• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    老年人胸部損傷的臨床特點與救治策略

    2014-08-30 06:37:48鐘源波單愛軍柳勛法
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年4期
    關鍵詞:肋骨急診科胸部

    鐘源波,單愛軍,王 進,柳勛法

    隨著人口老齡化,老年人胸部損傷的發(fā)病率有所升高。老年人各器官功能老化、機體抵抗力差,其救治方法也有其特殊性[1]。為探索老年人胸部損傷的臨床特點與救治策略,按我院實施急診一站式綜合救治模式的起始點(2010年6月)為時間臨界點,采用“前”-“后”對照方法,回顧性分析我院急診科于2008年6月~2010年6月收治的老年人胸部損傷患者64例(組1)和2011年12月~2013年12月收治的79例(組2),分析老年人胸部損傷的臨床特點,了解急診一站式綜合救治模式對于老年人胸部損傷救治的效果?,F(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    1 研究對象

    老年人定義年齡≥60歲。2008年6月~2010年6月深圳市人民醫(yī)院急診科收治的胸部損傷或以胸部損傷為主的多發(fā)傷老年患者共64例(組1),男性42例,女性22例; 平均年齡(67.6±5.2)歲。2011年12月~2013年12月收治的胸部損傷或以胸部損傷為主的多發(fā)傷老年人患者共79例,男性51例,女性28例; 平均年齡(67.4±5.1)歲,見表1。兩組患者損傷嚴重度評分(ISS)均≥15 分。各年齡段患者數(shù)分布見表2。所有病例均分別依靠病史、體格檢查、血氣分析、X線片、CT、B超、胸腔穿刺確診。

    2 研究方法

    2.1納入標準 (1) 年齡≥60歲; (2) 胸部創(chuàng)傷或以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷; (3) ISS≥15 分。

    2.2排除標準 (1) 創(chuàng)傷性猝死; (2) 入院后30min內(nèi)發(fā)生死亡; (3) 合并嚴重冠心病、心力衰竭等基礎疾病; (4) 對于組2,治療中轉(zhuǎn)出急診的患者; (5) 家屬不配合診治或放棄治療的病例。

    2.3資料收集 根據(jù)住院病歷資料,收集患者性別、年齡、致傷原因、傷情分類、合并傷、并發(fā)癥情況、手術和其他干預方式、ICU住院時間、總住院時間、住院費用、是否死亡、死亡原因及時間。其中并發(fā)癥主要包括: 感染(膿毒癥、肺部感染、泌尿系感染等)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。通過對比兩組患者臨床資料,分析老年人胸部損傷臨床特點,總結(jié)急診一站式創(chuàng)傷救治中心對老年人胸部損傷的救治效果。

    3 治療方法

    3.1基本復蘇程序 兩組患者均采用相同復蘇程序: (1) 評估: 按CRASH程序[2]檢查,根據(jù)ISS評判嚴重程度,ISS≥15 分者進入急診綠色通道,快速應急響應,加強監(jiān)護。(2) 呼吸循環(huán)維持:對于循環(huán)呼吸不穩(wěn)定者,按VIPCO程序,予循環(huán)維持、氣道開放、機械通氣、氧療、抗休克[3],積極防治“死亡三聯(lián)征”: 室溫設定30℃以上; 去除濕染衣物、擦干身體、加熱毛毯覆蓋; 液體經(jīng)加熱輸液泵輸入; 直腸內(nèi)置溫度傳感器監(jiān)測體溫并將目標體溫設定在36.0~37.5℃; 建立靜脈通路、補液,按濃縮紅細胞(PRBC)和新鮮冰凍血漿(FFP)1:1的比例輸血, 在4h內(nèi)首先輸注2~4U PRBC,再輸注400~800ml FFP,此方案循環(huán)重復進行,直至血紅蛋白(HB)達到70~90g/L,對于DIC患者監(jiān)測下使用低分子肝素鈣[4]; 針對pH值<7.2的患者,予5%碳酸氫鈉溶液糾酸,2~4h監(jiān)測1次床邊血氣,目標pH值為7.35~7.45; 清除氣道,必要時插管或氣切或纖支鏡清理氣道,高流量供氧; ARDS者予輔助通氣。

