護(hù)士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜管理方案在重癥患者中的應(yīng)用

蘭美娟，曾 妃

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

ICU重癥患者多需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療以減輕患者焦慮、緊張和疼痛，鎮(zhèn)靜不足或過度都會(huì)讓患者產(chǎn)生一定的傷害。ICU護(hù)士在重癥患者鎮(zhèn)靜治療過程中的地位非常重要。Rawal等[1]認(rèn)為，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式，是目前一種有效的疼痛管理模式。護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案可減輕患者疼痛程度，并可減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物使用的概率，促進(jìn)機(jī)械通氣的正常進(jìn)行，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[2-3]。2013年1月至8月，本院ICU將以護(hù)士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜管理模式應(yīng)用于重癥患者的鎮(zhèn)靜治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組151例，男67例，女84例；平均年齡(52.4±3.6)歲；慢性阻塞性肺氣腫64例，骨科術(shù)后16例，口腔科術(shù)后21例，顱腦外傷25例，膿毒性休克19例，肝移植6例；患者在ICU治療時(shí)間均≥24 h。151例患者均應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜治療，治療時(shí)間2～13 d，機(jī)械通氣治療時(shí)間2～24 d。

1.2 鎮(zhèn)靜管理方法

1.2.1 建立鎮(zhèn)靜管理護(hù)理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)小組成員包括護(hù)士長1名、責(zé)任組長4名，2名醫(yī)療組長輔助參與。護(hù)士長在鎮(zhèn)靜管理中為核心角色，負(fù)責(zé)組織以鎮(zhèn)靜管理為主題的病例分析、小組討論、理論講授與實(shí)踐指導(dǎo)等，提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐技能，掌握鎮(zhèn)靜管理的原則、方法，統(tǒng)一鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任組長負(fù)責(zé)監(jiān)控鎮(zhèn)靜實(shí)施過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，如給藥途徑是否規(guī)范、鎮(zhèn)靜效果是否體現(xiàn)、評(píng)估是否詳實(shí)等，及時(shí)糾正偏差。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者鎮(zhèn)靜治療的具體實(shí)施及全過程監(jiān)測(cè)管理。

1.2.2 執(zhí)行鎮(zhèn)靜方案 患者入住ICU后，采用Philips監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)心律、心率、血壓、呼吸及脈搏氧飽和度變化。在鎮(zhèn)靜治療實(shí)施之前，責(zé)任護(hù)士首先評(píng)估患者意識(shí)及血流動(dòng)力學(xué)狀況，與醫(yī)療組長合作制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。護(hù)士根據(jù)患者體重配置鎮(zhèn)靜藥物,先以丙泊酚0.5～1 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～2.0 μg/(kg·h)的負(fù)荷劑量靜脈注射，然后將丙泊酚0.5～2 mg/(kg·h)和芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)經(jīng)中心靜脈置管或外周靜脈置管連續(xù)微泵輸注。鎮(zhèn)靜期間及時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度，做好用藥監(jiān)測(cè)，執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃；在整個(gè)藥物使用過程中根據(jù)患者反應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥速度以達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜水平，提高患者機(jī)械通氣耐受性；對(duì)病情好轉(zhuǎn)需要停止機(jī)械通氣拔除氣管插管且適應(yīng)良好的患者，逐漸遞減劑量至停藥。

1.3 鎮(zhèn)靜程度評(píng)價(jià)方法 采用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(richmond agitation-sedation scale，RASS)[4]評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，該評(píng)分表共分為10級(jí)(見表1)，責(zé)任護(hù)士按此表每小時(shí)評(píng)估記錄，責(zé)任組長督查，必要時(shí)對(duì)評(píng)分結(jié)果做復(fù)核；同時(shí)每小時(shí)評(píng)估患者心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度情況，并詳細(xì)記錄鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，關(guān)注有無非計(jì)劃性拔管、鎮(zhèn)靜不足及鎮(zhèn)靜過度等現(xiàn)象發(fā)生。本組鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS-2分。

