連續(xù)靜脈靜脈血液濾過治療中管路采血對(duì)血生化的影響

潘夏蓁，方希敏，方 瑤，屈敏吉

(1．香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518053；2.深圳市兒童醫(yī)院，廣東深圳 518053； 3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000)

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)技術(shù)也稱連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)，是急危重癥患者重要的治療、支持手段，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性腎功能不全、重癥胰腺炎、嚴(yán)重感染、難治性心力衰竭等多種疾病[1]，包括連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析等多項(xiàng)技術(shù)。CBP治療過程中通常需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)危重患者的血生化項(xiàng)目[2]，經(jīng)血管反復(fù)穿刺采血給患者帶來痛苦，也增加了護(hù)理工作量。何燕芬等[3]報(bào)道，通過深靜脈置管持續(xù)輸液中采血標(biāo)本查血常規(guī)和生化是可行性的，但血標(biāo)本是否可以通過血液濾過管路采集目前還沒有充分的循證依據(jù)。2010年1月至2012年6月，筆者對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院31例CVVH患者通過血液濾過管路采血標(biāo)本測(cè)定血生化，以探討CVVH治療過程中經(jīng)血液濾過管路采血標(biāo)本行血生化檢查的可行性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)室行CBP治療患者，經(jīng)股靜脈臨時(shí)置管，為CVVH模式，獲得患者或授權(quán)家屬的知情同意書。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者31例，男21例，女10例；年齡35～84歲，平均(60.24±19.89)歲；基礎(chǔ)疾病：心血管疾病10例，中毒4例(有機(jī)磷中毒2例、藥物中毒1例、百草枯中毒1例)，感染性休克3例，多發(fā)傷3例，肺部感染2例，其他9例；22例CBP治療中采用普通肝素鈉(12 500 U/支)從血液濾過管路輸入端持續(xù)泵入抗凝，9例因病情原因，未使用任何抗凝劑。

1.2 儀器設(shè)備 所有患者均使用PrismaFlex血濾機(jī)、PrismaFlex M100型濾器、Tyco單針雙腔臨時(shí)導(dǎo)管 [型號(hào)為11.5 Fr/Ch(3.8 mm)×16 cm]。置換液由AK200 Ultra血液凈化機(jī)配制，配方中無糖，其中鈉140 mmol/L、氯105～110 mmol/L、鉀3.0 mmol/L、碳酸氫根34 mmol/L。血流速度設(shè)定為200 ml/min，血泵前泵(PBP)置換液設(shè)定為800～1 000 ml/h，置換液總量根據(jù)患者體重設(shè)定為35 ml/(kg·h),前后稀釋百分比為50%。

1.3 研究方法 采用前瞻性研究，自身配對(duì)設(shè)計(jì)。在CBP治療過程中，當(dāng)醫(yī)囑需要采血檢驗(yàn)時(shí)，按照2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)提出的采血方法之一[2]，首先選擇“更換液袋”模式或設(shè)PBP泵速度為0，血流速度以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)5 min后，規(guī)范消毒，同時(shí)經(jīng)患者靜脈和血液濾過管路輸入管離患者最近(距離動(dòng)脈端紅色接口10 cm處)的采樣點(diǎn)各采集1份血標(biāo)本，同時(shí)送檢查血生化。采血完畢即恢復(fù)PBP泵的流速。

2 結(jié) 果

31例患者不同部位采血標(biāo)本的血生化檢驗(yàn)結(jié)果比較見表1。

表1 31例患者不同部位血生化檢驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

3.1 管路采血對(duì)Prisma機(jī)器運(yùn)行的影響 Gambro Prisma系列血液凈化機(jī)的系統(tǒng)操作手冊(cè)中指出，允許操作者使用20號(hào)或更小直徑的針頭采集血液樣品或液體樣品，但將針插入采樣點(diǎn)時(shí)應(yīng)使用無菌技術(shù)?？梢姡捎谜_的技術(shù)從管路采血是被Prisma機(jī)器所允許的，不會(huì)破壞管路的密閉性及影響濾器的正常使用。