    3.2兩組不同治療策略 (1) 循環(huán)功能維持: 組1患者,對于休克需快速補液患者,采用多靜脈通道開放,如確實穿刺困難,則邀請麻醉科或ICU醫(yī)師會診后在急診科置入中心靜脈導管,或送手術室、ICU后由??漆t(yī)師進行。組2患者,由急診科醫(yī)師常規(guī)行中心靜脈置管術,以滿足快速補液、加壓補液及監(jiān)測中心靜脈壓的需要。(2) 呼吸功能維持: 組1患者,氣管插管由我科向麻醉科發(fā)會診請求后,再由麻醉科醫(yī)師完成并按壓呼吸球囊送手術室或醫(yī)院綜合ICU后接呼吸機輔助通氣,呼吸機參數(shù)由麻醉科或ICU醫(yī)生調(diào)整,對需實施氣管切開的患者,則必須邀請耳鼻喉科醫(yī)師進行會診后,轉(zhuǎn)至醫(yī)院綜合手術室完成氣管切開手術。組2患者,可在急診搶救室由急診科醫(yī)師快速進行氣管插管或氣管切開操作,在急診室即可接呼吸機輔助通氣,根據(jù)病情由我科醫(yī)師自主調(diào)整呼吸機參數(shù)。(3) 對癥操作: 組2病例存在單純肋骨骨折或無胸壁軟化的多發(fā)肋骨骨折,由我科醫(yī)師行胸板外貼固定; 對多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化、連枷胸者,予局部加墊后胸帶包扎; 組1病例則邀請胸外科會診由該科處理。組2患者如出現(xiàn)嚴重肺不張、肺水腫或肺部感染,可由我科醫(yī)師自主予以纖支鏡吸痰,而組1在收入胸外科、ICU或其它??坪?,需要向呼吸科發(fā)出會診后,才能完成纖支鏡吸痰。組2胸腔穿刺或腹腔穿刺均可在急診科內(nèi)由急診科醫(yī)師完成,而組1則在請相關??茣\后,才能進行。(4) 輔助檢查: 對于組2,我院急診科設有急診檢驗科、急診影像科及超聲科,包括實驗室檢查(血常規(guī)、凝血功能、血型、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析)、床邊超聲、心電圖、X線檢查以及CT在內(nèi)的急診輔助檢查項目均可在急診科科內(nèi)完成,不需要外出檢查。而組1患者的實驗室、超聲、X線及CT檢查則分別送至相應的中心檢驗科、超聲科、影像科及CT室完成。(5) 手術及監(jiān)護管理: 對于組2患者,我院急診科建立了一支有胸外科、神經(jīng)外科、腹部外科及骨科專職醫(yī)師隊伍,開放急診病房及急診ICU。并實施包括胸外傷在內(nèi)嚴重外傷患者的急診綠色通道?;颊咴谶M行循環(huán)維護和呼吸重建的同時,直接送急診手術室完成急診開胸探查術,及時進行止血、減壓、外固定等損害控制性手術。同時,合并存在的顱腦、腹部損傷及嚴重骨折均可同時由我科相應的神經(jīng)、腹部外科及骨科專職醫(yī)師在急診手術室完成,如果我科在術中獨立處理上確有困難的,再術中邀請亞??剖中g臺上會診。而組1患者,由胸外科??漆t(yī)師會診后,如需要手術,則送至中心手術室進行,如合并存在其他??魄闆r,需另外再由胸科醫(yī)師請求相應??茣\。組2患者,手術完畢后,即送急診ICU行重癥監(jiān)護治療; 不需手術治療的或僅需胸腔閉式引流的患者,一旦在急診搶救室完成基本復蘇救治工作后,視其情況轉(zhuǎn)至急診ICU或急診病房進行治療。而組1患者術后或接診后送至中心ICU監(jiān)護治療,胸科情況由胸外科負責,其它生命體征情況則由ICU醫(yī)師負責。

    4 統(tǒng)計學方法

    有關數(shù)值以均數(shù)±標準差表示; 計量資料之間比較采用t檢驗; 計數(shù)資料之間比較采用卡方檢驗。所有統(tǒng)計運算均采用SPSS 13.0軟件進行,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

    結(jié) 果

    1 損傷特點

    兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、致傷原因及合并傷之間未見統(tǒng)計學差異(表1)。老年人胸部損傷以男性多見,占60%以上。高發(fā)年齡段為60~69歲,達60%(表2),患者平均年齡67歲(表1)。致傷原因: 兩組交通事故傷所占比例最多(41.8%~42.2%),其次為摔傷(38.0%~39.1%),兩種致傷原因占患者總數(shù)80%以上,而打架斗毆傷及其他致傷因素較少。合并傷分析顯示,老年胸部損傷患者最常合并存在脊柱四肢或骨盆骨折(32.8%,47/143),其次為腹部損傷(23.8%,34/143)和顱腦損傷(20.3%,29/143)。本組病例中合并2處或2處以上嚴重器官損傷比例約17%。如表1所示。兩組入院時ISS評分未見統(tǒng)計學差異,值得注意的是,兩組患者入院時ISS 35分,表示患者創(chuàng)傷程度較重。如表2所示,隨著年齡的增加,ISS評分有輕微的增加趨勢,但3組年齡間并未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。死亡率隨著患者年齡的上升顯著增加(P=0.000)。

    兩組患者的傷情分類、并發(fā)癥及合并疾病分布未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。傷情分類中以閉合性胸部損傷為主。胸部損傷中,肋骨骨折發(fā)生率90.9%,其中多根多處肋骨骨折發(fā)生率為69.2%,雙側(cè)肋骨骨折59.4%,肺挫傷發(fā)生率94.4%,血氣胸發(fā)生率86.7%。并發(fā)癥分析顯示,休克、ARDS及肺部感染發(fā)生率分別為39.9%、28.0%和80.4%。本組患者中絕大多數(shù)存在高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及冠心病等合并疾病,見表3。

