綜合性醫(yī)院護(hù)士動(dòng)機(jī)性會(huì)談技術(shù)短程培訓(xùn)策略研究

顧利慧，駱 宏 ，孫慶玲

(1.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.杭州市五云山療養(yǎng)院，浙江杭州 310008)

動(dòng)機(jī)性會(huì)談(motivational interviewing，MI)是一種以來訪者為中心，通過鼓勵(lì)來訪者探索并解決內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為改變的指導(dǎo)性行為改變方法[1]。MI技術(shù)已在各種健康行為干預(yù)中廣泛應(yīng)用，被證實(shí)具有良好的實(shí)際應(yīng)用效果[2-6]，已經(jīng)成為醫(yī)療保健領(lǐng)域一項(xiàng)重要而有效的行為干預(yù)技術(shù)。MI在國外應(yīng)用較為成熟和廣泛，并已培訓(xùn)了大量掌握MI技術(shù)的專業(yè)人員，但是國內(nèi)對(duì)MI的培訓(xùn)還處于起步階段。制定一套規(guī)范化的MI技能培訓(xùn)方案，幫助護(hù)理人員掌握MI技術(shù)是當(dāng)前推廣該技術(shù)所面臨的一個(gè)重要問題。為此，筆者根據(jù)綜合性醫(yī)院臨床護(hù)理實(shí)踐的特點(diǎn)，制定了MI技術(shù)短程培訓(xùn)方案并予以實(shí)施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在知情同意的情況下，在杭州市第三人民醫(yī)院內(nèi)招募未接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士24人作為研究對(duì)象，均為女性，年齡26～42歲，平均年齡(30.24±2.15)歲；學(xué)歷：本科17人，大專7人；職稱：護(hù)師16人，主管護(hù)師7人，副主任護(hù)師1人；工作年限5～25年。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培訓(xùn)目標(biāo) 受訓(xùn)護(hù)士能理解MI技術(shù)的基本理論，熟悉MI基本內(nèi)涵；掌握MI的實(shí)施步驟；掌握MI的基本技術(shù)和策略，并能結(jié)合案例運(yùn)用。

1.2.2 培訓(xùn)方案的制定及實(shí)施 由具有臨床心理學(xué)研究背景的專家在參照國內(nèi)外相關(guān)培訓(xùn)教材及培訓(xùn)范式[7-8]基礎(chǔ)上，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)計(jì)5次的培訓(xùn)課程方案。由長期從事MI領(lǐng)域應(yīng)用研究、并具有培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的心理咨詢師擔(dān)任培訓(xùn)工作。培訓(xùn)采用理論授課、小組練習(xí)、演示點(diǎn)評(píng)三段式培訓(xùn)方法，每周1次，每次120 min，連續(xù)5周。

1.2.2.1 第1次培訓(xùn) MI基本內(nèi)涵與實(shí)踐策略介紹。由培訓(xùn)師結(jié)合案例及生活體驗(yàn)介紹MI基本內(nèi)涵和實(shí)踐策略等理論知識(shí)。組織30～40 min MI案例示范，請(qǐng)受訓(xùn)護(hù)士觀察與日常會(huì)談方式的差異；受訓(xùn)護(hù)士自由組合成組，一般4人1組，每組成員固定，以小組為單位在組內(nèi)分享觀察心得，之后每組報(bào)告觀察心得與疑問；培訓(xùn)師結(jié)合每組的觀察心得與疑問，再解說MI內(nèi)涵與實(shí)踐策略，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐過程中對(duì)反饋式傾聽的要求與方法。

