晚期妊娠合并丹毒7例臨床分析

趙先蘭，李 莎，杜瑩瑩

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052

晚期妊娠合并丹毒7例臨床分析

趙先蘭△，李 莎，杜瑩瑩

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052

△女，1965年10月生，博士，主任醫(yī)師，教授，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，E-mail：zxl12129@163.com

晚期妊娠；丹毒；治療；預(yù)后

目的：分析晚期妊娠合并丹毒的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、診治及母兒預(yù)后。方法回顧性分析7例晚期妊娠合并丹毒患者的臨床資料。結(jié)果7例丹毒患者中，5例患有足癬；7例均有患肢紅、腫、熱、痛、邊界清楚等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查均可明確診斷。5例給予青霉素治療，2例應(yīng)用頭孢曲松治療，同時(shí)7例均給予硫酸鎂局部濕敷，并積極治療合并癥。產(chǎn)后治療效果顯著，母兒均預(yù)后良好，無(wú)明顯合并癥。結(jié)論盡早確診晚期妊娠合并丹毒，及時(shí)進(jìn)行全身及局部同期治療并適時(shí)終止妊娠，可明顯改善母兒預(yù)后。

丹毒是由以A族乙型溶血性鏈球菌為主的細(xì)菌感染皮膚及網(wǎng)狀淋巴管引起的淋巴管周?chē)M織的急性炎癥，好發(fā)于下肢(76%)、面部(17%)和上肢(6%)[1]。晚期妊娠合并丹毒是一種極為少見(jiàn)的產(chǎn)科合并癥，發(fā)生率約為0.06%，其主要病變特點(diǎn)是炎癥侵犯皮膚層，蔓延迅速，治療困難，極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)化膿性淋巴管炎、敗血癥甚至膿毒血癥等，危及母兒生命，因此，盡早診斷、及時(shí)治療尤為重要[2]。目前，晚期妊娠合并丹毒國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，國(guó)外鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科近10 a來(lái)收治了7例晚期妊娠合并丹毒患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該病的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、診治及母兒預(yù)后，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2003年1月1日至2013年7月31日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治的7例晚期妊娠合并丹毒住院患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：好發(fā)于面部及小腿，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)；局部皮膚有燒灼感、稍腫脹、鮮紅色；病變區(qū)域界限清楚，稍隆起，指壓褪色，去壓復(fù)原，有時(shí)伴水皰；病變向四周擴(kuò)大迅速而中心漸褪色；起病時(shí)可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等全身癥狀；外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。7例患者中，初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，均無(wú)丹毒既往病史，一般資料見(jiàn)表1。

表1 7例晚期妊娠合并丹毒患者的一般資料

1.2臨床表現(xiàn)及產(chǎn)科檢查7例均為下肢丹毒，均表現(xiàn)為片狀紅斑，腫脹、發(fā)亮，邊界清，稍隆起，皮溫高，觸之無(wú)凹陷，壓之褪色，無(wú)波動(dòng)感，疼痛明顯；1例(病例3)左足背可見(jiàn)小水皰，皰液清亮；5例伴畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、納差等全身癥狀。7例入院時(shí)均無(wú)產(chǎn)兆，其他臨床表現(xiàn)及產(chǎn)科檢查情況見(jiàn)表2。

表2 7例晚期妊娠合并丹毒患者的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)科檢查

1 mmHg=0.133 kPa。

1.3輔助檢查7例外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，4例(病例3、4、6和7)貧血，2例(病例2和病例7)血小板升高；7例雙下肢血管彩超均未見(jiàn)明顯異常，血培養(yǎng)及產(chǎn)時(shí)抽臍血培養(yǎng)均陰性。病例3患處皰液培養(yǎng)陰性。