    2 治療結(jié)果比較

    表4顯示,兩組患者在入院時存在休克的比例未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。在急診一站式綜合救治模式下,經(jīng)過快速循環(huán)維護與呼吸重建后,組2入院1h內(nèi)休克糾正率明顯高于組1。傷后1h內(nèi)實施決策性治療患者的比例明顯增高。自入院至開始決策性治療的時間明顯縮短。亞專科會診次數(shù)、會診完成所需時間、核心檢查時間、致殘率(出院時GCS評分<8分患者例數(shù))、ICU住院時間、平均住院時間、平均住院費用均明顯下降(P<0.01)。

    本研究中采用急診一站式綜合救治模式后,79例平均ISS評分為35.4±5.6,死亡14例,死亡率為17.7%,顯著低于組1(43.8%)(P<0.01)。根據(jù)死亡病例的病因及時間分布數(shù)據(jù)顯示(見表5),組2較組1減少的死亡患者例數(shù)主要集中在傷后24h內(nèi)的因休克或DIC致死(P<0.05),而其它致死因素在兩組間未見差異??梢娂痹\一站式綜合救治模式主要通過縮短救治時間、快速糾正休克及快速實施損害控制性手術等一系列措施,避免或盡早糾正患者可能出現(xiàn)的“死亡三聯(lián)征”,從而提高傷者早期復蘇成功率。

    表1 兩組患者一般資料及入院時臨床特征

    *P>0.05

    表2 兩組患者年齡段病例分布

    *線性趨勢檢驗

    表3 兩組患者傷情分類、并發(fā)癥和合并癥比較[n(%)]

    *P>0.05

    表4 兩組患者結(jié)果與預后比較

    *P<0.01

    表5 兩組患者死亡例數(shù)、原因及時間分布(例,%)

    *P<0.05

    討 論

    1 老年人胸部損傷臨床特點

    本研究顯示老年人胸部損傷平均年齡為(67.4±5.1)歲,男性居多,與日本研究[5]結(jié)果一致。他們認為,60~70歲的男性胸部損傷發(fā)病率最高,可能與此年齡段男性更多參與社會活動有關[6]。本研究發(fā)現(xiàn)以交通事故傷為首要致傷原因,摔傷為次要原因,主要與老年人身體機能老化、反應欠靈活等多種因素有關[5]。與國外觀察不同: 土耳其一項研究報道59%歸因于摔傷,交通事故傷占24.1%,日本早期研究發(fā)現(xiàn)摔傷占60%,交通傷為16.7%; Iwata等[5]針對日本大阪的研究發(fā)現(xiàn)摔傷占40%,交通傷占24%。而在我國城市創(chuàng)傷中,一旦交通事故傷發(fā)生,往往傷者傷勢嚴重,預后差。本研究顯示老年人胸部損傷入院時ISS平均為35.4可以證實這一點。合并傷分析也顯示,不合并其他器官損傷的單純胸部損傷僅占17.8%,老年組合并傷的比例大,且往往存在多器官多部位損傷,救治難度增大,應采取更加積極的多學科協(xié)作模式救治。本研究顯示,隨著年齡的增長,老年胸部損傷的死亡率顯著增加(P=0.000),考慮年齡是評估胸部損傷預后的重要參考指標。

    老年人以閉合性胸部損傷為主,與其他報道一致(60%~77.2%)[6-7]。老年人肋骨骨折、多根多處肋骨骨折、雙側(cè)肋骨骨折、血氣胸及肺挫傷發(fā)生率較高,目前認為,老年人常合并骨質(zhì)疏松癥、肋骨鈣化,脆性增大,易發(fā)生多根多處肋骨骨折[1],從而增加血氣胸發(fā)生率。老年組患者休克、ARDS和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高,不僅與老年組患者本身病情重有關,還主要與老年人心肺功能減弱及機體耐受力下降等有關[8],因此,對于老年患者要采取更加積極、快速、特殊的救治策略。與此同時,老年人常合并各種基礎疾病,如慢阻肺、冠心病、糖尿病、高血壓病、腎病等,胸部損傷可能誘發(fā)或加重原有疾病,以致病情惡化迅速,死亡率高,因此積極治療胸傷的同時,高度重視基礎疾病的控制。

