C-反應(yīng)蛋白與降鈣素原測定在AECOPD抗菌治療中的應(yīng)用

蔣艷敏 郭春陽 孫磊 楊昆 董莉 高樹會 洪欣

·論著·

C-反應(yīng)蛋白與降鈣素原測定在AECOPD抗菌治療中的應(yīng)用

蔣艷敏 郭春陽 孫磊 楊昆 董莉 高樹會 洪欣

目的評估降鈣素原(PCT)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)抗菌素治療中的指導(dǎo)價值。方法選擇AECOPD患者90例，隨機分成PCT組、CRP組和常規(guī)治療組，每組30例。PCT組根據(jù)PCT水平指導(dǎo)抗菌素的應(yīng)用，CRP組根據(jù)CRP水平指導(dǎo)抗菌素的應(yīng)用，常規(guī)治療組由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗等應(yīng)用抗菌素。分別觀察3組患者抗菌素使用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用、臨床有效例數(shù)、真菌感染例數(shù)及死亡例數(shù)等。結(jié)果PCT組與CRP組患者抗菌素應(yīng)用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；PCT組患者抗菌素應(yīng)用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于CRP組(P<0.05)；PCT組真菌感染率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；3組患者臨床有效率及死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論PCT與CRP在指導(dǎo)AECOPD抗菌素治療中，均能夠減少抗菌素的使用，而兩者之間比較，PCT優(yōu)于CRP。

降鈣素原；C-反應(yīng)蛋白；慢性阻塞性肺疾病急性加重；抗菌治療

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是嚴重危害人類健康的常見病及多發(fā)病。COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)[1]。COPD居全球死亡原因的第4位[2]。COPD急性加重(AECOPD)是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變[1]。反復(fù)急性加重是導(dǎo)致COPD患者肺功能進行性下降的重要原因，其急性加重的重要原因是氣管與支氣管感染，以細菌感染與病毒感染為主，所以抗感染是AECOPD治療中的重要方面。目前臨床醫(yī)生缺乏一種指標去指導(dǎo)抗菌素應(yīng)用，造成抗菌素的濫用，從而增加患者的經(jīng)濟負擔，延長住院時間，導(dǎo)致多耐藥菌及二重感染的發(fā)生。降鈣素原(PCT)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)是近些年發(fā)現(xiàn)的生物學標志物，對細菌感染的診斷具有較高的靈敏度及特異性。本研究主要探討PCT與CRP在AECOPD抗菌治療中的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年6月在我科住院治療的AECOPD患者90例，其中男42例，女48例；年齡56～90歲，平均年齡(72±8)歲。COPD及AECOPD的診斷均符合2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，所有患者必須排除合并肺外部位的細菌感染、惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、活動性肺結(jié)核、自身免疫性疾病、急性創(chuàng)傷等引起PCT或CRP升高的疾病。

1.2 分組 將入選的90例AECOPD患者隨機分成PCT組、CRP組和常規(guī)治療組，每組30例。PCT組根據(jù)PCT水平指導(dǎo)抗菌素的應(yīng)用(PCT≥0.25 ng/ml時應(yīng)用抗菌素)，分別于入院后第1、3、5、7、10 d檢測PCT水平，直至PCT<0.25 ng/ml時停用抗菌素。CRP組根據(jù)CRP水平指導(dǎo)抗菌素的應(yīng)用(CRP≥10 mg/dl時應(yīng)用抗菌素)，分別于入院后第1、3、5、7、10天檢測CRP水平，直至CRP<10 mg/dl時停用抗菌素。常規(guī)治療組由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗與患者痰液的性狀、體溫、呼吸困難情況等應(yīng)用抗菌素。3組患者年齡、性別比、COPD發(fā)病年數(shù)、有無合并疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 n=30

1.3 PCT與CRP檢測方法 PCT采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測，儀器為法國梅里埃公司生產(chǎn)的mini-VIDAS全自動熒光免疫分析儀。CRP采用透射比濁法，儀器為德國生產(chǎn)的Roche Cobas8000全自動生化分析儀。兩項指標的測定均有專人嚴格按照操作說明進行。

1.4 觀察指標 分別觀察3組抗菌素使用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用、臨床有效例數(shù)、真菌感染例數(shù)及死亡例數(shù)等。

2 結(jié)果

PCT組與CRP組抗菌素應(yīng)用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；PCT組抗菌素應(yīng)用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于CRP組(P<0.05)；PCT組真菌感染率顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)；3組患者臨床有效率及病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者各種觀察指標比較 n=30

