糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的比較*

樊實(shí)真，馬躍華，張春玲，張 晶，趙志剛#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 鄭州 450052 2)河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 鄭州 450003 3)河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)外語(yǔ)系 鄭州 450003

糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查方法的比較*

樊實(shí)真1)，馬躍華2)，張春玲3)，張 晶2)，趙志剛2)#

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 鄭州 450052 2)河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 鄭州 450003 3)河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)外語(yǔ)系 鄭州 450003

#通訊作者，男，1957年4月生，本科，主任醫(yī)師，教授，研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥，E-mail:zhaozhigang1957@126.com

糖尿病周圍神經(jīng)病變；篩查；神經(jīng)電生理檢查

目的：在踝反射、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)及刺痛覺(jué)5項(xiàng)簡(jiǎn)單篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，探索最佳指標(biāo)組合，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。方法以神經(jīng)電生理檢查(NET)為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì) 816 例糖尿病患者同時(shí)進(jìn)行NET和5項(xiàng)簡(jiǎn)單篩查，分析各項(xiàng)指標(biāo)單用及其組合用于DPN篩查的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，進(jìn)而選出最佳組合。結(jié)果5項(xiàng)簡(jiǎn)單篩查方法和選2項(xiàng)、3項(xiàng)、4項(xiàng)方法的最優(yōu)組合以及5項(xiàng)全選篩查DPN的靈敏度、特異度和約登指數(shù)如下，踝反射分別為34.05%、69.54%、0.035 9，振動(dòng)覺(jué)分別為77.82%、60.93%、0.387 5，壓力覺(jué)分別為19.46%、95.70%、0.151 6，溫度覺(jué)分別為35.21%、89.07%、0.242 8，刺痛覺(jué)分別為31.52%、84.77%、0.162 9，踝反射+振動(dòng)覺(jué)分別為86.77%、60.93%、0.477 0，踝反射+振動(dòng)覺(jué)+溫度覺(jué)分別為89.69%、58.94%、0.486 3，踝反射+振動(dòng)覺(jué)+壓力覺(jué)+溫度覺(jué)分別為90.86%、58.28%、0.491 4，5項(xiàng)全選分別為92.22%、57.95%、0.501 7。結(jié)論踝反射、振動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)組合與NET符合性好，可作為篩查DPN簡(jiǎn)便、有效的方法。

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一[1]，可表現(xiàn)為感覺(jué)異常、麻木、疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、肌無(wú)力等，晚期可引起足潰瘍、壞疽截肢等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此及早診斷DPN有重要意義。由于篩查方法不同，已報(bào)道的DPN患病率相差很大,從2.4%至75.1%不等[2-6]。目前診斷DPN最客觀、敏感且可靠的方法是神經(jīng)電生理檢查(neural electrophysiological test，NET)，為診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但其費(fèi)時(shí)、費(fèi)力且成本高，難以在流行病學(xué)調(diào)查及糖尿病門診中廣泛應(yīng)用。作者以NET為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)認(rèn)定的5種臨床體征(踝反射、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)及刺痛覺(jué))篩查DPN的價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2011年10月至2012年12月在河南省人民醫(yī)院就診的2型糖尿病患者816例，其中男468例，女348例，年齡20～85(56.2±9.7)歲，糖尿病病程5～20 a。均符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除由腰椎病史、腦血管疾病、外周血管病變以及其他相關(guān)因素(如家族性、酒精性、營(yíng)養(yǎng)性、免疫性和尿毒癥等)引起神經(jīng)病變的患者。

1.2資料收集和體格檢查詢問(wèn)患者的性別、年齡、糖尿病病程、吸煙和飲酒史及既往相關(guān)病史等，了解患者有無(wú)以下神經(jīng)癥狀如疼痛、麻木和感覺(jué)異常等。分別進(jìn)行體格檢查及NET。所有受試者均簽署知情同意書。

1.3NET由肌電圖室專業(yè)人員完成，室內(nèi)環(huán)境溫暖、安靜、舒適。采用日本光電Nenropack-MEB5504肌電圖/誘發(fā)電位儀測(cè)定。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV):檢測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的感覺(jué)支的傳導(dǎo)速度，存在2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢者為陽(yáng)性。體感誘發(fā)電位(SEP)：上肢選擇腕部刺激正中神經(jīng),下肢選擇踝部刺激脛后神經(jīng),觀察波峰潛伏期，任一異常者為陽(yáng)性。NCV和SEP其中有一項(xiàng)陽(yáng)性即可考慮存在DPN，判斷方法參照河南省人民醫(yī)院肌電圖室相應(yīng)對(duì)照表。