    2 急診一站式綜合救治模式對于老年人胸部損傷的救治

    本研究中的老年人胸部損傷入院時ISS評分為35.4,這一結(jié)果高于Inci的研究(中位ISS評分23分)。研究認為,ISS與GCS評分高低是衡量胸部損傷預后的最關鍵因素[6],也是生存時間和住院時間的重要衡量因素[9],Mefire等[6]的研究中入院平均ISS 16.39,對應死亡率為7.6%; Inci研究對象入院平均ISS為23分,對應死亡率為23.8%,但ISS>25分的患者則死亡率達70%。但在本研究中發(fā)現(xiàn),老年胸部損傷患者入院平均ISS>35,但總體死亡率僅17.7%,相對應的ISS評分時的死亡率小于前兩者研究。主要原因考慮為本院急診科采用一站式急診中心模式救治創(chuàng)傷患者。我院急診科自2010年實行綜合急診一站式救治模式以后,成立以院前急救、搶救室、急診病房、急診手術室、急診重癥監(jiān)護室的一站式體系,針對老年組患者常常發(fā)生多發(fā)傷,傷勢復雜,病情重,且常合并多種基礎疾病,機體抵抗力差,易發(fā)生感染、DIC、休克及ARDS等多種并發(fā)癥,治療時可快速置入中心靜脈、氣管插管,快速大量補液、呼吸機輔助通氣,監(jiān)測中心靜脈壓、血氣分析,調(diào)整補液量、呼吸機參數(shù),床旁監(jiān)測血氣分析,隨時跟進搶救效果,積極避免“死亡三聯(lián)征”的出現(xiàn),及早糾正休克[10]。由表4可見,在急診一站式綜合救治模式下,1h內(nèi)休克糾正率明顯增高; 傷后1h內(nèi)實施決策性治療患者的比例明顯增高; 自入院至開始決策性治療的時間明顯縮短; 亞專科會診次數(shù)、會診完成所需時間、核心檢查時間、致殘率、ICU住院時間、平均住院時間、平均住院費用均明顯下降(P<0.01)。另外,對于血氣胸患者床邊快速予胸腔閉式引流術。這一系列措施快速保證了基本的維護循環(huán)與重建呼吸。同時,對于需要急診剖胸探查的患者,一邊進行循環(huán)和呼吸功能支持維護,同時快速送入急診手術室準備剖胸探查手術,多學科協(xié)作小組成員根據(jù)病情同時介入進行損害控制性手術,盡力避免聯(lián)合傷的疊加效應[11],大大縮短了搶救時間,可以將平均救治復蘇時間控制在嚴重創(chuàng)傷“黃金1小時”的時間窗以內(nèi),保證了搶救效率。

    進一步分析死亡病例的病因及時間分布數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),急診一站式綜合救治模式主要通過降低傷后24h內(nèi)的因休克或因DIC導致的死亡率,從而改善總體死亡率,由此可見,急診一站式綜合救治模式主要通過縮短救治時間、快速糾正休克及快速實施損傷控制性手術等一系列措施,避免或盡早糾正患者可能出現(xiàn)的“死亡三聯(lián)征”,從而提高傷者早期復蘇成功率。

    本研究結(jié)果認為老年人胸部損傷仍是多發(fā)傷的救治難點和重點,老年人胸部損傷病情重,應強調(diào)搶救及時和損害控制性手術,我們認為老年人胸部損傷如有手術指征且無明確的禁忌證時,應積極手術,如暫不能手術,也應盡早引流,減少對心肺功能影響[12]。另外,在老年患者開胸探查時,尤其要注意損害控制性手術措施,在迅速切除毀損肺、徹底止血后立即關胸,不必刻意行肋骨內(nèi)固定[13],盡量縮短麻醉和手術時間,減少不必要風險[14]。本研究顯示,老年胸部損傷死亡最主要是發(fā)生于傷后24h內(nèi),死因以休克和DIC最主要(85.7%)原因,這與老年人的心肺功能代償不足和凝血機制缺陷有關,重視和處理這三方面無疑是我們這組病例預后較好的原因。老年胸部損傷的肺部感染率非常高,超過90%[15]。本研究中對于老年患者常規(guī)預防應用抗生素積極抗感染治療,發(fā)生感染后,立即更換高級別廣譜抗生素,并反復送檢痰培養(yǎng)及藥敏檢查,指導抗生素使用[16],并在支纖鏡下進行排痰,以致無一例因感染導致死亡。

    綜上所述,近年來在總體胸部損傷患者中老年人比重增大,交通傷為主要原因,這類胸傷的合并傷、合并癥、并發(fā)癥多,傷情重,救治難度較大,死亡率高,需要更積極的救治策略[17],本研究顯示我院一站式創(chuàng)傷急診救治模式對于老年人胸部損傷的療效具有明顯的優(yōu)勢,值得推廣。

    參考文獻:

    [1] Kawahara K.Thoracic trauma in elderly patients.[J].Kyobu Geka,2005,58(8S):701-705.

    [2] Perel P,Prieto-Merino D,Shakur H,et al.Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model[J].BMJ,2012,345:e5166.

    [3] 高亮.重型創(chuàng)傷性顱腦損傷:加強神經(jīng)外科和重癥監(jiān)護治療原則的結(jié)合[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8):676-679.

    [4] 潘曉華,溫雋珉,陳懷生,等.小劑量肝素和低分子肝素治療創(chuàng)傷性彌漫性血管內(nèi)凝血的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(8):736-739.

    [5] Iwata T,Omori K,Tanaka H,et al.Biphasic clinical characteristics of mild to moderate chest trauma according to age[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(4):268-272.

