腎上腺素對(duì)糖尿病性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

劉婕 趙嫻 邵麗靜 左建霞 王姝蕊 馬新玲

·論著·

腎上腺素對(duì)糖尿病性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

劉婕 趙嫻 邵麗靜 左建霞 王姝蕊 馬新玲

目的 觀察不同濃度腎上腺素對(duì)糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，探討術(shù)中應(yīng)用腎上腺素的合理濃度。方法選取2013年1至6月糖尿病性白內(nèi)障患者90例(90眼)，隨機(jī)分為3組，每組30眼，分別于灌注液中加入0.1 ml、0.2 ml及0.5 ml腎上腺素，均行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，于術(shù)前及術(shù)后1周采用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡行角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例檢查。結(jié)果3組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后1周角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度分別為(2 494±286) /mm2,(2 428±353)/mm2,(2 380±375)/mm2，六角形細(xì)胞比例分別為(49±13)/mm2,(45±13)/mm2,(43±14)/mm2。3組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例均較術(shù)前減少，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3組間比較，隨加入腎上腺素濃度增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例逐漸下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論糖尿病性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)手術(shù)損傷及腎上腺素毒性損害的耐受性降低，在有效維持術(shù)中瞳孔散大狀態(tài)的同時(shí)，選用濃度較低的腎上腺素，以減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害。

白內(nèi)障；糖尿??；超聲乳化手術(shù)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞；腎上腺素

隨著糖尿病患者的增多，糖尿病性白內(nèi)障也日益增加，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)仍是目前治療白內(nèi)障的理想方法，為保證手術(shù)安全有效進(jìn)行，要求術(shù)前充分散大瞳孔，并在術(shù)中維持散大狀態(tài)。糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變導(dǎo)致術(shù)前瞳孔較難散大、術(shù)中瞳孔不易維持散大狀態(tài)，給手術(shù)操作帶來(lái)不便，目前國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院應(yīng)用不同濃度的腎上腺素，利用其興奮瞳孔開大肌的α受體作用擴(kuò)瞳，以維持瞳孔散大狀態(tài)[1]。由于腎上腺素對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用，我們旨在尋求一種既能有效散大瞳孔并維持散大狀態(tài)，滿足手術(shù)需要，又能最小程度損傷角膜內(nèi)皮的腎上腺素濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2013年6月，符合下述標(biāo)準(zhǔn)的白內(nèi)障患者90例(90眼)，其中男39例，女51例；右眼43例，左眼47例，隨機(jī)分為3組，每組30眼，均在術(shù)前常規(guī)應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼散瞳，3組灌注液中腎上腺素濃度分別為：(1)1∶5 000 000(1‰腎上腺素0.1 ml加入500 ml平衡鹽灌注液中，0.1 ml組)；(2)1∶2 500 000(1‰腎上腺素0.2 ml加入500 ml平衡鹽灌注液中，0.2 ml組)；(3)1∶1000 000(1‰腎上腺素0.5 ml加入500 ml平衡鹽灌注液中，0.5 ml組)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)平均年齡(65±10)歲；(2)糖尿病性白內(nèi)障，無(wú)角膜病、青光眼、高度近視及眼底病史，無(wú)眼外傷史及內(nèi)眼手術(shù)史；(3)白內(nèi)障混濁程度按LOCSⅢ分級(jí)，核硬度Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>2 000/mm2。

1.3 手術(shù)方法 采用透明角膜緣切口行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)，采用美國(guó)ALCON公司INFINITI超乳機(jī)。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，丙美卡因滴眼液表面麻醉，行透明角膜緣切口，前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，囊袋內(nèi)超聲乳化混濁晶體，注吸皮質(zhì)，人工晶體植入囊袋內(nèi)，吸出殘余粘彈劑，切口水密，結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏(妥布霉素地塞米松眼膏)，包扎術(shù)眼。術(shù)中患者均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4 觀察項(xiàng)目

1.4.1 由手術(shù)醫(yī)師測(cè)瞳2次，方法：用Castroviejo圓規(guī)測(cè)量，分別在復(fù)方托吡卡胺眼水散瞳后手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束時(shí)。

1.4.2 患者術(shù)前及術(shù)后1周行角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例檢查。采用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡(TOPCON SP-2000P,JAPAN)測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)。選取角膜中央?yún)^(qū)為統(tǒng)一的測(cè)量區(qū)域，選取80個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞，以儀器自身攜帶的計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析系統(tǒng)篩選圖像清晰的細(xì)胞測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例，所有檢查由同一位有經(jīng)驗(yàn)的技師完成。

2 結(jié)果

2.1 瞳孔直徑比較 加入不同濃度腎上腺素的各組，手術(shù)結(jié)束時(shí)瞳孔直徑均大于等于手術(shù)開始前。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后3組角膜內(nèi)細(xì)胞密度比較 3組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3組間比較，隨加入腎上腺素濃度增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2，圖1。

2.3 術(shù)前及術(shù)后3組六角形細(xì)胞比較 3組術(shù)前六角形細(xì)胞比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后六角形細(xì)胞比例均較術(shù)前減少，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3組間比較，隨加入腎上腺素濃度增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 手術(shù)前后瞳孔直徑比較 n=30，例

時(shí)間0．1ml組0．2ml組0．5ml組術(shù)前2640±1922572±2772582±351術(shù)后1周 2494±285? 2428±354? 2380±375?