1.4 5項(xiàng)體征的診斷標(biāo)準(zhǔn)踝反射：受檢者雙腿跪于床上，雙足距床邊20 cm左右懸空，用左手使足輕度背曲，右手叩擊其跟腱，如足向趾側(cè)屈曲為正常反應(yīng)，雙側(cè)踝反射同時(shí)消失或減弱為陽(yáng)性。振動(dòng)覺(jué)：囑受檢者閉目，將128 Hz音叉置于其拇趾背面骨隆突，放置1～2 s，詢問(wèn)受檢者是否感覺(jué)到振動(dòng)，共做3次，若受檢者有2次或3次回答錯(cuò)誤為振動(dòng)覺(jué)異常，雙側(cè)振動(dòng)覺(jué)任一側(cè)異常即為陽(yáng)性。壓力覺(jué)：囑受檢者閉目，將10 g尼龍單絲分別放于受檢者前足底外側(cè)、前足底內(nèi)側(cè)和大拇趾，用手在一端輕壓?jiǎn)谓z使其剛剛彎曲，詢問(wèn)受檢者是否感覺(jué)到壓力及其部位，單足3部位有一處未感知壓力即為該側(cè)壓力覺(jué)異常，雙側(cè)任一側(cè)異常即為陽(yáng)性。溫度覺(jué)：將Tip Therm溫度淺感覺(jué)儀兩端分別接觸受檢者足背皮膚任一點(diǎn)，受檢者不能辨別溫覺(jué)和涼覺(jué)時(shí)為異常，雙側(cè)有一側(cè)異常即為陽(yáng)性。刺痛覺(jué)：將大頭針尖輕刺受檢者手臂皮膚,使受檢者感受正常感覺(jué),囑受檢者閉目，取臥位并暴露雙足,用大頭針輕刺足部皮膚,詢問(wèn)患者是否感覺(jué)疼痛,若未感受到疼痛為異常，雙側(cè)任一側(cè)異常即為陽(yáng)性。5項(xiàng)體征中任一項(xiàng)呈陽(yáng)性者初步診斷為DPN。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。以NET為金標(biāo)準(zhǔn)，分析5項(xiàng)體征單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)DPN的靈敏度、特異度和約登指數(shù)。

2 結(jié)果

816例2型糖尿病患者經(jīng)NET確定為DPN 514例，占62.99%，非DPN 302例；踝反射陽(yáng)性267例，振動(dòng)覺(jué)陽(yáng)性518例，壓力覺(jué)陽(yáng)性113例，溫度覺(jué)陽(yáng)性214例，刺痛覺(jué)陽(yáng)性208例。以NET為金標(biāo)準(zhǔn)，5項(xiàng)篩查方法單獨(dú)及最優(yōu)組合應(yīng)用于DPN篩查的靈敏度、特異度和約登指數(shù)見(jiàn)表1。

表1 5項(xiàng)篩查方法單獨(dú)及最優(yōu)組合應(yīng)用于DPN篩查的真實(shí)性(n=816)

*:僅根據(jù)約登指數(shù)選取最優(yōu)組合。

3 討論

DPN為糖尿病神經(jīng)病變最常見(jiàn)最重要的類型。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，下肢的癥狀多重于上肢，感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可以引起保護(hù)性感覺(jué)缺失，導(dǎo)致足部潰瘍甚至截肢[8]。2010年ADA DPN指南指出，神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)。該研究對(duì)816例糖尿病患者行NET，發(fā)現(xiàn)62.99%的患者為DPN，可見(jiàn)DPN患病率很高，因此應(yīng)重視對(duì)糖尿病患者進(jìn)行早期篩查并及時(shí)干預(yù)治療，以減少足潰瘍和截肢的發(fā)生。