    [6] Mefire AC,Pagbe JJ,Fokou M,et al.Analysis of epidemiology,lesions,treatment and outcome of 354 consecutive cases of blunt and penetrating trauma to the chest in an African setting[J].S Afr J Surg,2010,48(3):90-93.

    [7] Inci I,Ozcelik C,Nizam O,et al.Thoracic trauma in the elderly[J].Eur J Emerg Med,1998,5(4):445-450.

    [8] Somcharit L,Keorochana K,Muangman P,et al.Thoracic trauma at Siriraj hospital 1997-2006[J].J Med Assoc Thai,2010,93(1):73-76.

    [9] Salvini P,Sallusti M,Vigorelli M,et al.Epidemiology of severe thoracic trauma at a multiregional urban hospital: analysis of 5 years[J].Minerva Chir,1995,50(3):235-245.

    [10] Ertmer C,Kampmeier T,Rehberg S,et al.Fluid resuscitation in multiple trauma patients[J].Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(2):202-208.

    [11] Mohammadzadeh M,Hosseinpour M,Mirzadeh AS,et al.Chest injury evaluation and management in two major trauma centers of Isfahan Province,IR Iran[J].Arch Trauma Res,2012,1(2):54-57.

    [12] 鹿興,鄭鍇,張鵬,等.重度損傷合并連枷胸臨床治療對比分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):19-22.

    [13] Taylor BC,French BG,Fowler TT.Surgical approaches for rib fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2013,27(7):168-173.

    [14] 余江,蔣科,吳思宇.老年髖部骨折圍手術期并發(fā)癥危險因素評估[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(5):404-406.

    [15] Stewart RM,Corneille MG.Common complications following thoracic trauma: their prevention and treatment[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,2008,20(1):69-71.

    [16] Yang J,Gao JM,Hu P,et al.Management of multiple trauma with mainly thoracic and abdominal injuries: a report of 1166 cases[J].Chin J Traumatol,2009,12(2):118-121.

    [17] Le Pimpec-Barthes F,Berna P,Hernigou A.Evaluation of the severity,and search of early complications in thoracic trauma[J].Rev Prat,2007,57(5):551-560.