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

時(shí)間0．1ml組0．2ml組0．5ml組術(shù)前52±856±1352±15術(shù)后1周 49±13? 45±13? 43±14?

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

術(shù)前 術(shù)后

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、角膜散光小等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療白內(nèi)障的理想方法。為便于術(shù)者高效安全的手術(shù)，需要術(shù)前充分散大瞳孔，并且維持整個(gè)手術(shù)過(guò)程。糖尿病患者由于自主神經(jīng)病變等因素導(dǎo)致術(shù)前瞳孔較難散大、術(shù)中瞳孔不易維持散大狀態(tài)，給手術(shù)帶來(lái)不便。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)眼科機(jī)構(gòu)在灌注液中加入1∶1 000 000 或直接向前房?jī)?nèi)注入1∶10 000腎上腺素以保持術(shù)中瞳孔散大[2，3]，本研究中，在灌注液中加入不同劑量腎上腺素的各組(均低于或等于目前各醫(yī)院用藥濃度)，均能有效散大瞳孔并維持術(shù)中瞳孔持續(xù)散大狀態(tài)，滿足手術(shù)需要。

提高視力是白內(nèi)障手術(shù)的主要目的，角膜透明是達(dá)到手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，而角膜內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整和生理功能的正常是保持角膜透明的主要條件。角膜內(nèi)皮細(xì)胞由神經(jīng)外胚層發(fā)育而來(lái)，隨年齡增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸降低，在成人，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能增生，主要依靠周圍內(nèi)皮細(xì)胞的增大、擴(kuò)展和移行來(lái)覆蓋[4]。內(nèi)皮細(xì)胞功能受損可致角膜上皮細(xì)胞屏障功能降低，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量降低，超過(guò)臨界代償能力，將導(dǎo)致角膜失代償，發(fā)生大泡性角膜病變，嚴(yán)重影響視力[5]。本研究中，加入不同濃度腎上腺素的各組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Inoue等[6]的研究一致：年齡是影響術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)的主要影響因素，而性別、眼軸及有否糖尿病等與內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)的任何參數(shù)都沒(méi)有相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，加入不同濃度腎上腺素的各組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例較術(shù)前均下降，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞受到損害。我們認(rèn)為這與糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的改變及白內(nèi)障手術(shù)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響有關(guān)。糖尿病患者血糖升高時(shí)，糖醇累積在細(xì)胞中，滲透壓增高，Na-K-ATP酶泵功能降低，使角膜內(nèi)皮細(xì)胞的儲(chǔ)備能力降低[7]；其次高血糖可引起血管內(nèi)皮完整性的改變，血-房水屏障功能損傷，使房水內(nèi)葡萄糖含量進(jìn)一步增高，處在代謝壓力之下的角膜內(nèi)皮細(xì)胞的儲(chǔ)備能力更加降低，角膜內(nèi)皮受到損傷的同時(shí)降低了對(duì)手術(shù)的抵御能力[8]。一氧化氮是維持人眼動(dòng)脈血管擴(kuò)張的主要調(diào)節(jié)因子，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)大鼠的血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮的能力下降，一氧化氮失活增多[9]，從而使血管痙攣房水循環(huán)減慢，影響角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷;同時(shí)產(chǎn)生的氧自由基引起細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡[10]。糖尿病患者內(nèi)皮素的產(chǎn)生也會(huì)增多，使眼動(dòng)脈和睫狀動(dòng)脈收縮，增加眼微循環(huán)血流阻力，影響內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮形態(tài)改變[9]。加上白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的損傷如超聲乳化頭產(chǎn)生的熱量、超聲波輻射和振蕩產(chǎn)生的擾動(dòng)、晶狀體核碎片及大量快速涌動(dòng)的前房灌注液直接引起的機(jī)械性損傷，以及黏彈劑應(yīng)用引起的化學(xué)損傷[11-13]，這些因素相互影響導(dǎo)致糖尿病性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞支架異常，六邊形結(jié)構(gòu)喪失[14]，因此糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例明顯降低。

