病因干預對社區(qū)椎間盤突出癥患者健康行為的影響

陳菊珍，孔福仙，程衛(wèi)珍

(金華市中醫(yī)院，浙江金華 321017)

椎間盤突出癥的病因主要是椎間盤退行性病變，但真正發(fā)病誘因與脊柱結(jié)構(gòu)因素、職業(yè)因素、外傷因素、不良健康行為、遺傳、妊娠等密切相關(guān)[1]。城市社區(qū)居民中從事重體力勞動者少，但椎間盤突出癥發(fā)生率并不少見，有研究指出，患者的行為習慣和生活方式對治療效果和復發(fā)率有直接的影響[2]。目前，國內(nèi)椎間盤突出癥健康教育主要在醫(yī)院開展，并著重于知識宣教、運動指導等康復訓練[3]，而深入社區(qū)對居民早期干預和預防等研究較少。2010年6月至2012年6月，筆者對本市園丁新村、婺江新村、江濱小區(qū)椎間盤突出癥患者實施病因干預，對不良生活習慣和行為方式進行矯治，建立健康行為，從而達到促進健康、減輕癥狀，延緩椎間盤退行性病變的進程，提高生活質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：年齡10周歲以上，在社區(qū)居委會登記在冊的居住6個月以上的居民；MRI檢查確診為椎間盤突出癥，但無手術(shù)和住院治療史；從事以下職業(yè)之一者，公務員或文職人員、專職駕駛員、學生；文化程度小學三年級以上；自愿參與本研究；排除因脊柱腫瘤及結(jié)核、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎引起的腰腿痛。符合納入標準患者172例，其中男92例、女80例；年齡12～78歲，平均48.7歲；受教育程度：小學19例，初高中82例，大專及以上71例；職業(yè)分布：教師67例，公務員或文職人員59例，駕駛員11例，學生35例。臨床表現(xiàn)腰腿疼痛108例、頸肩酸痛106例、肢體麻木106例，直腿抬高試驗陽性89例，棘突旁壓痛陽性116例，曲頸試驗陽性73例，神經(jīng)根牽拉試驗陽性97例。

1.2 病因干預方法

1.2.1 病因調(diào)查 結(jié)合臨床椎間盤突出癥患者的常見病因，參照實用骨科學[1]，制定椎間盤突出癥病因調(diào)查表，內(nèi)容見表1，包括：長時間(指某一體位或動作持續(xù)時間≥2 h)操作電腦或伏案書寫，>3 h單一姿勢不休息，經(jīng)常(指每周2次以上、每次>2 h)打牌和搓麻將或玩電腦游戲，長時間低頭干活，半躺著看書或看電視，高枕(>20 cm)睡眠,不注意保暖,生活工作中存在不正確姿勢(如彎腰拖地或提拿重物、單肩負重、蹺二郎腿或腰背前傾坐姿等增加頸腰椎負荷的姿勢)。對干預對象行病因調(diào)查。

1.2.2 建立健康檔案 內(nèi)容包括：患者一般資料，病因調(diào)查結(jié)果，椎間盤檢查(體檢及影像學檢查)結(jié)果，階段性評價結(jié)果。

1.2.3 干預內(nèi)容 分析患者病因，提出認知與行為干預內(nèi)容為脊柱的解剖結(jié)構(gòu)和功能、椎間盤的位置和結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)生的原因、危險因素、在什么姿勢下腰椎負重最大、保守治療或手術(shù)治療的適應證及方法、中醫(yī)治療的特色和優(yōu)勢、日常生活中常見的不良姿勢及正確的健康行為方式(注意保暖、合理飲食、保持心情舒暢)等。

1.2.4 干預方法 由14名醫(yī)護人員組成專家組，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師4名、副主任護師3名、主管護師6名,專家組負責對患者實施病因干預。

