壓瘡防范管理程序的軟件開發(fā)與應用研究

王華芬，許彩云，孫紅玲，方良玉，陳 焰

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

壓瘡也稱壓力性潰瘍[1]，是活動障礙、慢性病及老年患者常見的嚴重并發(fā)癥之一[2]。壓瘡如不及時治療，可加重病情，嚴重者可繼發(fā)感染引起敗血癥[3]。隨著醫(yī)學研究的不斷深入，國內(nèi)外對壓瘡的防治有了長足的發(fā)展,但是，從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢[4]。為此，壓瘡作為衡量護理質(zhì)量的重要指標之一，一直是護理工作的重點[5]。但壓瘡的有效防范在護理領(lǐng)域仍是難題，管理的難點是臨床護士在對壓瘡的風險和壓瘡的正確評估、防范舉措的正確有效落實存在差異性，對記錄的數(shù)據(jù)不能進行智能化采集和分析。為了解決上述問題，2010年6月起，由本院計算機管理中心、臨床護理資訊團隊和醫(yī)惠科技有限公司組成課題小組，共同研發(fā)了壓瘡防范管理程序的軟件(以下簡稱管理軟件)，該軟件于2012年6月在全院開展使用，有效降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，現(xiàn)將軟件開發(fā)與應用研究結(jié)果報告如下。

1 方 法

1.1 系統(tǒng)開發(fā)基礎(chǔ) 系統(tǒng)基于Oracle數(shù)據(jù)庫，前臺采用DoNet開發(fā)平臺的C#語言,后臺采用J2EE平臺的java語言開發(fā)，服務(wù)器HP ML350 G5-AK390 A，內(nèi)存2x512 MB，運行于Windows 2000/XP操作環(huán)境。

1.2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 在醫(yī)院綜合信息平臺下建立壓瘡/高危壓瘡患者管理系統(tǒng)模塊，該系統(tǒng)采用展現(xiàn)層/服務(wù)交互層/應用邏輯層/數(shù)據(jù)層的4層構(gòu)架。

1.3 系統(tǒng)安全維護 系統(tǒng)采用多級權(quán)限控制方式，根據(jù)不同的角色匹配不同的權(quán)限，用戶通過本人的工號與密碼方可登錄系統(tǒng)，系統(tǒng)自動識別用戶的信息。責任護士能夠?qū)ψ约核芾淼幕颊哌M行信息錄入并對已經(jīng)錄入且未審核的信息進行數(shù)據(jù)輸入與加工；護士長能對本病區(qū)責任護士評估的壓瘡或高?；颊咝畔⑦M行審核和監(jiān)控管理；傷口專職專科護士和壓瘡質(zhì)量控制小組能對全院壓瘡或高?；颊咝畔⑦M行審核和監(jiān)控管理；計算機系統(tǒng)管理員負責編程、密碼設(shè)置、權(quán)限設(shè)置、系統(tǒng)監(jiān)測及問題檢修等工作。為防意外，系統(tǒng)對監(jiān)控到的信息能隨時通過Excel形式導出。

1.4 系統(tǒng)主要功能子模塊 為了實現(xiàn)對壓瘡防范管理的標準化和管理結(jié)果采集、分析的智能化，結(jié)合計算機軟件設(shè)計的可行性，采用結(jié)構(gòu)化軟件設(shè)計思想，確立了6個主要功能模塊。

1.4.1 壓瘡風險識別模塊 采用被普遍認為較理想的壓瘡危險因素評估量表(Braden量表)[6]設(shè)計壓瘡風險識別模塊，將評分結(jié)果根據(jù)標準分為輕度危險(15～18)分、中度危險(13～14)分、高度危險(10～12分)、極度危險(≤9分)。該模塊包含了該量表的感知覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個因素的細化量表與對應分值。護士點擊該模塊，結(jié)合患者實際情況評估，系統(tǒng)自動累加分值并自動篩選Braden評分≤12分的患者形成列表，納入高危患者監(jiān)控系統(tǒng)。

1.4.2 壓瘡評估模塊 采用2007美國壓瘡顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)[2]的壓瘡評估標準和分級系統(tǒng)設(shè)計壓瘡評估模板。護士點擊該模塊,即彈出壓瘡的部位、分期、大小、潛行、壓瘡轉(zhuǎn)歸、患者去向。壓瘡部位描述采用人體圖予以展現(xiàn)，點擊對應部位自動生成；壓瘡分期有相應的臨床表現(xiàn)或體征提供參照；壓瘡大小、深度以傷口的三維測量法記錄；潛行按順時鐘點位和數(shù)值表示所在位置及深度；壓瘡轉(zhuǎn)歸情況包括愈合、好轉(zhuǎn)、無進展、惡化4種結(jié)果；患者去向包括了出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡。每個壓瘡部位對應一種壓瘡轉(zhuǎn)歸結(jié)果，系統(tǒng)能對壓瘡患者上述信息形成列表，進行自動識別，進入壓瘡防護指南模塊并納入壓瘡患者監(jiān)控系統(tǒng)。

1.4.3 防護指南模塊 以NPUAP壓瘡防護與治療指南為指導,設(shè)計包括皮膚管理、患者的體位與活動、減壓物品的選擇與方法、敷料的應用、患者及家屬健康教育5方面標準化措施。護士點擊此模塊，將壓瘡及風險評估結(jié)果與標準化措施進行比對，選擇適合該患者的措施后，系統(tǒng)自動生成個體化防護舉措計劃單，實現(xiàn)了連續(xù)性、同質(zhì)化護理措施的落實。

