a review of indications,techniques of internal fixation,and results[J].Neurosurg Q,2001,11(2):77

[12]Melcher RP,Puttlitz CM,Kleinstueck FS,et al.Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(22):2435

(2013-10-11收稿 責任編輯徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.044