1.2.4.1 椎間盤突出癥大講堂 根據(jù)患者需求制定大講堂授課計劃，每周1次，共8次完成。分別由骨科中心主任、針推科主任、脊柱骨傷科正副主任、脊柱骨傷科護士長、骨科護士長授課。內(nèi)容為脊柱的結(jié)構(gòu)功能、生理曲度，椎間盤的位置和結(jié)構(gòu)、功能，不同姿勢下的腰椎負重情況；椎間盤突出的病因、癥狀、體征及自查方法、常規(guī)檢查方法；椎間盤突出癥的保守治療方法，如家庭牽引治療的適應證、注意事項，按摩治療的適應證和禁忌證，家屬幫助按摩的手法，椎間盤突出的外科手術(shù)治療的適應證和禁忌證，手術(shù)治療方法，手術(shù)前要做哪些準備；椎間盤突出的預防保健，如預防椎間盤突出的方法，怎樣的睡眠狀態(tài)能起到預防和治療椎間盤突出，避免腰部扭傷的正確身體動力學，椎間盤突出的功能鍛煉方法，功能鍛煉的注意事項，如何制定個體化鍛煉方案和計劃。講課時針對患者特點、文化層次、理解能力，用通俗易懂的語言、采用多媒體形象生動的視覺效果和人體骨骼結(jié)構(gòu)實物模型相結(jié)合的教學方法，內(nèi)容由淺入深，使患者不僅能聽懂還能加深記憶。每次大講堂課后安排10～15 min提問和交流時間，專家予以答疑解惑，必要時現(xiàn)場個別指導。

1.2.4.2 現(xiàn)場演示 采用多媒體教學法形象生動地展示了生活中存在的不良生活習慣和行為方式如長時間伏案工作、電腦操作、搓麻將打牌及高枕睡眠或半躺看電視、不正確的抬舉重物姿勢等對脊柱的影響，通過演示使患者明白前屈坐位時腰椎負重最大，而不是想象中的站立位，自己生活中許多細小的不良習慣動作的積累導致了疾病的發(fā)生。由專職護師現(xiàn)場演示正確的身體運動力學姿勢,如坐姿、站姿、行走、駕駛、抬舉物品和睡姿；正確的行為方式和功能鍛煉，指導頸椎操、腰背肌鍛煉等方法。

1.2.4.3 發(fā)放健康教育處方卡和個性化指導相結(jié)合 針對椎間盤突出癥的病因、危險因素、治療方法、保健知識、腰圍使用、居家牽引、功能鍛煉方法等常見問題以問答形式制作成手冊，把頸椎操、腰背肌鍛煉操及身體運動力學姿勢(正確和錯誤對比)，正確的坐姿、站姿、行走、駕駛、抬舉物品和睡姿圖制作成小卡片，由于手冊和卡片圖文并茂，語言通俗易懂，圖示簡單明了，且體積小便于攜帶，所以非常受歡迎。在發(fā)放教育處方卡同時，專家組成員幫助患者分析病因，針對患者的不同癥狀、體征及文化程度進行個別指導，以強化教育效果，如告知患者寒冷和潮濕會引起頸腰椎局部小血管收縮，影響血液供給，加重神經(jīng)根炎癥反應從而引起疼痛，故在氣溫低時可以圍圍巾或使用腰圍來保持局部溫度；抑郁與焦慮情緒可使椎間盤突出癥發(fā)生率增加[4]，故給予心理疏導，使患者保持愉快的心情；針對椎間盤突出癥不同疾病進展期進行飲食指導以減輕腰腿痛[5]，囑患者多食蔬菜、水果，多飲水，防止便秘，以免腹壓增加刺激神經(jīng)根而使疼痛加重，有肢體麻木者多食舒筋通絡、活血益氣之品，如紅棗、絲瓜、威靈仙、黃芪、當歸、菱角、鱔魚等。

1.2.4.4 借助網(wǎng)絡平臺拓寬干預渠道 組織并建立椎間盤突出癥病友俱樂部QQ群，本研究負責人為群主，其他專家組成員為群成員，群主把大講堂的授課內(nèi)容和椎間盤突出癥的相關(guān)知識根據(jù)護理干預的進度分次上傳到群共享文件中，讓沒有時間參加聽課的患者可以不出家門就能得到相應的信息，患者若有疑問可以在線與專家交流，更多時候是患者相互之間進行切身體會的交流，如功能鍛煉之后有沒有不適，鍛煉的方法、強度等，不僅補充了課堂上的不足，更是在無形中增進了感情，也起到了互相監(jiān)督的作用。