    猜你喜歡
    肋骨急診科胸部
    急診科床旁超聲的教育和培訓
    急診科搶救腦出血患者的護理應用
    胸部腫瘤放療后椎體對99Tcm-MDP的攝取表現(xiàn)及分析
    人體胸部
    迷人肋骨
    Coco薇(2015年5期)2016-03-29 22:46:32
    急診科護理安全管理的探討
    西藏科技(2015年11期)2015-09-26 12:11:30
    肋骨帶外固定加外敷萬傷接骨膏治療單純性肋骨骨折的臨床分析
    日安,白天
    胸部Castleman病1例報道
    護理績效考核在急診科的應用
    大香蕉久久网| 日韩成人伦理影院| 免费人成在线观看视频色| 乱码一卡2卡4卡精品| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲av不卡在线观看| 赤兔流量卡办理| 国产精品一区二区在线观看99 | 一级二级三级毛片免费看| 老司机影院成人| 国产91av在线免费观看| 白带黄色成豆腐渣| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 午夜福利在线观看吧| 熟妇人妻不卡中文字幕| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产一区二区在线观看日韩| 91精品伊人久久大香线蕉| 婷婷色av中文字幕| 国内精品一区二区在线观看| 婷婷六月久久综合丁香| 最近手机中文字幕大全| 午夜精品一区二区三区免费看| 精品国产露脸久久av麻豆 | 国产亚洲一区二区精品| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲欧美精品专区久久| 国精品久久久久久国模美| 啦啦啦啦在线视频资源| 十八禁网站网址无遮挡 | 中文在线观看免费www的网站| 国内精品一区二区在线观看| 免费av毛片视频| 国精品久久久久久国模美| 国产v大片淫在线免费观看| 久久亚洲国产成人精品v| 在线观看av片永久免费下载| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 97精品久久久久久久久久精品| 夜夜爽夜夜爽视频| 中文字幕av成人在线电影| 床上黄色一级片| 国产淫片久久久久久久久| 成人综合一区亚洲| 久久精品人妻少妇| 超碰av人人做人人爽久久| 三级国产精品片| kizo精华| 神马国产精品三级电影在线观看| 偷拍熟女少妇极品色| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 国产精品久久久久久久电影| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 久久国内精品自在自线图片| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 高清午夜精品一区二区三区| 一级a做视频免费观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲人成网站高清观看| 男女啪啪激烈高潮av片| 一级二级三级毛片免费看| 听说在线观看完整版免费高清| 国产在视频线精品| 欧美潮喷喷水| 日本与韩国留学比较| 乱人视频在线观看| 中文字幕免费在线视频6| 女人久久www免费人成看片| 91aial.com中文字幕在线观看| 成人漫画全彩无遮挡| 国产精品国产三级国产专区5o| 在线播放无遮挡| 国产av在哪里看| 青春草亚洲视频在线观看| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 青青草视频在线视频观看| 国产亚洲一区二区精品| 波野结衣二区三区在线| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 在线免费十八禁| 青春草视频在线免费观看| 1000部很黄的大片| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲精品第二区| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 国产三级在线视频| 一个人观看的视频www高清免费观看| 成人亚洲精品av一区二区| 大香蕉久久网| 一级片'在线观看视频| 麻豆成人午夜福利视频| 搞女人的毛片| 久久久久久伊人网av| 禁无遮挡网站| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 日韩中字成人| 亚洲综合精品二区| 成人午夜精彩视频在线观看| 久久国产乱子免费精品| 毛片一级片免费看久久久久| 乱码一卡2卡4卡精品| 日本黄大片高清| 国产成人福利小说| 欧美 日韩 精品 国产| 国产毛片a区久久久久| 亚洲欧洲国产日韩| 好男人视频免费观看在线| 亚洲精品一区蜜桃| 边亲边吃奶的免费视频| 在线观看美女被高潮喷水网站| 又爽又黄无遮挡网站| 成年版毛片免费区| 亚洲av男天堂| 国产乱来视频区| 国产探花极品一区二区| 婷婷六月久久综合丁香| 国产美女午夜福利| 免费观看精品视频网站| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲色图av天堂| 国产免费福利视频在线观看| 2022亚洲国产成人精品| 亚洲美女视频黄频| 日韩大片免费观看网站| 国产视频首页在线观看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 97热精品久久久久久| 51国产日韩欧美| 亚洲成人一二三区av| 久久久a久久爽久久v久久| 久久亚洲国产成人精品v| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 伦理电影大哥的女人| 国产精品久久久久久精品电影| 99久国产av精品国产电影| 美女被艹到高潮喷水动态| 亚洲av中文av极速乱| 午夜亚洲福利在线播放| 国产 一区 欧美 日韩| 22中文网久久字幕| 毛片一级片免费看久久久久| 午夜视频国产福利| www.色视频.com| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 91av网一区二区| 国产一区亚洲一区在线观看| 亚洲一区高清亚洲精品| 日本免费在线观看一区| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 亚洲av电影不卡..在线观看| 国内精品美女久久久久久| 国产精品日韩av在线免费观看| 韩国高清视频一区二区三区| 国产av码专区亚洲av| 少妇的逼好多水| 成年免费大片在线观看| 高清午夜精品一区二区三区| 国产黄色小视频在线观看| 直男gayav资源| 三级国产精品欧美在线观看| 91在线精品国自产拍蜜月| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 91久久精品国产一区二区三区| 国产一级毛片在线| 两个人的视频大全免费| 欧美激情在线99| 国产色爽女视频免费观看| 国产黄色免费在线视频| 美女cb高潮喷水在线观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 欧美日韩在线观看h| 嫩草影院入口| 国产又色又爽无遮挡免| 国产精品一及| 欧美丝袜亚洲另类| 欧美区成人在线视频| 一级a做视频免费观看| 国产精品伦人一区二区| 两个人的视频大全免费| 国产免费视频播放在线视频 | 偷拍熟女少妇极品色| 高清在线视频一区二区三区| 国产一区二区三区av在线| 一区二区三区免费毛片| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 一级毛片 在线播放| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产伦在线观看视频一区| 亚洲国产av新网站| 国产乱来视频区| 