3.2 再循環(huán)對(duì)管路采血的影響 單針雙腔血液透析臨時(shí)管是由兩個(gè)獨(dú)立的管腔(輸入管和回輸管)進(jìn)出于同一深靜脈，兩個(gè)腔的前端開口僅相距4 cm。因此，在一定的血流速度下，經(jīng)濾器半透膜凈化后的血液從回輸端回到管腔時(shí)，會(huì)有少部分血液又從輸入端流出進(jìn)行再次循環(huán)。再循環(huán)率與置管的位置和置管的長(zhǎng)度有關(guān)，與心率、一定范圍內(nèi)的血流速、導(dǎo)管類型、置管時(shí)間無關(guān)[4-6]。股靜脈置管、置管長(zhǎng)度小于20 cm的情況下，再循環(huán)率可高達(dá)26.3%[7]。操作過程中，若調(diào)換輸入管與回輸管，再循環(huán)率將大大增加，從而影響血液凈化效果[8]。因此，從理論上講，由于再循環(huán)的存在，輸入端采集的血液成分并不完全代表患者全身實(shí)際的血液成分。再循環(huán)率的大小直接影響到輸入端采集的血液與全身實(shí)際血液成分差異的大小。

3.3 管路采血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，血清鈉、血清鉀、血清氯、血清肌酐、血清尿素氮等檢驗(yàn)值從PrismaFlex機(jī)血濾管路輸入端指定的采樣點(diǎn)采血與血管采血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血糖檢驗(yàn)值管路采血與血管采血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能血液在體外循環(huán)受無糖的置換液稀釋后血糖值明顯下降，回輸血管時(shí)由于再循環(huán)的存在，造成輸入端管腔內(nèi)血液血糖值相對(duì)體內(nèi)偏低，而凈化后的血液經(jīng)全身循環(huán)、代謝及補(bǔ)充，血糖相對(duì)升高，但采用含糖的置換液是否能減少因再循環(huán)產(chǎn)生的影響還有待進(jìn)一步研究證實(shí)；同時(shí)，管路采血行血生化檢驗(yàn)中，非目前配方的置換液因再循環(huán)產(chǎn)生對(duì)電解質(zhì)、血清肌酐等影響也還需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究結(jié)果提示，CVVH治療時(shí)，正確的管路采血可以代替血管采血行部分血生化檢驗(yàn)。

3.4 管路采血的注意事項(xiàng) 2006年的美國(guó)透析充分性臨床實(shí)踐指南中指出，減慢血流速至100 ml/min維持大約15 s，再循環(huán)率可降至最低[9]。2010版血液凈化SOP中也提到另一種管路采血方法為：設(shè)超濾速度為0，減慢血流速至50 ml/min維持10 s，停止血泵，于20 s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本或設(shè)超濾速度為0，減慢血流速至100 ml/min，15～30 s后從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。但PrismaFlex血濾機(jī)新增加了PBP泵，而PBP置換液輸入位置距離動(dòng)脈端采樣點(diǎn)僅6 cm，血流速越慢，PBP流速越快，PBP置換液對(duì)采樣點(diǎn)血標(biāo)本的影響就越大，因此，采血前PBP置換液停泵時(shí)間與血流速、PBP速度有關(guān)，為3～5min[2,9]，停泵時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)影響治療效果。由于血流速減慢或血泵停止易促成凝血，因此本研究選擇血液凈化SOP中提到的另一種維持正常血流速的采血方法。本研究前期的預(yù)試驗(yàn)中，有6例血標(biāo)本因采血前關(guān)閉PBP泵3～4min，所有檢測(cè)項(xiàng)目值均顯著低于實(shí)際值，分析原因，本研究中的血濾機(jī)增加了PBP泵，且PBP置換液流速較大，3～4min還是會(huì)存在采樣點(diǎn)血標(biāo)本被置換液稀釋的影響，因此在實(shí)驗(yàn)階段，均采取關(guān)閉PBP泵5min。另需注意：管路采血時(shí)血流速過快，會(huì)造成血細(xì)胞的破壞而影響檢驗(yàn)結(jié)果。

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