1.4治療治療原則以抗感染為主，首選青霉素、頭孢菌素類(lèi)，其次為紅霉素、慶大霉素、四環(huán)素或磺胺類(lèi)藥物，患肢制動(dòng)并加強(qiáng)休息，配合硫酸鎂或中藥局部濕敷，多可痊愈。病例3、7對(duì)青霉素過(guò)敏，腹腔滴注頭孢曲松2.0 g，每12 h 1次；余均靜脈滴注青霉素80萬(wàn)單位，每6 h 1次。全身與局部癥狀基本消失后繼續(xù)應(yīng)用抗生素10～14 d，以防復(fù)發(fā)。7例均給予抬高患肢30°～40°并制動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)50%硫酸鎂濕敷。4例合并足癬者給予咪康唑霜治療；4例貧血者給予補(bǔ)血藥物；2例血小板升高者給予預(yù)防性抗凝治療；1例重度子癇前期者給予降壓、解痙治療。

1.5母兒預(yù)后按文獻(xiàn)[3]療效判定標(biāo)準(zhǔn)，7例患者經(jīng)上述治療全身及局部癥狀均消退，血常規(guī)恢復(fù)正常，痊愈出院。病例1、2、6考慮胎兒宮內(nèi)窘迫行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠；余4例在妊娠期進(jìn)行治療，丹毒均得到治愈，并繼續(xù)妊娠至足月分娩。病例6新生兒為雙胎早產(chǎn)兒，1 min、5 min Apgar評(píng)分分別為9、10分，產(chǎn)后轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，2周后病情穩(wěn)定出院；病例1新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分分別為9、10分；余5例新生兒Apgar評(píng)分均為10分。產(chǎn)后第42天隨訪丹毒未見(jiàn)復(fù)發(fā)，母兒無(wú)明顯合并癥。

2 討論

2.1發(fā)病因素晚期妊娠合并丹毒病因復(fù)雜。有報(bào)道[4]認(rèn)為晚期妊娠合并丹毒的發(fā)病與A族乙型溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系，下肢丹毒多由足癬、下肢外傷和下肢靜脈功能不全引起。另有研究[5-6]表明，晚期妊娠合并丹毒的發(fā)病與機(jī)體免疫力降低有關(guān)，如營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、高血壓、糖尿病、貧血、惡性腫瘤治療后等。該研究報(bào)道的7例中5例患有足癬，4例貧血，重度子癇前期、魚(yú)鱗病、患肢手術(shù)史、雙胎各1例，提示足癬可能是晚期妊娠合并丹毒的主要發(fā)病因素，而重度子癇前期、魚(yú)鱗病、患肢手術(shù)史、雙胎也可能與其發(fā)病有關(guān)。

2.2臨床表現(xiàn)晚期妊娠合并丹毒以下肢多見(jiàn)。其典型臨床表現(xiàn)主要有[2]：多急性起病，發(fā)展迅速，可反復(fù)發(fā)作；患處皮膚紅、腫、熱、痛，邊界清，稍隆起，有時(shí)伴水皰，并伴畏寒、發(fā)熱、乏力及食欲不振等全身癥狀。該研究中所有病例均符合上述典型臨床表現(xiàn)。另有2例伴患肢腹股溝淋巴結(jié)腫大，2例患肢活動(dòng)受限，4例胎心偏快，1例胎動(dòng)減少。

2.3診斷及鑒別診斷該組7例均根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)及輔助檢查確診。在診斷丹毒時(shí)，應(yīng)與接觸性皮炎、蜂窩織炎等相鑒別。接觸性皮炎有明確的刺激物接觸史，患處可有脹痛感，但以瘙癢為主；蜂窩織炎為細(xì)菌侵入皮下組織后引起的急性炎癥，皮損暗紅，邊界不清，顯著凹陷性水腫，化膿現(xiàn)象明顯，破潰后可排出膿液和壞死組織。

2.4治療盡早確診、及時(shí)治療并適時(shí)終止妊娠可顯著改善母兒預(yù)后。治療方法有以下幾點(diǎn)。①全身治療：合理選用抗生素，首選青霉素或頭孢菌素類(lèi)抗生素，全身及局部癥狀消退后繼續(xù)用藥10～14 d，以防復(fù)發(fā)；高熱者應(yīng)予物理降溫及退熱藥物應(yīng)用；重癥者加強(qiáng)支持治療。②局部治療：患肢抬高30°～40°并制動(dòng)，腘窩不要墊物，每2～4 h進(jìn)行1次足背伸展運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，減輕局部腫脹，同時(shí)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)50%硫酸鎂濕敷患肢。③合并癥的治療：足癬者局部應(yīng)用咪康唑霜；重度子癇前期者給予降壓、解痙治療；糖尿病者易繼發(fā)感染，需更好地控制血糖；貧血者需予以糾正。④預(yù)防性抗凝治療：張海珍等[2]認(rèn)為晚期妊娠合并丹毒在抗感染治療的同時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。該研究中7例患者一經(jīng)確診均立即給予全身及局部治療同期進(jìn)行，均痊愈出院。

