河南省首例應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)治療左側(cè)主支氣管斷裂

陳春艷，祁紹艷，劉小軍，周明鍇，郭 燕，盧艷秋，劉 英，任鈺鑫，楚紫棟

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

河南省首例應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)治療左側(cè)主支氣管斷裂

陳春艷，祁紹艷#，劉小軍，周明鍇，郭 燕，盧艷秋，劉 英，任鈺鑫，楚紫棟

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 鄭州 450014

#通訊作者,女,1970年6月生,副主任醫(yī)師,研究方向:急危重癥疾病的基礎(chǔ)與臨床,E-mail:qishaoyan1970@163.com

體外膜肺氧合技術(shù)；主支氣管斷裂；河南

體外膜肺氧合技術(shù)(extracorporeal membrance oxygenation，ECMO)也叫體外維生系統(tǒng)。該技術(shù)通過給予急危重癥患者呼吸及循環(huán)支持，為患者贏得寶貴的時(shí)間，從而在急危重癥搶救中發(fā)揮了重要作用，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣受關(guān)注。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU于2012年8月23日成功應(yīng)用ECMO治療左側(cè)主支氣管斷裂一例，該例也是河南省重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)成功實(shí)施ECMO的首例患者?，F(xiàn)將此病例的詳細(xì)情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男，11歲，以“外傷后胸悶、胸痛1周余”為代主訴入院。1周前患者外傷后胸悶、胸痛，無咯血，無意識(shí)喪失，無惡心、嘔吐，無腹痛腹脹，無四肢活動(dòng)障礙及大小便失禁，急診送至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院；CT檢查示：雙側(cè)肺挫傷，左側(cè)血?dú)庑?，左?cè)肋骨多發(fā)骨折，左側(cè)鎖骨骨折，腹部未見異常；行胸腔閉式引流術(shù)及輸血等治療。病情略穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥兄行尼t(yī)院，轉(zhuǎn)入后出現(xiàn)血氧飽和度下降，給予氣管插管、機(jī)械通氣及抗感染等治療，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y逐漸加重伴CO2潴留，自主呼吸微弱且漸進(jìn)性加重，遂轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)入時(shí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，大小便正常，體重?zé)o明顯變化；既往身體健康，無基礎(chǔ)疾病史；入院查體：體溫37 ℃，脈搏120 min-1，呼吸30 min-1，血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度65%；發(fā)育正常，體型偏瘦，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，被動(dòng)體位，推入病房，口腔內(nèi)見淤血痂，胸廓畸形，左側(cè)胸廓塌陷，反常呼吸，左側(cè)鎖骨見兩條各長約1 cm皮膚裂口，左側(cè)胸腔引流管見血性液體流出，左側(cè)胸壁捻發(fā)音，雙側(cè)胸壁擠壓征陽性(左側(cè)顯著)，左側(cè)呼吸音消失，右側(cè)呼吸音較弱，右側(cè)可聞及濕啰音，腸鳴音2 min-1，右側(cè)踝關(guān)節(jié)處見一長約3.5 cm皮膚裂口，余查體未見明顯異常；入院時(shí)血?dú)夥治鍪荆簆H7.46，CO2分壓52 mmHg，氧分壓53 mmHg，乳酸0.8 mmol/L，Na+136 mmol/L，K+3.4 mmol/L，Ca2+5.7 mmol/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.86×109L-1, 中性粒細(xì)胞80.0%, 淋巴細(xì)胞13.5%, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.54×1012L-1, 血紅蛋白130 g/L；床旁彩超示：左側(cè)胸腔積液并不規(guī)則點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，右側(cè)未見明顯點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。入院后繼續(xù)給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、積極抗感染、改善循環(huán)、補(bǔ)液等治療，患者指脈氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果仍未見明顯改善，且胸廓反常呼吸明顯，自主呼吸能力較差。根據(jù)胸部正位片結(jié)果考慮左側(cè)肺不張并胸腔積液，未見明顯氣胸表現(xiàn)，雙側(cè)重度肺挫傷。結(jié)合胸外科及呼吸科意見考慮可能存在左主支氣管阻塞，需行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查并清除氣道阻塞淤血塊及異物等。但是患者年齡偏小，體型偏瘦，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)維持狀態(tài)，普通纖支鏡經(jīng)鼻及經(jīng)口氣管插管均不能順利通過，且不利于淤血塊的清除。如果拔除氣管插管脫離呼吸機(jī)的輔助，患者不僅有生命危險(xiǎn)，而且吸氧狀態(tài)根本不能支持患者接受纖支鏡操作。后經(jīng)呼吸科、體外循環(huán)科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科等多科室會(huì)診，一致決定使用ECMO進(jìn)行呼吸支持，并行纖支鏡檢查及治療。

