術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在巨大甲狀腺腫手術(shù)中的應(yīng)用

尹義興，盧秀波，劉 洋，樊玉霞，劉 征，王曉明，俞 捷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)在巨大甲狀腺腫手術(shù)中的應(yīng)用

尹義興，盧秀波#，劉 洋，樊玉霞，劉 征，王曉明，俞 捷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

#通訊作者，男，1963年5月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺疾病的基礎(chǔ)與臨床，E-mail:doctorluxiubo@126.com

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)；巨大甲狀腺腫；喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、窒息甚至死亡，因此喉返神經(jīng)的保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的重點(diǎn)。國(guó)外報(bào)道[1]甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.3%～9.4%，在巨大甲狀腺腫等復(fù)雜手術(shù)中的損傷率更高。如何有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，使喉返神經(jīng)損傷率降至最低，是甲狀腺外科領(lǐng)域中一個(gè)重要研究課題。 Flisberg等[2]首次提出在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備和操作系統(tǒng)的日臻完善，這一技術(shù)在歐美國(guó)家的臨床實(shí)踐中應(yīng)用漸廣，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用較晚且有關(guān)報(bào)道仍較少。作者在巨大甲狀腺腫手術(shù)中應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)，在顯露喉返神經(jīng)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血及降低喉返神經(jīng)損傷率方面取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年6月至2013年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科接受手術(shù)治療的巨大甲狀腺腫患者60例，瘤體直徑10～21 cm，均無(wú)頸部手術(shù)史且手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。其中男14例，女46例，年齡22～72歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 38例，原發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥13例，甲狀腺乳頭狀癌3例，橋本甲狀腺炎6例。分為觀察組和對(duì)照組，觀察組32例，術(shù)中應(yīng)用IONM；對(duì)照組28例，常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)。2組患者臨床資料見(jiàn)表1，性別、年齡、疾病種類、手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 觀察組與對(duì)照組臨床資料比較

*:確切概率法。

1.2術(shù)中麻醉與儀器設(shè)置全部病例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予非去極化肌松劑順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg，術(shù)中不再追加。采用美國(guó) Medtronics Xorned公司生產(chǎn)的NIM-Response 2.0實(shí)時(shí)肌電圖監(jiān)測(cè)儀。氣管導(dǎo)管采用Medtronic Xomed NIM標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管(女式導(dǎo)管內(nèi)徑6.0 mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0 mm)。直接喉鏡檢查下，將導(dǎo)管藍(lán)色區(qū)域的中心部位(暴露電極的3 cm處)與聲帶相接觸。將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約30°以防止電極轉(zhuǎn)動(dòng)，在右嘴角處固定。檢查電極阻抗及阻抗差值，使單電極阻抗<5 kΩ、阻抗差值<1 kΩ。查看肌電基線，使基線波動(dòng)在10 μV左右。設(shè)置事件閾值為100 μV。迷走神經(jīng)刺激的強(qiáng)度為1.0～3.0 mA，直接刺激喉返神經(jīng)的強(qiáng)度為0.8～1.0 mA。對(duì)照組采用普通氣管導(dǎo)管，給予非去極化肌松劑順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。

1.3操作方法觀察組采用“術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)四步法”[3]來(lái)監(jiān)測(cè)迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)：①V1信號(hào)，識(shí)別喉返神經(jīng)前，顯露同側(cè)迷走神經(jīng)測(cè)得肌電信號(hào)。②R1信號(hào)，于氣管食管溝顯露喉返神經(jīng)后測(cè)值。③R2信號(hào)，在喉返神經(jīng)完全從Berry韌帶剝離后，通過(guò)刺激最近的暴露部分得到信號(hào)。④V2信號(hào)，手術(shù)區(qū)域完全止血后進(jìn)行迷走神經(jīng)的最后監(jiān)測(cè)。R1、R2及V2信號(hào)的刺激水平和事件閾值與V1信號(hào)相同。對(duì)照組術(shù)中采用傳統(tǒng)肉眼識(shí)別的方法顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。

1.4觀察指標(biāo)分別記錄2組患者喉返神經(jīng)顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。手術(shù)前后行喉鏡檢查聲帶活動(dòng)情況，若術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后聲音嘶啞，喉鏡可見(jiàn)聲帶麻痹者為喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后每月復(fù)查1次喉鏡，6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)者為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，否則為永久性損傷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2組喉返神經(jīng)顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率、永久性喉返神經(jīng)損傷率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組喉返神經(jīng)顯露時(shí)間及損傷率的比較所有患者術(shù)前喉鏡檢查示聲帶活動(dòng)均正常。觀察組共探查喉返神經(jīng)56根，對(duì)照組49根。觀察組平均喉返神經(jīng)顯露時(shí)間為(3.1±1.6) min，小于對(duì)照組的(10.8±3.3) min。觀察組術(shù)中5例肌電信號(hào)減弱或缺失，其中1例為牽拉Berry韌帶、2例為牽拉腺體、1例為不慎鉗夾、1例為超聲刀熱傳導(dǎo)所致。經(jīng)術(shù)中給予地塞米松、術(shù)后應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，復(fù)查喉鏡示聲帶活動(dòng)正常。對(duì)照組8例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，其中4例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，3例在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，復(fù)查喉鏡示聲帶活動(dòng)正常；1例術(shù)后6個(gè)月仍聲音嘶啞，復(fù)查喉鏡示單側(cè)聲帶固定，診斷為永久性喉返神經(jīng)損傷。2組間暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；永久性喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組短(少)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組喉返神經(jīng)顯露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和喉返神經(jīng)損傷率的比較