大陆偷拍与自拍| 久久久精品94久久精品| 午夜久久久久精精品| 国产免费一级a男人的天堂| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产色爽女视频免费观看| 免费av观看视频| a级毛色黄片| 亚洲经典国产精华液单| 最近视频中文字幕2019在线8| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 黄片无遮挡物在线观看| 国产美女午夜福利| 国产有黄有色有爽视频| 国精品久久久久久国模美| 日韩电影二区| 久久久久久伊人网av| 久久久久性生活片| 免费av不卡在线播放| 夫妻午夜视频| 日韩欧美国产在线观看| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 日韩欧美国产在线观看| 看非洲黑人一级黄片| 五月天丁香电影| 黄色配什么色好看| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 男人舔奶头视频| 嫩草影院新地址| 国产成人精品一,二区| 日本色播在线视频| 国产中年淑女户外野战色| 在线a可以看的网站| 激情 狠狠 欧美| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 一区二区三区高清视频在线| 一本久久精品| 精品酒店卫生间| 久久久久久国产a免费观看| 免费黄网站久久成人精品| 男女边摸边吃奶| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产成人freesex在线| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 中文字幕制服av| 永久免费av网站大全| 国产av国产精品国产| 国产伦精品一区二区三区四那| 日本wwww免费看| 韩国高清视频一区二区三区| 国产免费一级a男人的天堂| 国产免费视频播放在线视频 | 亚洲国产精品成人综合色| 赤兔流量卡办理| 国产 亚洲一区二区三区 | 在线免费观看不下载黄p国产| 国产高清不卡午夜福利| av在线播放精品| 欧美潮喷喷水| 亚洲国产欧美在线一区| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 在线观看一区二区三区| 国产视频内射| 婷婷色麻豆天堂久久| 成人无遮挡网站| 亚洲性久久影院| 九色成人免费人妻av| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| av播播在线观看一区| av女优亚洲男人天堂| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 男人舔女人下体高潮全视频| 大片免费播放器 马上看| 午夜激情欧美在线| 久久久精品免费免费高清| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产精品av视频在线免费观看| 国产综合精华液| 国产美女午夜福利| 免费看不卡的av| 国产精品综合久久久久久久免费| 2018国产大陆天天弄谢| 一本久久精品| 成人午夜精彩视频在线观看| 一个人看的www免费观看视频| 最新中文字幕久久久久| 久久6这里有精品| 久久精品国产亚洲av天美| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 黄色配什么色好看| 日本av手机在线免费观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 高清av免费在线| 又爽又黄a免费视频| 精品人妻视频免费看| 国产成人aa在线观看| 国产有黄有色有爽视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 欧美日本视频| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 成人综合一区亚洲| 国产成人精品婷婷| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 亚洲国产成人一精品久久久| 美女主播在线视频| 天堂俺去俺来也www色官网 | 麻豆成人午夜福利视频| av天堂中文字幕网| 欧美激情在线99| 久久亚洲国产成人精品v| 亚洲av成人av| 成人综合一区亚洲| 久久久国产一区二区| 丝袜喷水一区| 我的女老师完整版在线观看| 亚洲国产精品国产精品| 国产伦精品一区二区三区视频9| 国产一级毛片在线| 日本色播在线视频| 婷婷色av中文字幕| 久久99精品国语久久久| 免费在线观看成人毛片| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | 亚洲第一区二区三区不卡| 一个人观看的视频www高清免费观看| 特级一级黄色大片| 青青草视频在线视频观看| 国产又色又爽无遮挡免| 舔av片在线| 亚洲丝袜综合中文字幕| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 国产成人精品婷婷| 成人一区二区视频在线观看| 五月玫瑰六月丁香| 国产成人精品一,二区| 我的女老师完整版在线观看| 丝袜喷水一区| 精品午夜福利在线看| 伊人久久国产一区二区| 久久久成人免费电影| 成年av动漫网址| 精华霜和精华液先用哪个| 免费看av在线观看网站| 日韩欧美精品v在线| 99热6这里只有精品| 久久热精品热| 午夜激情欧美在线| 亚洲精品,欧美精品| 麻豆乱淫一区二区| 国产精品福利在线免费观看| 国产精品国产三级国产专区5o| 午夜日本视频在线| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 成年人午夜在线观看视频 | 日日摸夜夜添夜夜爱| 99re6热这里在线精品视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 18+在线观看网站| 久久久久久久午夜电影| 91精品一卡2卡3卡4卡| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 久久久精品94久久精品| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 国产综合精华液| 欧美+日韩+精品| 成人漫画全彩无遮挡| 久久亚洲国产成人精品v| 舔av片在线| 国产精品不卡视频一区二区| av在线天堂中文字幕| 中文字幕av在线有码专区| 国产精品日韩av在线免费观看| 秋霞伦理黄片| 国产亚洲91精品色在线| 国产伦精品一区二区三区四那| 色哟哟·www| 成人一区二区视频在线观看| 综合色av麻豆| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 一二三四中文在线观看免费高清| 国产黄片美女视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 色综合色国产| 卡戴珊不雅视频在线播放| 日韩国内少妇激情av| 亚洲av一区综合| 欧美+日韩+精品| 免费观看性生交大片5| 十八禁网站网址无遮挡 | av在线蜜桃| 在线 av 中文字幕| 男女啪啪激烈高潮av片| 欧美3d第一页| 欧美日韩精品成人综合77777| 中文字幕免费在线视频6| 亚洲av成人精品一二三区| 别揉我奶头 嗯啊视频| 婷婷六月久久综合丁香| 亚洲av成人精品一区久久| 欧美精品国产亚洲| 中文字幕av在线有码专区| 91久久精品国产一区二区三区| kizo精华| av在线播放精品| 国产黄片美女视频| 2021少妇久久久久久久久久久| 人妻夜夜爽99麻豆av| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 久久久午夜欧美精品| 三级国产精品片| 美女大奶头视频| 晚上一个人看的免费电影| 国内揄拍国产精品人妻在线| 真实男女啪啪啪动态图| 