中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

★ 顧麗琴 張一瓊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 江西 南昌 330000)

具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)，發(fā)病率約為10%，好發(fā)于生育期婦女[1]，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、盆腔包塊、不孕等，具有治療后容易復(fù)發(fā)的特性，給育齡婦女帶來(lái)很多痛苦[2]。相關(guān)研究表明：認(rèn)為腹腔鏡確診，手術(shù)聯(lián)合藥物是治療子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)方案[3]。目前子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為38%～51%[4]，故術(shù)后必須予以藥物輔助治療，以降低該病的復(fù)發(fā)率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，淤血內(nèi)停是子宮內(nèi)膜異位癥的病理基礎(chǔ)，故活血化瘀是該病的基本治療法則；西醫(yī)認(rèn)為EMT是激素依賴性疾病，使用性激素抑制卵巢功能，抑制病灶增殖，促使其萎縮壞死，可阻止該疾病發(fā)展。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有較多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥有良好療效，但這些試驗(yàn)未進(jìn)行嚴(yán)格的方法治療評(píng)價(jià)，不能確認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床有效性和安全性。我們采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)國(guó)內(nèi)采用中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以了解中西醫(yī)結(jié)合治療治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效和安全性。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)試驗(yàn)對(duì)象均為經(jīng)腹腔鏡術(shù)后確診為子宮內(nèi)膜異位癥的患者，年齡20～47歲；(3)干預(yù)措施：觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)照組單純采用西藥治療，劑型和用藥量不限；(4)組間均衡性較好，具有可比性；(5)預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)、權(quán)威，符合統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者存在子宮發(fā)育不良或存在嚴(yán)重畸形；(2)子宮內(nèi)膜異位癥合并子宮腺肌癥的患者；(3)患者合并全身存在感染；(4)患者合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙；(5)患者存在惡性病變。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo) (1)總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；(2)復(fù)發(fā)率：停藥6個(gè)月后復(fù)發(fā)例數(shù)/治療有效并隨訪的總例數(shù)；(3)妊娠率：不孕癥患者在治療后2年內(nèi)的妊娠或生育例數(shù)/不孕癥患者總數(shù)；(4)腫瘤標(biāo)記物CA125水平。

1.3.2 次要指標(biāo) 不良反應(yīng)。

1.4 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索詞包括：子宮內(nèi)膜異位癥；中西醫(yī)結(jié)合；Meta分析；系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.5 資料提取 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)，所選文獻(xiàn)由2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立篩查，交叉核對(duì)，并根據(jù)隨機(jī)方法、盲法、隨訪情況等進(jìn)行各試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)估和提取其它數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如有分歧，通過(guò)討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Revman5.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用比值比(OR)作為療效分析的統(tǒng)計(jì)量并以95%CI表示。使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05),若研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，如研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 納入研究的基本情況

共收集到相關(guān)文獻(xiàn)15篇，將文獻(xiàn)按研究及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終有8篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)被納入本次Meta分析，8項(xiàng)研究共納入患者708例，其中觀察組人數(shù)360例，對(duì)照組人數(shù)348例，均為20～47歲行腹腔鏡術(shù)后確診的患者。

對(duì)照組的治療方法包括孕激素拮抗劑米非司酮及孕三烯酮治療；觀察組則是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥治療。

納入研究的特征見下表。

表1 納入研究的特征對(duì)比

3 結(jié)果

中西醫(yī)結(jié)合治療與西藥治療術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的比較。

3.1 總有效率 8篇文獻(xiàn)中有5篇比較了總有效率：5篇(第5，6，7，10，12篇)以有效人數(shù)所占的比例比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.15，使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果：OR=7.90，95%CI(3.97，15.71)。提示觀察組的總有效率高于對(duì)照組的總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖1)。

3.2 復(fù)發(fā)率 8篇文獻(xiàn)中有7篇比較了復(fù)發(fā)率：7篇(第6，7，8，9，10，11，12篇)以復(fù)發(fā)人數(shù)所占的比例比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.82，使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果：OR=0.33，95%CI(0.20，0.52)。提示觀察組的復(fù)發(fā)率(9.15%)低于對(duì)照組的復(fù)發(fā)率(23.28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖2)。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療術(shù)后EMT的總有效率之比

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療術(shù)后EMT的復(fù)發(fā)率之比

3.3 妊娠率 8篇文獻(xiàn)均比較了妊娠率：以妊娠人數(shù)所占的比例比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.77，使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果：OR=2.49，95%CI(1.62，3.83)。提示觀察組的妊娠率(42.80%)高于對(duì)照組的妊娠率(25.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖3)。

圖3 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療術(shù)后EMT的妊娠率之比

3.4 CA-125數(shù)值的變化 8篇文獻(xiàn)中有2篇比較了CA-125數(shù)值的變化：2篇(第7，10篇)列出中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療術(shù)后EMT后的CA-125數(shù)值的變化，結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)化差值為-2.96，其95%的可信區(qū)間為-4.96～-0.97，Z=2.91，P=0.004，提示觀察組治療后的CA125水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖4)。

圖4 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療術(shù)后EMT后的CA-125數(shù)值的變化

4 討論

本評(píng)價(jià)將總有效率、復(fù)發(fā)率、妊娠率、腫瘤標(biāo)記物CA-125水平為主要結(jié)局指標(biāo)，納入8項(xiàng)研究，納入研究Meta分析：中西醫(yī)結(jié)合治療腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥能明顯提高臨床療效，增加受孕，減少?gòu)?fù)發(fā)，并降低CA125水平，其中第5、8、12比較了藥物的不良反應(yīng)，第5、8篇已各自列出進(jìn)行比較，提示中西醫(yī)結(jié)合治療明顯改善其不良反應(yīng)。

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病，術(shù)后易復(fù)發(fā)，目前臨床使用GnRH激動(dòng)劑如亮丙瑞林等藥物抑制術(shù)后異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，可降低其復(fù)發(fā)率，但也有學(xué)者研究認(rèn)為不能降低其復(fù)發(fā)率[13]。對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的益處不能忽視，應(yīng)給以更多關(guān)注。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量性偏倚的高度可能性，因此，要進(jìn)一步驗(yàn)證中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效及安全性，建議今后的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)為大樣本量，采用正確的隨機(jī)方法、分配隱藏、雙盲的研究設(shè)計(jì)；應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合的特點(diǎn)，制定合理的觀察期限，注重結(jié)局指標(biāo)的觀察和分析；制定并采用具有中醫(yī)特色能反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以增加證據(jù)的論證強(qiáng)度。

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