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05；與CRP組比較，#P<0.05

3 討論

感染是導(dǎo)致COPD急性加重的最常見原因，其中包括細菌感染和病毒感染等病原菌感染。Lindenauer等[3]人認為，AECOPD患者約50%由細菌感染引起，而臨床實際中卻有約85%的患者接受了抗菌藥物治療，所以，無需抗菌藥物治療的AECOPD患者不僅不能從中受益，而且還會帶來過度應(yīng)用抗菌素所致的負面效應(yīng)，增加患者經(jīng)濟負擔，增加耐藥菌的產(chǎn)生。而臨床醫(yī)生普遍應(yīng)用的白細胞計數(shù)、患者痰液的顏色和咳痰量、體溫、肺功能狀況及血氣分析等指標缺乏特異性，因此，臨床醫(yī)生需要一種快速、準確的指標來辨別AECOPD患者的病因，從而針對病因進行有效治療。

PCT是降鈣素的前體，是一種無激素活性的功能蛋白，在正常情況下，由甲狀腺C細胞分泌，健康人PCT濃度很低(<0.05 ng/ml)，在全身嚴重細菌感染情況下，可出現(xiàn)異位分泌，由全身多系統(tǒng)細胞分泌，導(dǎo)致PCT快速升高，在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)血液中即可檢測到，1～2 d達峰值[4]，半衰期較短，在炎癥控制后血液中濃度迅速降至正常。且在體內(nèi)外穩(wěn)定性較好，不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響及激素水平的影響，病毒感染時，PCT不會升高。PCT的檢測20 min出結(jié)果，因此，PCT檢測有助于臨床醫(yī)生快速準確的對患者細菌感染情況做出判斷。研究顯示，AECOPD患者細菌感染PCT陽性閾值為>0.25 ng/ml，0.26～0.5 ng/ml時推薦抗菌素治療，>0.5 ng/ml時強烈推薦應(yīng)用抗菌素[5]。本研究中，PCT組抗菌素應(yīng)用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用、真菌感染率均明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，而2組臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明通過PCT水平指導(dǎo)抗菌素應(yīng)用，可以減少抗生素的應(yīng)用，降低患者住院費用，不降低治療的臨床有效率。

CRP是以一種由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，機體在急性感染和創(chuàng)傷時，其血清濃度迅速升高，6 h可檢測到升高，2～3 d達峰值，半衰期約為19 h，當感染控制及原發(fā)病病因解除后，血中濃度很快降至正常。目前，CRP是臨床上反應(yīng)細菌感染狀況的最常用指標，其敏感性較高，廣泛應(yīng)用于感染性疾病的臨床監(jiān)控及預(yù)后評價，但其升高缺乏特異性，除細菌感染外，病毒感染、腫瘤、組織損傷、自身免疫性疾病、器官移植術(shù)后、慢性非特異性炎癥等情況下，其血清濃度也會升高[6]。本研究中，CRP組抗菌素應(yīng)用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，而2組臨床有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明通過CRP水平指導(dǎo)抗菌素應(yīng)用，同樣可以減少抗生素的應(yīng)用，降低患者住院費用，而對治療的臨床有效率不受影響。

目前，CRP和PCT是臨床常用的反應(yīng)細菌感染的敏感性較高的生物學標記物，但兩者之間存在一定差異：CRP的誘導(dǎo)及清除動力學比PCT慢，CRP與感染的程度關(guān)系較弱，其特異性較PCT低，在不同的非感染誘導(dǎo)的疾病中也可見升高，受機體免疫抑制狀態(tài)的影響。而PCT與感染程度正相關(guān)，對細菌感染特異性較高，不受免疫抑制狀態(tài)等的影響。本研究中，PCT組患者的抗菌素應(yīng)用天數(shù)、抗菌素費用、總住院費用均顯著低于CRP組(P<0.05)，而2組患者真菌感染發(fā)生率、死亡率未見明顯差異(P>0.05)。這表明PCT對細菌感染的靈敏度及特異性較CRP高。

綜上所述，PCT與CRP在指導(dǎo)AECOPD抗菌素治療中，在保證治療效果的前提下，均能夠減少抗菌素的使用，從而減少患者住院費用，而兩者之間比較，PCT對細菌感染的靈敏度及特異性較CRP高。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36:255-264.

2 Soriano JB,Visick GT,Muellerova H,et al.Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care.Chest，2005，128:2099-2107.

3 Lindenauer PK,Pekow P,Gao S,et al.Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med,2006，144:894-903.

4 Meisner M.Procalcitonin:Erfahrungen miteiner neuen Messgroesse fuer bakterielle Infektionen und systemische Inflammation.J Lab Med，1999，23:263-272.

5 Falsey AR,Becker KL,Swinburne AJ,et al.Utility of serum procalcitonin values in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a cautionary note.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012,7:127-135.

6 張杰，馬晉，張穎，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期診斷與病情評估中血管內(nèi)皮因子的應(yīng)用價值.中國全科醫(yī)學，2013，16：3317-3320.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.037

050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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1002-7386(2014)09-1365-02

2013-04-27)