1.3 效果評價 采用自身對照法，在干預前及干預1年后評價患者的健康行為及椎間盤突出癥狀和體征。健康行為評價內(nèi)容同病因調(diào)查內(nèi)容(見表1)，正確的身體運動力學姿勢在健康教育手冊或小卡片中均有詳細描述，由患者對照手冊自行測評；椎間盤突出癥狀體征依據(jù)中醫(yī)骨傷科學[6]和實用骨科學[1]制定，包括8項評價內(nèi)容(見表2)，其中前3項評價內(nèi)容由患者根據(jù)自身感受自行評價,要求如實填寫，4～7項內(nèi)容由專家組中骨科主任、主任中醫(yī)師檢查評價，MRI檢查結(jié)果須由骨科主任和醫(yī)院影像中心主任共同作出，以保證結(jié)果的可靠性。

1．4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，采用x2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者不良生活習慣和生活方式干預前后比較 見表1。

表1 患者不良生活習慣和生活方式干預前后比較(n=172)

2.2 患者椎間盤突出癥狀體征干預前后比較 見表2。

表2 患者椎間盤突出癥狀體征干預前后比較(n=172)

3 討 論

3.1 提升社區(qū)椎間盤突出癥患者健康行為非常重要 椎間盤突出癥是骨科的常見病，隨著科學技術(shù)發(fā)展，從事計算機、伏案工作的職業(yè)人群不斷擴大，導致椎間盤突出癥發(fā)病率逐年增加[7,8]。大部分椎間盤突出癥患者疾病管理在社區(qū)、家庭，為了社區(qū)居民的健康保健，護理工作深入社區(qū)勢在必行，這與我國“十二五”護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的目標一致。本研究雖然只面對很少部分社區(qū)居民，但起到的社會效益非常好，這對本院面向社會走入社區(qū)是一種嘗試，也是鼓勵，只要用所學的專業(yè)知識去武裝人們的頭腦，指導人們的健康行為，居民的整體健康水平肯定會提高。

3.2 病因干預的優(yōu)勢 椎間盤突出癥疾病發(fā)生與其職業(yè)和長期不良的生活方式、運動力學行為密切相關(guān)。椎間盤突出癥的病因貫穿于人們的日常生活中，不良的生活習慣和生活方式，久而久之導致疾病發(fā)生和發(fā)展[9]，使癥狀加重，痛苦明顯，這時常規(guī)干預已經(jīng)不能從根本上解決神經(jīng)根受壓的各種后果，患者只有面對手術(shù)等創(chuàng)傷更大的治療方法，導致生活質(zhì)量下降。本研究通過對社區(qū)居民進行病因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者均存在不健康的生活習慣和生活方式，其中占比較高的是生活工作中存在不正確姿勢、經(jīng)常打牌和搓麻將或玩電腦游戲、半躺著看書或看電視。針對患者病因，提出干預措施，通過大講堂知識講授、錯誤和正確健康行為演示、發(fā)放健康教育手冊和網(wǎng)絡平臺QQ群聊等全方位干預，患者椎間盤突出癥狀體征較干預前均有改善，約半數(shù)患者癥狀消失，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 病因干預須循序漸進 有始有終、家庭成員參與是預防和治療椎間盤突出癥能否起效的有利保證。通過病因干預，患者掌握了正確的生活方式、身體運動力學姿勢，但這是一項長期的工程，如果不能堅持，遠期效果就很難保證。表1數(shù)據(jù)顯示，干預后并沒有讓所有患者的不健康行為都得到矯正，約10%～20%的研究對象仍存在不良的力學姿勢和生活習慣，可能這部分患者的不健康行為已經(jīng)成為習慣，要矯正不健康行為須針對患者的個性特征，及時調(diào)整實施方案，循序漸進，在家庭成員的支持和配合下，使患者逐漸養(yǎng)成適合力學姿勢的健康行為。

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