雙鋼板內固定治療鎖骨近端粉碎性骨折

李 亮,姜保恩，盧建樹，江善勇，吉旭彬

鎖骨骨折是最常見的骨折之一，占全身骨折的2.6%～5.0%，其中1%～5%發(fā)生于鎖骨遠端[1]。隨訪發(fā)現(xiàn)移位的鎖骨近端骨折患者非手術治療后更容易發(fā)生骨不連和畸形愈合，50%以上的患者在骨折愈合后仍殘留一定程度的癥狀，很多患者無法恢復傷前的生活或者工作狀態(tài)[2]。鎖骨近端骨折位置表淺，周圍軟組織相對較少，顯露相對比較容易，但對粉碎性骨折復位、固定相對困難，傳統(tǒng)的手術方法或多或少的存在一些復位丟失和內固定失敗等弊端，治療效果往往受到影響。

目前隨著對鎖骨骨折的生物力學、治療理念和固定方法等研究的深入開展，對于鎖骨近端復雜、移位、粉碎以及不穩(wěn)定的骨折應盡早手術治療已基本達到共識[3-4]。由于鎖骨近端骨折往往累及胸鎖關節(jié)面以及合并肋鎖韌帶的斷裂，為不穩(wěn)定的骨折，原則上應行手術治療以解剖復位骨折端，并予以堅強穩(wěn)定固定，不影響胸鎖關節(jié)的活動，降低遠期骨不連、畸形愈合、復位丟失、固定失敗和創(chuàng)傷性胸鎖關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率，有助于早期肩關節(jié)的功能鍛煉，從而獲得較好的療效。但對于粉碎性骨折，采用重建鎖定鋼板或T型橈骨遠端鎖定鋼板固定存在諸多問題，臨床上如何提高固定穩(wěn)定性是一大難題。自2011年2月～2012年11月本院創(chuàng)傷骨科開始使用雙鋼板內固定術治療13例鎖骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，為臨床選擇治療方法提供參考，初步隨訪結果滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性5例，女性8例； 年齡42～72歲，平均57.7歲。致傷原因： 道路交通傷6例，運動傷4例，墜落傷3例。均為閉合性骨折，受傷至手術時間為12～72h，平均為48h。術前行鎖骨正軸位X線片以及CT三維重建掃描檢查，以了解骨折的損傷類型、受累范圍以及有無合并同側肩胛骨損傷。根據(jù)Craig分型： Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。所有患者均為閉合性骨折，無神經(jīng)、血管合并損傷。合并糖尿病1例，高血壓病1例。

2 手術方法

頸叢麻醉或全身麻醉后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，以鎖骨骨折處為中心，采用鎖骨上方橫行切口逐層進入顯露骨折斷端，同時顯露胸鎖關節(jié)，并切開骨膜作骨膜下剝離。清除軟組織，必要時可采用可吸收無創(chuàng)傷縫合線進行捆扎或者使用克氏針進行臨時固定，透視明確鎖骨復位效果，避免短縮畸形，復位骨折滿意后于鎖骨上方及前方分別植入2塊2.0mm或者2.5mm微型鋼板系統(tǒng)(天津威曼公司)，根據(jù)骨折端的測深情況選擇合適長度的螺釘固定骨折的遠端以及近端。再次透視注意螺釘不能進入胸鎖關節(jié)間隙，明確復位及固定效果后，沖洗逐層縫合，加壓包扎。內固定的原則是： 鋼板植入前應根據(jù)骨折情況對鋼板進行折彎和塑形，使其更貼附鎖骨的外形。

3 術后處理

術后常規(guī)腕項帶懸吊肩關節(jié)。術后6h即行前臂旋轉及肘關節(jié)屈伸等功能活動； 術后1周上肢可行小范圍前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉； 術后4周可行適當抬舉鍛煉； 術后6周可逐漸恢復全范圍非負重活動。隨訪時查體發(fā)現(xiàn)骨折端無壓痛以及異常活動，X線片顯示骨折線模糊，則開始逐步負重鍛煉。末次隨訪時采用ASES評分標準評定肩關節(jié)功能。

4 療效評定標準

術后定期門診復查，常規(guī)攝X線片觀察骨折愈合情況，并記錄晚期并發(fā)癥。采用美國肩肘外科醫(yī)師學會(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)標準[5]，評價術后肩關節(jié)疼痛和活動功能，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好。

結 果

本組13例均獲得隨訪，隨訪時間為7～18個月，平均12.3個月。骨折均得到解剖復位和骨性愈合，愈合時間為5～6個月，平均5.2個月。末次隨訪時未見內固定失敗、骨不連、鋼板周圍骨折、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時行ASES評分為87～92分，平均90.2分，與健側肩關節(jié)的功能評分接近。與健側相比，1例患側存在不同程度的輕度夜間睡前疼痛，但無需口服藥物鎮(zhèn)痛治療。末次隨訪時，患者活動功能評分為40～45分，主要在提重物和背伸動作兩個選項中評分略差； 肩關節(jié)前舉、外旋、外展和內收與健側基本相同，只有主動內旋與健側相差約19°。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者女性，71歲。右側鎖骨近端粉碎性骨折(Craig Ⅴ型)。a.術前; b.術前CT三維重建; c.術后1年示骨折愈合，對位對線良好