1.2.2.2 第2次培訓(xùn) “例外架構(gòu)”和“目標(biāo)架構(gòu)”介紹與練習(xí)。 首先由培訓(xùn)師講解“例外架構(gòu)”與“目標(biāo)架構(gòu)”的基本概念、意義與方法，再組織受訓(xùn)護(hù)士組內(nèi)訓(xùn)練與分組匯報(bào)活動(dòng)，同時(shí)培訓(xùn)師適時(shí)切入予以指導(dǎo)，幫助受訓(xùn)護(hù)士理解和掌握相關(guān)理論知識(shí)和技巧?！袄饧軜?gòu)”分正向自我介紹、相互贊美、重新架構(gòu)、地毯式案例訓(xùn)練4個(gè)環(huán)節(jié)，通過正向自我介紹和互相贊美活動(dòng)，讓受訓(xùn)護(hù)士理解正向語言的暗示作用，體驗(yàn)贊美和預(yù)設(shè)建設(shè)性問句的功能；重新架構(gòu)教學(xué)通過小組活動(dòng)，幫助受訓(xùn)護(hù)士掌握重新架構(gòu)的意義與運(yùn)用的效果?！澳繕?biāo)架構(gòu)”部分通過刻度化的問句訓(xùn)練，如受訓(xùn)護(hù)士間自由互問：以1～10分來說，10分是很成功，那是什么樣子，自己目前已經(jīng)做到幾分，如果可以再進(jìn)步一分，是因?yàn)樽隽耸裁?？你曾?jīng)做了什么讓你有成功的感覺？互動(dòng)活動(dòng)中，培訓(xùn)師講解刻度化問句、探查例外和目標(biāo)設(shè)定的相關(guān)概念及方法，以幫助受訓(xùn)護(hù)士掌握刻度化問句、探查例外和如何將目標(biāo)細(xì)化的方法。課后布置家庭作業(yè)讓受訓(xùn)護(hù)士去發(fā)現(xiàn)一個(gè)美好的變化，下次課程分享。

1.2.2.3 第3次培訓(xùn) “再次溝通與改變”介紹與訓(xùn)練。本次培訓(xùn)設(shè)計(jì)2次小組活動(dòng)(讓受訓(xùn)護(hù)士間分享對(duì)方不同及自己今天與昨天什么不一樣，發(fā)現(xiàn)美好變化)，培訓(xùn)師結(jié)合活動(dòng)介紹“再次溝通”的重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“改變”的重要性與強(qiáng)化“改變”的方法，同時(shí)補(bǔ)充尚未介紹的MI理論，示范組織MI系統(tǒng)問句練習(xí)。訓(xùn)練：用培訓(xùn)師設(shè)計(jì)的MI系列問句，讓小組成員輪流練習(xí)相互訪問，并加上贊美與正向語言的回應(yīng)，幫助受訓(xùn)護(hù)士掌握例外、預(yù)設(shè)、刻度化等問句的綜合運(yùn)用。訓(xùn)練中注重采用案例分享、角色扮演、頭腦風(fēng)暴等形式，熟悉MI所體現(xiàn)出的擴(kuò)展性、開放式的思維方式，逐步理解MI在溝通中的應(yīng)用原則和思維轉(zhuǎn)變的可能性。

1.2.2.4 第4次培訓(xùn) MI咨詢流程介紹與車輪戰(zhàn)練習(xí)。培訓(xùn)師先行理論講授MI咨詢架構(gòu)與流程，再根據(jù)MI流程圖，請(qǐng)受訓(xùn)護(hù)士輪流對(duì)話練習(xí)。車輪戰(zhàn)練習(xí)請(qǐng)某一受訓(xùn)護(hù)士模擬個(gè)案，小組依序輪流以咨詢員的角色回應(yīng)，每組在回應(yīng)前，先就當(dāng)前情景討論確定溝通重點(diǎn)與目的后再回應(yīng)。培訓(xùn)師則適時(shí)的肯定，或切入回應(yīng)，并引導(dǎo)受訓(xùn)護(hù)士練習(xí)以MI的方式介入，每組平均輪到2～3次。本次課程著重幫助受訓(xùn)護(hù)士系統(tǒng)理解MI咨詢理念，掌握MI咨詢流程與技巧。

1.2.2.5 第5次培訓(xùn) 獨(dú)立綜合練習(xí)與結(jié)束課程。培訓(xùn)師先對(duì)MI的內(nèi)涵和實(shí)踐策略簡要回顧，再組織受訓(xùn)護(hù)士根據(jù)案例按MI流程行綜合練習(xí)，同時(shí)培訓(xùn)師以觀察者身份對(duì)各組進(jìn)行觀察、鼓勵(lì)和指導(dǎo)。訓(xùn)練方式分小組內(nèi)接龍式訓(xùn)練和組內(nèi)固定角色訓(xùn)練，通過角色扮演及心得交流以進(jìn)一步強(qiáng)化MI咨詢流程與對(duì)技巧的運(yùn)用。結(jié)束課程前幫助受訓(xùn)護(hù)士明確今后在院內(nèi)繼續(xù)聯(lián)絡(luò)、持續(xù)練習(xí)與相互支持的目標(biāo)，并將目標(biāo)具體細(xì)化。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 情景問卷評(píng)估 參照Miller的情景測驗(yàn)方法[9]，編制2套情景問卷，訓(xùn)練前使用1套，另1套用于訓(xùn)練后。每套問卷包括了2個(gè)護(hù)士在日常工作中經(jīng)常遇到的情景，1個(gè)為護(hù)患關(guān)系情景，1個(gè)為護(hù)士內(nèi)部關(guān)系情景。在知情同意的情況下，請(qǐng)受訓(xùn)護(hù)士根據(jù)每個(gè)情景的實(shí)際情況，獨(dú)立地描述對(duì)該問題的溝通回應(yīng)，并簡略地寫下對(duì)這些問題的日常處理方法，測試現(xiàn)場完成后收回問卷并進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。參考Miller等編制[7]的MISC談話編碼手冊(cè)列出的人們?cè)跍贤ㄐ袨橹谐Ｒ姷?5種表現(xiàn)，根據(jù)MI的理念，選取建議、肯定、開放式提問、激勵(lì)和建構(gòu)等5個(gè)維度對(duì)每位受訓(xùn)護(hù)士的回應(yīng)進(jìn)行編碼，受訓(xùn)護(hù)士的回應(yīng)中出現(xiàn)上述維度，計(jì)1次。最后比較受訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)前后在5個(gè)維度上行為計(jì)數(shù)的差異。