男女边吃奶边做爰视频| 91精品一卡2卡3卡4卡| av在线天堂中文字幕| 日韩国内少妇激情av| 日韩av在线大香蕉| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久久久久网色| 人人妻人人澡欧美一区二区| 国产精品蜜桃在线观看| 亚洲综合色惰| 亚洲丝袜综合中文字幕| 超碰av人人做人人爽久久| 免费大片黄手机在线观看| 精品久久久久久久末码| 欧美三级亚洲精品| 精品人妻熟女av久视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 国产精品蜜桃在线观看| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲人成网站高清观看| 亚洲精品国产成人久久av| 高清视频免费观看一区二区 | 国产成人精品久久久久久| 水蜜桃什么品种好| 久久99精品国语久久久| 欧美高清性xxxxhd video| 热99在线观看视频| 午夜久久久久精精品| 午夜激情久久久久久久| 国产日韩欧美在线精品| 我的女老师完整版在线观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 午夜福利高清视频| 亚洲国产精品成人综合色| 欧美潮喷喷水| 日韩大片免费观看网站| 亚洲美女搞黄在线观看| 午夜日本视频在线| 一夜夜www| 欧美97在线视频| 色吧在线观看| 国产91av在线免费观看| 深夜a级毛片| 麻豆av噜噜一区二区三区| 男的添女的下面高潮视频| 能在线免费观看的黄片| 中文欧美无线码| 内地一区二区视频在线| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 成人欧美大片| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 黄色一级大片看看| 亚洲欧美清纯卡通| 日韩一本色道免费dvd| 免费看av在线观看网站| 亚洲av.av天堂| 国产欧美日韩精品一区二区| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 三级经典国产精品| 国产淫片久久久久久久久| 人人妻人人澡欧美一区二区| 直男gayav资源| 少妇的逼好多水| 高清视频免费观看一区二区 | 欧美区成人在线视频| 成人性生交大片免费视频hd| 亚洲自拍偷在线| 高清毛片免费看| 亚州av有码| 久久久久久久久中文| 日日干狠狠操夜夜爽| 全区人妻精品视频| 久久精品国产亚洲网站| 久久99热这里只有精品18| 国产淫语在线视频| 视频中文字幕在线观看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲精品第二区| 男女下面进入的视频免费午夜| 久久久a久久爽久久v久久| av一本久久久久| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 男插女下体视频免费在线播放| 日韩av在线免费看完整版不卡| 特大巨黑吊av在线直播| 国产男人的电影天堂91| 亚洲在久久综合| 最近手机中文字幕大全| 免费看a级黄色片| 免费黄网站久久成人精品| 午夜激情久久久久久久| 国产一区二区三区综合在线观看 | 大片免费播放器 马上看| 欧美精品一区二区大全| 极品教师在线视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 亚洲在久久综合| 美女cb高潮喷水在线观看| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 亚洲久久久久久中文字幕| 国产av不卡久久| 国产成人freesex在线| 大香蕉97超碰在线| 国产真实伦视频高清在线观看| 老女人水多毛片| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | .国产精品久久| 国产片特级美女逼逼视频| av免费观看日本| 夜夜爽夜夜爽视频| 两个人视频免费观看高清| 天堂中文最新版在线下载 | 真实男女啪啪啪动态图| 一级毛片久久久久久久久女| 精品熟女少妇av免费看| 一级av片app| 丰满人妻一区二区三区视频av| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲精品影视一区二区三区av| 久久久亚洲精品成人影院| 国产91av在线免费观看| 亚洲内射少妇av| 免费大片黄手机在线观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 精华霜和精华液先用哪个| 夜夜爽夜夜爽视频| 91在线精品国自产拍蜜月| 成人毛片60女人毛片免费| 亚洲av不卡在线观看| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 国内精品一区二区在线观看| 麻豆成人午夜福利视频| 少妇丰满av| 日韩电影二区| 亚洲国产精品成人综合色| 国产永久视频网站| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 少妇的逼好多水| 女人久久www免费人成看片| 亚洲成人久久爱视频| 亚洲怡红院男人天堂| 国产精品人妻久久久久久| 日韩欧美精品免费久久| 亚洲三级黄色毛片| 欧美性感艳星| 国产av码专区亚洲av| 欧美丝袜亚洲另类| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 亚洲,欧美,日韩| 国产亚洲精品久久久com| 日本色播在线视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | 欧美+日韩+精品| 老司机影院成人| 日韩伦理黄色片| 久久这里有精品视频免费| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 久久99精品国语久久久| 国产成人精品一,二区| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 男女啪啪激烈高潮av片| 日韩欧美国产在线观看| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 寂寞人妻少妇视频99o| 99久国产av精品| 九色成人免费人妻av| .国产精品久久| 国产亚洲一区二区精品| 亚洲av福利一区| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 熟女人妻精品中文字幕| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲精品一二三| 亚洲欧美清纯卡通| 五月伊人婷婷丁香| 免费人成在线观看视频色| 日日摸夜夜添夜夜爱| 男人舔奶头视频| 国产高清三级在线| 欧美激情在线99| 日日啪夜夜撸| av在线老鸭窝| 亚洲国产精品成人综合色| 国产极品天堂在线| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 一区二区三区四区激情视频| 久久久久久九九精品二区国产| 精品人妻一区二区三区麻豆| 搡老妇女老女人老熟妇| 中文字幕av成人在线电影| 国产 一区 欧美 日韩| 久久精品久久精品一区二区三区| 日韩一本色道免费dvd| 久久久a久久爽久久v久久| 欧美zozozo另类| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 在线天堂最新版资源| 亚洲国产成人一精品久久久| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产精品久久久久久久电影| 成人亚洲精品av一区二区| 青春草亚洲视频在线观看| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 久久久午夜欧美精品| 国产免费又黄又爽又色|