討 論

鎖骨近端骨折往往累及胸鎖關節(jié)面和(或)肋鎖韌帶的斷裂，為不穩(wěn)定的骨折，采用非手術治療雖無麻醉風險、骨髓炎、血管神經(jīng)損傷等手術并發(fā)癥，但往往無法獲得滿意的療效： 很難獲得解剖復位； 延遲愈合或骨不連發(fā)生率較高； 長期制動會導致患肩的功能障礙，即使骨折愈合后仍殘留一定程度的癥狀[1]。因此筆者認為，各種非手術方式往往只能貽誤治療時機,徒增患者痛苦，若患者的一般情況良好，原則上應盡早手術治療[6]。手術需解剖復位骨折端，防止短縮畸形，避免畸形愈合，并予以堅強穩(wěn)定固定，不影響胸鎖關節(jié)的活動，早期肩關節(jié)的功能鍛煉，這是治療上的難點。

傳統(tǒng)的內植物的選擇及固定方式治療鎖骨近端粉碎性骨折的失敗率較高：克氏針加鋼絲張力帶固定術后易出現(xiàn)克氏針松動、退針、游走及斷裂的現(xiàn)象，導致鎖骨近端骨痂過度增生[7]； 肩鎖鉤鋼板或胸鎖鉤鋼板固定方法抗扭曲，旋轉及撥出能力差，鉤板容易穿破胸骨致固定失敗，且有損傷胸鎖關節(jié)囊、加重胸鎖部不穩(wěn)定等并發(fā)癥； 將鎖骨重建鋼板一端固定于胸骨，另一端固定在鎖骨近端固定時，由于胸鎖關節(jié)為微動關節(jié)，會引起內固定物斷裂或拔出等并發(fā)癥的發(fā)生； 普通重建鋼板在固定干骺端骨折時缺乏有效的固定長度，對骨折塊的把持力小，不易有效維持復位；鎖定鋼板容易在鋼板與螺釘交界處產(chǎn)生應力集中點，而鋼板的釘孔交界處是鋼板力學上的薄弱點，在過于集中的應力持續(xù)作用下易出現(xiàn)斷裂，使用鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折存在內固定失敗的風險[8]。對于中老年鎖骨近端粉碎性骨折，已存在的不同程度的骨質疏松增加了手術復位和固定的難度，而且增加了術后固定失敗率及遠期并發(fā)癥發(fā)生率。采用何種內固定術治療鎖骨近端粉碎性骨折仍是目前一大難題。生物力學研究表明，鎖骨近端上方鋼板內固定時因其彎曲載荷及強度更大，可對抗彎曲應力和旋轉應力，術后可提供更好的力學穩(wěn)定性[9]。生物力學研究報道鎖骨近端前方鋼板內固定時螺釘?shù)膶沽閭确郊羟辛ω摵?，減小了螺釘軸向的受力強度, 可減弱應力遮擋效應，使螺釘不易拔出，固定更牢靠[10]。

當鎖骨近端粉碎性骨折的骨折端較小時，為了達到穩(wěn)定的固定，要求遠端至少需要3枚螺釘進行固定[11]。采用雙鋼板固定技術在成功治療鎖骨遠端NeerⅡB型骨折治療中的優(yōu)勢已得到證實，可有效提高固定效果[12]。我們選擇2塊微型鋼板作雙鋼板垂直固定鎖骨近端粉碎性骨折的優(yōu)勢在于： (1) 微型鋼板為鈦合金材料，雖然較薄但可提供較大的固定強度； (2) 微型鋼板對粉碎小骨折塊的把持效果更佳，而且利用不同方向的螺釘提供可靠的固定，即使對于骨質疏松患者，固定效果也比較可靠[13]； (3) 微型鋼板系統(tǒng)的鋼板及螺釘較小，在鎖骨近端可保證有2塊互成90°的垂直平面上安放鋼板構建梁性結構； (4) 螺釘固定時不涉及胸鎖關節(jié)，不會影響胸鎖關節(jié)的活動，術后早期便可開始肩關節(jié)功能鍛煉。雙鋼板技術有效降低了內固定失敗及復位丟失率，也為穩(wěn)定固定后的骨性愈合提供了生物學條件。本組患者骨折均得到解剖復位和骨性愈合，平均愈合時間5.2個月。穩(wěn)定固定也為早期功能鍛煉提供了有利條件，末次隨訪時ASES評分與健側肩關節(jié)的功能評分接近。骨性愈合后，1例患側存在輕度疼痛，但無需口服藥物鎮(zhèn)痛治療，患者肩關節(jié)前舉、外旋、外展和內收與健側基本相同，只有主動內旋與健側相差約19°。無一例發(fā)生鋼板周圍骨折、螺釘松動、關節(jié)不穩(wěn)及移位等并發(fā)癥。

采用雙鋼板技術治療鎖骨近端粉碎性骨折應注意： (1) 避免切開分離過多造成胸鎖關節(jié)的移位以及影響鎖骨近端的穩(wěn)定性； (2) 對于骨質疏松患者，復位時操作應輕柔，注意避免骨折進一步粉碎； (3) 實現(xiàn)骨折解剖復位，尤其對胸鎖關節(jié)內的骨折，防止鎖骨長度復位的丟失和旋轉畸形； (4) 根據(jù)鎖骨的走行將鋼板進行適當?shù)念A彎，在鎖骨的上方和前方植入鋼板，使其與鎖骨更加貼附，減少螺釘和鋼板的剪切力，加強固定效果； (5) 骨折近端保證至少有3枚螺釘固定的同時，應注意螺釘植入方向，避免螺釘之間相互干擾及進入胸鎖關節(jié)間隙。

總之，采用雙鋼板內固定技術治療鎖骨近端粉碎性骨折，直視下實現(xiàn)解剖復位，可獲得穩(wěn)定的固定效果，避免了干擾肩鎖關節(jié)和肩關節(jié)活動，早期療效較滿意。但該技術較新，本組病例數(shù)較少，更明確的遠期療效仍有待于病例及隨訪資料的進一步積累。

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