1.3.2 培訓(xùn)滿意度和意見調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，分為閉合性問題和開放性問題兩部分。閉合性問題包含培訓(xùn)模式、課程安排、教學(xué)方法、培訓(xùn)內(nèi)容與個(gè)人需求和預(yù)期等方面的滿意度，所有條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分方法，分為滿意、較滿意、一般、有點(diǎn)不滿意和不滿意5個(gè)等級(jí)。開放性調(diào)查問題2個(gè)：參加此項(xiàng)目培訓(xùn)，您有哪些收獲；您對(duì)本培訓(xùn)項(xiàng)目的建議和意見。調(diào)查采用不記名的原則，于第5次培訓(xùn)課程結(jié)束后發(fā)放，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷24份，回收問卷24份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，對(duì)客觀編碼的數(shù)據(jù)采用卡方交叉表進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)培訓(xùn)滿意度的計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)描述，對(duì)開放性問題資料歸類整理后，做文字描述。

2 結(jié) 果

2.1 情景問卷測評(píng)結(jié)果 整體MI行為計(jì)數(shù)培訓(xùn)前50次、培訓(xùn)后108次，經(jīng)卡方交叉表檢驗(yàn)，x2=91.746，P=0.000，培訓(xùn)前后受訓(xùn)護(hù)士的回應(yīng)在5個(gè)客觀編碼維度的行為計(jì)數(shù)比較見表1。

表1 培訓(xùn)前后受訓(xùn)護(hù)士的回應(yīng)在5個(gè)客觀編碼維度的行為計(jì)數(shù)比較 次

2.2 受訓(xùn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)滿意度調(diào)查 見表2。

表2 24名受訓(xùn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)滿意度調(diào)查 人(%)

2.3 受訓(xùn)護(hù)士主觀收獲 受訓(xùn)護(hù)士普遍反饋培訓(xùn)不僅掌握了一項(xiàng)新的干預(yù)技術(shù)，有助于更好的開展護(hù)理工作。同時(shí)，MI作為一項(xiàng)心理學(xué)技術(shù)能讓自己以積極的態(tài)度面對(duì)工作和生活；有利于與患者及其家屬建立和諧的護(hù)患關(guān)系，更好地溝通；以欣賞的眼光面對(duì)同事，有助于融洽同事關(guān)系，在工作中更好的協(xié)作；增強(qiáng)個(gè)人賦能感，更易體會(huì)到工作生活中的成就感與幸福感。

2.4 受訓(xùn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的建議與意見 主要集中在兩個(gè)方面：培訓(xùn)后結(jié)合案例還不能全面運(yùn)用MI方式進(jìn)行溝通，希望提高課程中訓(xùn)練時(shí)間的比例；為方便護(hù)士課后參考練習(xí)與提高，建議按病種制定標(biāo)準(zhǔn)化的MI干預(yù)方案。