*:校正χ2檢驗(yàn)；#：確切概率法。

3 討論

甲狀腺腫大Ⅲ度以上或甲狀腺腫物直徑>10 cm一般稱為巨大甲狀腺腫[4]。由于體積巨大,甲狀腺周圍組織解剖移位，喉返神經(jīng)常常并不在氣管食管溝內(nèi)走行，導(dǎo)致通過(guò)喉返神經(jīng)走行區(qū)來(lái)尋找喉返神經(jīng)的方法難度加大，進(jìn)而導(dǎo)致巨大甲狀腺腫手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。IONM技術(shù)為喉返神經(jīng)保護(hù)提供了新的有效的手段，它的機(jī)制主要是通過(guò)將聲帶肌的活動(dòng)轉(zhuǎn)化為肌電信號(hào)來(lái)觀測(cè)喉返神經(jīng)的功能。IONM可輔助術(shù)者鑒別神經(jīng)與血管，快速限定喉返神經(jīng)走行區(qū)域，減少喉返神經(jīng)游離長(zhǎng)度，在視覺(jué)識(shí)別的基礎(chǔ)上最大程度確保喉返神經(jīng)的功能完整性，減少喉返神經(jīng)損傷，且有利于發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)的損傷因素并進(jìn)行術(shù)中的及時(shí)修復(fù)。國(guó)外已有多個(gè)學(xué)者[5-7]報(bào)道IONM可有效降低喉返神經(jīng)損傷率，國(guó)際神經(jīng)監(jiān)測(cè)研究組建議在所有的甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用IONM，但此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)尚未得到廣泛的認(rèn)可和推廣。

該研究發(fā)現(xiàn)觀察組的喉返神經(jīng)顯露時(shí)間明顯小于對(duì)照組，表明IONM可快速明確喉返神經(jīng)所在部位及走行，幫助術(shù)者更容易找到喉返神經(jīng)并完成探查，加快手術(shù)進(jìn)程。傳統(tǒng)肉眼識(shí)別喉返神經(jīng)的方法只能保證喉返神經(jīng)視覺(jué)完整性，無(wú)法保證喉返神經(jīng)的功能完整性[8-9]。對(duì)于牽拉、熱傳導(dǎo)、縫線切割等非離斷性損傷，肉眼識(shí)別的方法更是無(wú)能為力。若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足則在尋找游離喉返神經(jīng)的過(guò)程中可能已經(jīng)損傷了喉返神經(jīng)而自己卻并不知曉。IONM可在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)的功能，對(duì)于此類損傷能夠提早發(fā)現(xiàn)并提醒術(shù)者及時(shí)解除損傷因素。因此作者建議在喉返神經(jīng)易損傷區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)的功能完整性，一旦出現(xiàn)肌電信號(hào)明顯減弱或消失，應(yīng)立即停止操作，沿神經(jīng)遠(yuǎn)端向近端檢測(cè)，確定損傷點(diǎn)并及時(shí)修復(fù)。IONM在幫助術(shù)者找出損傷點(diǎn)的同時(shí)也有助于闡明喉返神經(jīng)的損傷機(jī)制[8-9]，輔助術(shù)者改進(jìn)手術(shù)操作，從而最大限度地降低喉返神經(jīng)損傷率。該研究中觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率明顯低于對(duì)照組，這提示IONM是巨大甲狀腺腫手術(shù)中十分有效的輔助工具。觀察組中未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷，對(duì)照組出現(xiàn)1例永久性喉返神經(jīng)損傷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本總例數(shù)仍偏少有關(guān)，有待大樣本的研究。

巨大甲狀腺腫除喉返神經(jīng)位置變異明顯外，尚有血管解剖變異大及術(shù)中易出血、難止血的特點(diǎn)。若在喉返神經(jīng)未完全顯露時(shí)出現(xiàn)大出血，尤其是視野不可見(jiàn)的出血，將導(dǎo)致手術(shù)操作非常被動(dòng)。經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者可能因急于止血而進(jìn)行盲目的操作，此時(shí)極易損傷喉返神經(jīng)。若不及時(shí)止血，出血導(dǎo)致術(shù)野模糊，又不利于尋找喉返神經(jīng)。IONM可幫助術(shù)者迅速準(zhǔn)確地找到喉返神經(jīng)，術(shù)者即可放心大膽止血，而其對(duì)喉返神經(jīng)功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，則降低了止血過(guò)程中可能對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)。該研究中，觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，這提示IONM有助于減少術(shù)中出血。觀察組的術(shù)后引流量小于對(duì)照組，可能與觀察組術(shù)中止血較為徹底有關(guān)。快速尋找喉返神經(jīng)、及時(shí)有效止血也使觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯小于對(duì)照組。

綜上所述，IONM在巨大甲狀腺腫手術(shù)中可降低喉返神經(jīng)損傷率、減少術(shù)中出血及加快手術(shù)進(jìn)程，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有望在巨大甲狀腺腫等復(fù)雜手術(shù)中推廣應(yīng)用。

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(2013-11-07收稿 責(zé)任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.034