1.2ECMO于2012年8月23日13：00，在重癥醫(yī)學(xué)科以及血管外科、體外循環(huán)科、呼吸科、胸外科等多科室醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，成功安置了ECMO裝置。 ECMO設(shè)備臺(tái)(馬奎公司)、離心泵及膜肺氧合器(美敦力公司)各一個(gè)。置管方式：采用股靜脈-股靜脈體外膜肺氧合技術(shù)(veno-venous ECMO, VV-ECMO)，從右側(cè)股靜脈引流出到左側(cè)股靜脈回輸。管道預(yù)充：懸浮紅細(xì)胞2 U，生理鹽水500 mL，肝素鈉12 500 U?？鼓幚恚好? h監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)，調(diào)整肝素用量維持ACT在160～220 s。

1.3療效ECMO安置成功后，患者的情況得到了改善。血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況見表1。置管后患者曾出現(xiàn)一過性貧血，血紅蛋白降至101 g/L，考慮是因?yàn)榛颊邽閮和?，血容量較小，置管時(shí)出血及管道接通后部分血液分布至ECMO裝置中的管道中所致。

表1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化

12 h和48 h抽取的動(dòng)脈血標(biāo)本是為了檢查是否存在再循環(huán)的影響而特意抽取的上半身橈動(dòng)脈血；其他時(shí)間點(diǎn)抽取的血標(biāo)本為股動(dòng)脈血。

ECMO裝置安置成功約1 h后患者顏面部及四肢末端紫紺情況均明顯改善；24 h后減少鎮(zhèn)靜藥物用量，患者可喚醒，且神志清晰；36 h后撤除鎮(zhèn)靜藥物，并拔除氣管插管，完全采用ECMO支持氧合；48 h后行床旁纖支鏡檢查，鏡下見左上、下支氣管阻塞，左主支氣管遠(yuǎn)端充血水腫，仍考慮左主支氣管遠(yuǎn)端阻塞、斷裂不可排除；70 h后撤除ECMO裝置，由無創(chuàng)呼吸機(jī)過渡2 h后改為吸氧狀態(tài)，患者神志清，無明顯不適；撤除ECMO裝置后1周行胸部CT平掃加氣道重建，見左側(cè)主支氣管完全斷裂，左肺壓縮不張；撤除ECMO后第9天，纖支鏡檢查見左主支氣管遠(yuǎn)端斷裂閉合，患者繼續(xù)在ICU接受抗感染及其他對(duì)癥支持治療；于入ICU后的第11天轉(zhuǎn)至胸外科成功接受手術(shù)治療。

2 討論

ECMO在國外應(yīng)用時(shí)間已久，但是我國引進(jìn)的時(shí)間相對(duì)較晚。ECMO裝置核心部分[1]是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用；運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)血液從靜脈引出，通過膜肺吸收O2，排出CO2；經(jīng)過氣體交換的血在泵的推動(dòng)下可回到靜脈(V-V通路)，也可以回到動(dòng)脈通路(V-A通路)。V-V通路主要用于體外呼吸支持。V-A通路因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可以用于體外呼吸支持，又可以用于心臟支持。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損，對(duì)常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患者的康復(fù)爭取時(shí)間。同樣患者的心功能嚴(yán)重受損時(shí)，血泵可以代替心臟泵血功能，維持血液循環(huán)[2]。ECMO成功實(shí)施的關(guān)鍵有以下3點(diǎn)[3]：把握適應(yīng)證，盡早實(shí)施，團(tuán)隊(duì)協(xié)作。應(yīng)用范圍包括心肺支持等多種適應(yīng)證，且隨著技術(shù)的發(fā)展，又有終末期心臟病、終末期肺病、心臟畸形矯正、低溫ECMO等多方向的拓展和擴(kuò)大。普遍認(rèn)為，ECMO對(duì)可逆性呼吸功能不全及心血管術(shù)后心肺支持的療效顯著，為急危重癥搶救及治療的可靠方法。 目前在我國ECMO技術(shù)的應(yīng)用仍處于初級(jí)階段，該技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用較高且易引起多種并發(fā)癥(如難以預(yù)測(cè)的栓塞、無法糾正的出血、腎功能衰竭及并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等)。

該案例中，患兒車禍外傷后雙肺嚴(yán)重挫傷，血?dú)庑夭l(fā)左主支氣管斷裂，符合ECMO的適用標(biāo)準(zhǔn)，且在患者出現(xiàn)呼吸功能進(jìn)一步下降、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣后氧合仍得不到明顯改善的情況下當(dāng)機(jī)立斷使用ECMO，同時(shí)得到血管外科、體外循環(huán)科、呼吸科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的協(xié)作與支持，把握住了適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等關(guān)鍵點(diǎn)；同時(shí)，ECMO患者管理過程中，嚴(yán)格把握血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)?、凝血功能、胸部影像學(xué)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施與喚醒等環(huán)節(jié)，避免了相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，為患者的恢復(fù)及手術(shù)的實(shí)施贏得了寶貴的時(shí)間。該例是河南省重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)首例成功實(shí)施ECMO的案例，也為河南省繼續(xù)開展ECMO積累了寶貴的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。

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[2]張炳東，蔣宗濱.急性肺損傷與體外膜肺氧合[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006，28(7)：1051

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(2013-06-26收稿 責(zé)任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.036