3 討 論

3.1 短程培訓(xùn)方案設(shè)計(jì)符合科學(xué)理論依據(jù)并能有效幫助護(hù)士掌握MI技術(shù) 著名成人教育學(xué)家大衛(wèi)·庫伯提出了“經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)圈”理論，認(rèn)為學(xué)習(xí)過程是由4個(gè)階段構(gòu)成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，包括具體經(jīng)驗(yàn)、反思觀察、抽象概念和積極實(shí)踐。具體經(jīng)驗(yàn)是讓學(xué)員完全投入到一種新的體驗(yàn)中；反思觀察是讓學(xué)員對(duì)體驗(yàn)加以反思；抽象概念是讓學(xué)員理解觀察的內(nèi)容并吸收，使之成為符合邏輯的概念；積極實(shí)踐是讓學(xué)員驗(yàn)證這些概念并運(yùn)用到制定策略和解決問題中去。本培訓(xùn)方案符合“經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)圈”理論，課程中理論知識(shí)講授屬于知識(shí)的“體驗(yàn)階段”；受訓(xùn)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)師示范進(jìn)行觀察討論，對(duì)講解知識(shí)加以思考和討論等屬于“反思觀察”；受訓(xùn)護(hù)士在小組討論中交流匯報(bào)是將理論知識(shí)與以往經(jīng)驗(yàn)結(jié)合并抽象為一種理論概念的過程，即為“抽象概念”階段；培訓(xùn)課程注重對(duì)MI技術(shù)的訓(xùn)練，各項(xiàng)訓(xùn)練活動(dòng)與結(jié)合案例的模擬則屬于“積極實(shí)踐”階段。由此，四個(gè)環(huán)節(jié)的安排能夠形成“經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)圈”理論中的四個(gè)階段的閉合回路，符合成人學(xué)習(xí)的一般規(guī)律，能有效保證培訓(xùn)效果。多樣化的教學(xué)方式可提高培訓(xùn)效果[10]，本培訓(xùn)采用理論講授、角色扮演、案例模擬和小組討論等多種形式組合的教學(xué)方法，通過換位思考、體驗(yàn)、討論、交流和實(shí)踐訓(xùn)練，有助于強(qiáng)化受訓(xùn)護(hù)士對(duì)知識(shí)技能的理解和掌握。表1顯示，培訓(xùn)后的護(hù)士在溝通情景中采用的建議、肯定、開放式提問、激勵(lì)和建構(gòu)等MI行為計(jì)數(shù)高于培訓(xùn)前，培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明本研究采用的5次短程培訓(xùn)能有效幫助護(hù)士掌握MI技能。同時(shí)，培訓(xùn)滿意度調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)本培訓(xùn)項(xiàng)目滿意度的綜合評(píng)價(jià)達(dá)95.8%。說明此培訓(xùn)方案受護(hù)士歡迎與好評(píng)。

3.2 MI短程培訓(xùn)能提升護(hù)士的賦能感并優(yōu)化護(hù)患關(guān)系和同事關(guān)系 賦能作為一種過程，是識(shí)別、促進(jìn)、提高人們利用資源解決自身問題的能力，以達(dá)到滿足自我需求，實(shí)現(xiàn)自我控制的過程[11]。MI重視正向積極例外，以帶出思考和行動(dòng)的各種選擇性與可能性，其本身就是一個(gè)賦能導(dǎo)向的技術(shù)。培訓(xùn)師在進(jìn)行案例分享時(shí)，都會(huì)以生活中的點(diǎn)滴為例，影響受訓(xùn)護(hù)士以正向的眼光重新檢視自己對(duì)家庭、工作、生活的看法，而能更欣賞自己目前已經(jīng)擁有的，增加了受訓(xùn)護(hù)士對(duì)自己生活和工作的“賦能感”，更能體會(huì)到工作生活中的成就感與幸福感。受訓(xùn)護(hù)士多數(shù)表示在案例示范或訓(xùn)練者間的互動(dòng)中，觸動(dòng)了其對(duì)生命的思考，能以積極的心態(tài)面對(duì)生活與工作中的困境，有助于與患者及家屬更好的溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系；以欣賞的眼光面對(duì)同事，有助于融洽同事關(guān)系，在工作中更好的協(xié)作。

3.3 培訓(xùn)需改進(jìn)的事項(xiàng) MI作為一項(xiàng)心理學(xué)范疇的行為干預(yù)技術(shù)，從業(yè)人員需要具備相關(guān)的心理學(xué)理論和技能基礎(chǔ)，而護(hù)理人員相對(duì)缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。在培訓(xùn)滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)受訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為MI基本技能中的單一問句容易掌握，但在模擬案例訓(xùn)練中還不能全面運(yùn)用MI方式進(jìn)行溝通，希望課程中增加練習(xí)時(shí)間。同時(shí)，希望有按病種制定的標(biāo)準(zhǔn)化MI干預(yù)方案，以便課后參考練習(xí)與提高。結(jié)合上述問題已對(duì)培訓(xùn)方案進(jìn)行改進(jìn)，有待在下次培訓(xùn)中驗(yàn)證。

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