本研究中，隨著灌注液中腎上腺素濃度的增加，術(shù)后各組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例逐漸下降，提示隨著腎上腺素濃度的增加，腎上腺素對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用也增強(qiáng)。研究中，由于各組術(shù)前相關(guān)因素如角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例、白內(nèi)障程度、患者年齡均相似，無(wú)明顯差別，術(shù)中因素如術(shù)者、超乳能量及超乳時(shí)間等也相似，因此我們認(rèn)為術(shù)后各組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及六角形細(xì)胞比例逐漸下降與術(shù)中所使用的腎上腺素濃度逐漸增大有關(guān)。腎上腺素對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害作用可能與其中所含有的亞硫酸氫鈉的毒性有關(guān)，曾有報(bào)導(dǎo)，1∶1 000的腎上腺素前房?jī)?nèi)注射可導(dǎo)致嚴(yán)重的角膜失代償，其中的硫酸氫鈉可引起化學(xué)性內(nèi)皮破裂、功能破壞，進(jìn)而迅速發(fā)生角膜水腫[15]。糖尿病患者角膜內(nèi)皮長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境，對(duì)手術(shù)損傷及腎上腺素毒性的耐受性降低，這提示我們?cè)谟行ЬS持術(shù)中瞳孔散大狀態(tài)的同時(shí)，選用濃度較低的腎上腺素，以減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害，提高手術(shù)的安全性。

1 劉晨瑤.糖尿病性白內(nèi)障行超聲乳術(shù)的療效觀察.河北醫(yī)藥，2013，35：1203-1204.

2 姚克主編.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué).第3版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005.48.

3 梁興國(guó),張清琳.瞳孔粘連或閉鎖的白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入.眼科新進(jìn)展,2009,29:51-53.

4 葛堅(jiān)主編.眼科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.57.

5 吳崢崢,瞿佳,樊映川.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響.國(guó)際眼科縱覽,2006,14:262-265.

6 Inoue K,Tokud A，Inoue Y,et al.Inoue J Corneal endothelial cell morphology in patients undergoing cataract surgery.Cornea,2002,21:360-363.

7 苗世杰，邵彥．合并糖尿病的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8:44-45.

8 陳力迅，常麗景，吳玲，等．2型糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫的觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007，23:2679-2681．

9 陳百華，姜德詠.內(nèi)皮素一氧化氮與糖尿病視網(wǎng)膜病變． 國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè)，2001，25:368-372.

10 Geffen N，Topaz M，Kredy-Farhan L，et al.Phacoemulsificationinducedinjury incorneal endothelial cells mediatedby apoptosis: Invitro model． J Cataract Refract Surg，2008，34:2146-2152.

11 Gharaee H，Kargozar A，Daneshvar-Kakhki R，et al.Correlationbetweencorneal endothelial cell lossandlocationof phacoemulsificationincision． J Ophthalmic Vis Res，2011，6:13-17.

12 Cho YK，Chang HS，Kim MS.Riskfactorsforendothelial cell lossafterphacoemulsification: comparison of different anterior chamber depth groups． Korean J Ophthalmol，2010，24:10-15.

13 Suzuki H，Oki K，Shiwa T，et al.Effect of bottle height onthe corneal endotheliumduring phacoemulsification.J Cataract Refract Surg，2009，35:2014-2017.

14 Lee JS，Oum BS，Choi HY，et al.Differences in corneal thickness and corneal endothelium related to duration in diabetes．Eye，2006，20:315-318.

15 徐深，范玉香，侯四清． 1：1 000緊上腺素前房?jī)?nèi)注射致角膜嚴(yán)重失代償一例.眼科研究，1993，1:72.

Effectsofadrenalinoncornealendotheliuminpatientswithdiabeticcataract

LIUJie,ZHAOXian,SHAOLijing,etal.TheFirstHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China

ObjectiveTo investigate the effects of adrenalin on corneal endothelium after phacoemulsification in patients with diabetic cataract and to explore the clinical suitable concentration of adrenalin during the operation.MethodsNinety patients with diabetic cataract (90 eyes) who were enrolled in our hospital from January 2013 to June 2013 were randomly divided into three groups,with 30 eyes in each group.These patients

phacoemulsification after the irrigation solution was added with different concentrations of adrenalin (0.1ml,0.2ml,0.5ml).At 1 week before and after the operation the corneal endothelial density and the percentage of hexagonal cells were detected by non-contact corneal endothelium microscope.ResultsThere were no significant differences in the preoperative corneal endothelial cell density and percentage of hexagonal cells among the three groups (P>0.05).However one week after surgery,the cell densities in 0.1ml group,0.2 ml group and 0.5 ml group were (2493.52±285.32)/mm2,(2428.14±353.53)/mm2,(2379.51±375.13)/mm2,respectively,and the percentage of hexagonal cells was (48.88±13.13)/mm2,(44.77±12.67)/mm2,(43.44±13.99)/mm2,respectively.Both cell density and percentage of hexagonal cells one week after surgery were significantly lower than those before operation,there were significant differences among three groups(P<0.05).After operation the two detection parameters in three groups were gradually decreased with the increase of adrenalin concentration,but there were no significant differences among three groups (P>0.05).ConclusionThe tolerance of corneal endothelial cell to surgery injure and adrenalin toxicity is decreased in patients with diabetic cataract.The lower concentration of adrenalin should be used in phacoemulsification so as to reduce the damage to corneal endothelial cell during maintaining mydriasis state.

cataract;diabetes mellitus;phacoemulsification;corneal endothelium;epinephrine

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.005

050011 河北省石家莊市第一眼科醫(yī)院

R 587.26

A

1002-7386(2014)03-0336-03

2013-11-06)