DPN檢查方法很多，目前普遍使用NET檢查作為診斷DPN 的金標(biāo)準(zhǔn),但神經(jīng)傳導(dǎo)僅反映粗有髓鞘纖維的功能，而不能用于評(píng)價(jià)細(xì)有髓鞘纖維和無(wú)髓鞘纖維的功能[9]，導(dǎo)致部分有末梢神經(jīng)病變的患者漏診。此外，NET檢查昂貴、耗時(shí)，不適合在廣大農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)及臨床廣泛篩查時(shí)使用。一些形態(tài)學(xué)檢查包括皮膚活檢、神經(jīng)活檢等,因是創(chuàng)傷性檢查，目前多用于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室研究。用于評(píng)估與量化DPN癥狀嚴(yán)重程度的各種臨床評(píng)分由于費(fèi)時(shí)、費(fèi)力不適合臨床廣泛應(yīng)用。該研究的目的旨在尋找適用于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查的篩查方法,以便盡早發(fā)現(xiàn)DPN。2010年 ADA認(rèn)定的5種臨床體征篩查方法包括踝反射、振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)及刺痛覺(jué)檢查[10]。這些檢查的側(cè)重點(diǎn)各有不同，單用一種方法缺乏特異性且漏診率高[11],多指標(biāo)組合有較好的敏感性和特異性，但關(guān)于各種指標(biāo)及各指標(biāo)組合與NET的關(guān)系研究很少。該研究結(jié)果顯示，以NET為金標(biāo)準(zhǔn)，5項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，振動(dòng)覺(jué)與NET擬合度較好，踝反射與NET擬合度差；5項(xiàng)指標(biāo)兩兩組合時(shí)，踝反射+振動(dòng)覺(jué)與NET擬合度最好；3項(xiàng)組合時(shí)，踝反射+振動(dòng)覺(jué)+溫度覺(jué)與NET的擬合度最好，此時(shí)約登指數(shù)接近5項(xiàng)指標(biāo)全選的結(jié)果。推測(cè)踝反射+振動(dòng)覺(jué)+溫度覺(jué)與NET擬合度好的原因?yàn)轷追瓷浞从车氖擒|體傳出和傳入粗有髓鞘纖維的功能，振動(dòng)覺(jué)反映深感覺(jué)粗有髓鞘纖維的功能，溫度覺(jué)則反映的是細(xì)有髓鞘纖維和無(wú)髓鞘纖維的功能。踝反射+振動(dòng)覺(jué)+溫度覺(jué)這種組合方式的檢測(cè)范圍覆蓋了粗有髓鞘運(yùn)動(dòng)和深感覺(jué)神經(jīng)纖維、細(xì)有髓鞘及無(wú)髓鞘的淺感覺(jué)神經(jīng)纖維。

綜上所述，踝反射、振動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)組合篩查DPN時(shí)與NET符合性好，且該方法簡(jiǎn)便、快捷、有效，值得推廣應(yīng)用。

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(2013-08-12收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

Comparative studies on screening methods of diabetic peripheral neuropathy

FANShizhen1),MAYuehua2),ZHANGChunling3),ZHANGJing2),ZHAOZhigang2)

1)DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052 2)DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，HenanProvincialPeople'sHospital，Zhengzhou450003 3)DepartmentofForeignLanguages，HenanUniversityofEconomicsandLaw，Zhengzhou450003

diabetic peripheral neuropathy;screening;neural electrophysiological test

Aim: To explore the best combination of diabetic peripheral neuropathy(DPN) simple screening methods from the ankle reflex, vibration perception, pressure sensation, temperature sensation and pinprick. Methods: A total of 816 diabetic patients performed neural electrophysiological test(NET) and DPN five simple screening methods.The NET was used as the gold standard to analyze the sensitivity, specificity and Youden's index of the DPN five simple screening methods as well as their combinations. The effectiveness of various combination was assessed by Youden′s index. Results: The sensitivity, specificity and Youden's index of the five simple screening methods were as follows: ankle reflex(34.05%，69.54% and 0.035 9), vibration perception(77.82%, 60.93% and 0.387 5), pressure sensation(19.46%, 95.70% and 0.151 6), temperature sensation(35.21%, 89.07% and 0.242 8), pinprick(31.52%, 84.77% and 0.162 9), ankle reflex + vibration perception(86.77%, 60.93% and 0.477 0), ankle reflex + vibration perception + temperature sensation(89.69%, 58.94% and 0.486 3), ankle reflex + vibration perception + pressure sensation + temperature sensation(90.86%, 58.28% and 0.491 4), and 5 screening methods in combination(92.22%, 57.95% and 0.501 7). Conclusion: The combination of ankle reflex, vibration perception and temperature sensation has a good compliance with NET, and can be used as a simple and effective method during DPN screening.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.019

*國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目 61151003

R587.1