表1 RASS評(píng)分量表

2 結(jié) 果

本組143例RASS評(píng)分為-2分，實(shí)現(xiàn)預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)；8例患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果不佳，RASS評(píng)分為1分，表現(xiàn)為煩躁，醫(yī)生查看后加用另一種鎮(zhèn)靜藥物后RASS評(píng)分達(dá)到-2分。35例患者實(shí)施鎮(zhèn)靜方案30 min后出現(xiàn)低血壓，最低81/42 mmHg，下調(diào)鎮(zhèn)靜藥物維持速度的20%，并加強(qiáng)輸液，28例1 h后血壓回升至正常參考值，7例按上述處理1 h后血壓回升不明顯，繼續(xù)下調(diào)鎮(zhèn)靜藥物維持速度的50%,輸液，2～4 h后患者血壓回升至正常參考值。所有患者均成功撤離呼吸機(jī)，機(jī)械通氣時(shí)間12～15 d，無1例發(fā)生意外拔管。

3 體 會(huì)

3.1 護(hù)士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜管理方案有利于鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估 鎮(zhèn)靜治療是ICU重要護(hù)理內(nèi)容，目前普遍的做法是醫(yī)生開立醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，將鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生下達(dá)指令調(diào)整藥物劑量，護(hù)士完全是一個(gè)被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑的角色，不利于鎮(zhèn)靜效果的連續(xù)性評(píng)估。以護(hù)士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜管理方案中，護(hù)士參與管理方案的制定，包括鎮(zhèn)靜藥物選擇、鎮(zhèn)靜評(píng)估工具的應(yīng)用、藥物劑量的維持及調(diào)整、每日喚醒計(jì)劃的實(shí)施等；實(shí)施中護(hù)士根據(jù)患者體重計(jì)算藥物劑量，可以提升護(hù)士的自主性和操作的安全性[5]。鎮(zhèn)靜團(tuán)隊(duì)人均配有鎮(zhèn)靜口袋本，護(hù)士明確鎮(zhèn)靜評(píng)估工具及鎮(zhèn)靜藥物調(diào)節(jié)的原則，管理過程有一定的自主性，避免盲目呼叫醫(yī)生。

3.2 規(guī)范鎮(zhèn)靜管理可確保方案安全有效 在護(hù)士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜管理方案中，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通、有效合作是確保鎮(zhèn)靜方案成功的前提[6]。團(tuán)隊(duì)成員明確重癥患者鎮(zhèn)靜管理制度，在鎮(zhèn)靜實(shí)施的第1小時(shí)內(nèi)每15 min評(píng)估患者意識(shí)、RASS評(píng)分、心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度變化，1 h后改為每小時(shí)評(píng)估，護(hù)士根據(jù)患者覺醒程度在鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍內(nèi)進(jìn)行鎮(zhèn)靜藥物調(diào)整，確保效果。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃，本組患者規(guī)定每日上午9點(diǎn)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，定時(shí)呼喚患者，直至患者能睜眼并能正確回答3～4個(gè)簡單問題或完成指令動(dòng)作[7]；在喚醒期間注意安全管理，警惕意外拔管事件的發(fā)生，同時(shí)重視心理護(hù)理,加強(qiáng)與患者的溝通和交流，減輕焦慮感[8]。在鎮(zhèn)靜過程中，護(hù)士長及責(zé)任組長加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，避免護(hù)士擔(dān)心患者意外拔管而將患者鎮(zhèn)靜過深。科室每月舉行鎮(zhèn)靜沙龍，討論鎮(zhèn)靜管理難點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；護(hù)士長每周召開專題會(huì)議，對(duì)方案有效性及存在缺陷做出評(píng)價(jià)并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.3 規(guī)范化護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立及嚴(yán)格培訓(xùn)是鎮(zhèn)靜質(zhì)量的保證 國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展鎮(zhèn)靜治療從實(shí)施場(chǎng)地到人員資質(zhì)都有嚴(yán)格的要求。為此，在推行護(hù)士主導(dǎo)型鎮(zhèn)靜實(shí)施方案前，科室選派有一定ICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士參加醫(yī)院層面組織的系統(tǒng)化鎮(zhèn)靜管理知識(shí)的培訓(xùn)，參加考試并取得院內(nèi)授予的鎮(zhèn)靜管理資質(zhì)證書才被允許參加該方案的實(shí)施，鎮(zhèn)靜質(zhì)量與每班的護(hù)士人數(shù)成正相關(guān)，護(hù)士配備不足的ICU易發(fā)生鎮(zhèn)靜評(píng)估不足和鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象[9]，鎮(zhèn)靜安全管理需要比較合適的床護(hù)比。

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