此外，丹毒屬接觸性傳染疾病，需床邊隔離。急性期終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為宜，可避免陰道分娩導(dǎo)致的新生兒感染。在未達(dá)到丹毒治愈標(biāo)準(zhǔn)前，避免產(chǎn)婦與新生兒接觸，暫不母乳喂養(yǎng)，給予乳房局部熱敷、人工擠奶或吸奶器定時(shí)吸奶等，以保證乳腺管通暢，待白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常、局部及全身臨床癥狀消退后再母乳喂養(yǎng)。

2.5母兒預(yù)后李強(qiáng)等[7]認(rèn)為晚期妊娠子宮右旋，右下肢循環(huán)較左下肢差，故右下肢丹毒發(fā)病率高于左下肢；由于妊娠期用藥受到一定限制，加之妊娠期的生理變化，治療效果受影響，對(duì)于胎兒接近成熟或有產(chǎn)科指征者，適時(shí)終止妊娠對(duì)于丹毒的治療顯得尤為重要。該研究中，丹毒發(fā)生于右下肢2例、左下肢5例；3例急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后2～4 d丹毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)；余4例于分娩前5～13 d明顯好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)，產(chǎn)后治療丹毒較妊娠期效果好。

晚期妊娠合并丹毒可出現(xiàn)高熱、感染擴(kuò)散，導(dǎo)致化膿性淋巴管炎、敗血癥甚至膿毒血癥等，嚴(yán)重危及母兒生命；胎兒易發(fā)生宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)及早產(chǎn)、死產(chǎn)等，增加圍產(chǎn)兒死亡率、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)科并發(fā)癥率[8]。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，并給予胎心胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)(NST)、B超檢查等，以了解胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)和方式。該組7例中3例丹毒急性期行剖宮產(chǎn)術(shù)，余4例治愈后繼續(xù)妊娠至足月終止妊娠(剖宮產(chǎn)、陰道分娩各2例)，母兒均預(yù)后良好，未見(jiàn)明顯合并癥。

綜上所述，晚期妊娠合并丹毒臨床少見(jiàn)，發(fā)病突然，嚴(yán)重者可危及母兒生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。其發(fā)病多與足癬有關(guān)，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及輔助檢查多可確診，治療重點(diǎn)是使患肢愈合及預(yù)防感染，密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況并適時(shí)終止妊娠，可獲得良好的母兒預(yù)后。

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[3]李榮,王子明.外科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2006：2

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(2013-08-12收稿 責(zé)任編輯王 曼)

Clinical analysis of 7 patients with late pregnancy complicated with erysipelas

ZHAOXianlan,LISha,DUYingying

DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

late pregnancy;erysipelas;treatment;prognosis

Aim: To analyze the etiology, clinical manifestations, diagnosis, therapy, maternal and perinatal prognosis of late pregnant complicated with erysipelas. Methods: The clinical data of 7 patients with late pregnancy complicated with erysipelas were collected and retrospectively analyzed. Results: Among all the patients, 5 cases had athlete's foot; all the patients had typical clinical manifestations such as redness, swelling, heat, pain, and definite boundary, and diagnosis could be made combined with the auxiliary examination. 5 cases were treated with penicillin and 2 cases, with ceftriaxone, at the same time, all accepted topical application of magnesium sulfate treatment, and complications were actively treated. The treatment effect was remarkable after delivery, mother and baby both had good prognosis. Conclusion: Early diagnosis, systemic and local treatment at the same time, and timely termination of pregnancy, can obviously improve the maternal and perinatal prognosis.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.028

R714.46