1.4.4 傷口會診模塊 設(shè)計了包括會診內(nèi)容、要求和意見的電子傷口?？谱o理會診單。有壓瘡患者需會診時，護士點擊此模塊，勾選相應內(nèi)容并確認保存后，傷口專職專科護士即可獲取會診信息，并在24 h內(nèi)到床邊進行會診，將會診結(jié)果錄入會診單后自動歸并到護理記錄單，便于臨床護士查詢與執(zhí)行會診建議。

1.4.5 質(zhì)量監(jiān)控模塊 為了實現(xiàn)全程監(jiān)控，設(shè)計了護士長和傷口專職專科護士分別負責的科級和院級質(zhì)量監(jiān)控兩個子模塊。護士點擊科級質(zhì)量監(jiān)控模塊后自動生成單例患者壓瘡風險、傷口情況以及防護措施的“壓瘡防護質(zhì)量監(jiān)控表”，設(shè)置首次評估(入院8 h內(nèi))和常規(guī)復評患者漏評估自動提示功能，對高危壓瘡和壓瘡患者形成匯總表。護士長可隨時獲取本病區(qū)患者的監(jiān)控匯總表，稽查責任護士的護理過程與結(jié)果并填寫審核結(jié)果。傷口專職?？谱o士可隨時獲取全院患者的監(jiān)控匯總表，稽查護士長審核的及時性與準確性并填寫審核結(jié)果，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到護理部。

1.4.6 統(tǒng)計查詢模塊 為實現(xiàn)結(jié)果追蹤，設(shè)計院科二級自動統(tǒng)計查詢子模塊。查詢內(nèi)容包括申報科室、床號、病案號、姓名、性別、年齡、診斷、申報日期、Braden評分結(jié)果、壓瘡來源、申報狀態(tài)、壓瘡發(fā)生部位、壓瘡大小、壓瘡分期、壓瘡轉(zhuǎn)歸、患者去向、患者監(jiān)控天數(shù)及審核狀態(tài)。護士長和傷口專職?？谱o士能分別統(tǒng)計查詢病區(qū)和全院壓瘡及高危風險患者信息，且能根據(jù)不同時間段自動統(tǒng)計病區(qū)和全院壓瘡的發(fā)生率、高?；颊叩膲函彴l(fā)生率、壓瘡治愈率、不同分期壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況，并以Excel形式導出數(shù)據(jù)，每月將數(shù)據(jù)反饋護理部。

2 效果評價與結(jié)果

2.1 評價指標 收集管理軟件使用前(2011年7月至2012年6月)和使用后(2012年7月至2013年6月)監(jiān)控信息，對壓瘡風險評估準確性、壓瘡評估準確性及防范措施正確性、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及24 h申報率和壓瘡治愈率進行比對分析。壓瘡風險評估、壓瘡評估及防范措施落實評估, 由傷口專職?？谱o士實時檢索并到臨床追蹤臨床護士的評估結(jié)果，建立評估正確性登記表，如果Braden評分、壓瘡評估、壓瘡防護系列措施中，有一子項不符合，即列為評估不正確,最終統(tǒng)計正確率。院內(nèi)壓瘡發(fā)生率：期內(nèi)(指統(tǒng)計時間內(nèi))住院患者新發(fā)壓瘡例數(shù)在監(jiān)控總?cè)藬?shù)的占比；院內(nèi)壓瘡24 h申報率：期內(nèi)住院患者新發(fā)壓瘡在24 h內(nèi)申報的例數(shù)在住院患者新發(fā)壓瘡總?cè)藬?shù)的占比；壓瘡治愈率：期內(nèi)壓瘡治愈例數(shù)在總壓瘡例數(shù)的占比。

2.2 結(jié)果

2.2.1 壓瘡監(jiān)控情況 2011年7月至2013年6月共評估患者170 495例，其中進入持續(xù)監(jiān)控患者7 228例，分布科室以監(jiān)護室、急診創(chuàng)傷科、神經(jīng)科、骨科、老年科為主，壓瘡管理軟件使用前后壓瘡監(jiān)控情況見表1。

表1 管理軟件使用前后壓瘡監(jiān)控情況(例)

2.2.2 管理軟件使用前后壓瘡風險和壓瘡評估及防范措施正確性比較 見表2。

表2 管理軟件使用前后壓瘡風險和壓瘡評估及防范措施準確性比較(例，%)

2.2.3 管理軟件使用前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及24 h申報率和壓瘡治愈率比較 見表3。

表3 管理軟件使用前后院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及24 h申報率和壓瘡治愈率比較(%)

3 討 論

3.1 管理軟件的優(yōu)點

3.1.1 提高了臨床護士對壓瘡防范評估的準確性 準確的風險和傷口評估是壓瘡防范的關(guān)鍵。有關(guān)文獻報道[7]，臨床護士對壓瘡高危因素評估存在評估意識不強、醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗不足等問題。本研究顯示，管理軟件將壓瘡風險評估的Braden評分量表細化，壓瘡傷口評估的標準化和路徑化，使臨床護士在評估過程中有明確的模板可以使用，且管理軟件設(shè)計了計算機智能化操作，能夠進行自動匹配，系統(tǒng)能自動對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，改變了以往手工錄入壓瘡部位、大小、分期和人工統(tǒng)計產(chǎn)生的數(shù)據(jù)誤差，解決了書寫中字跡不清、格式不一所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)多樣性，降低了護士漏評、誤評的概率，表2顯示使用管理軟件后，臨床護士對壓瘡風險評估、壓瘡評估及防范措施落實的正確性均得到提高。

3.1.2 提高了壓瘡治愈率及降低了院內(nèi)壓瘡發(fā)生率 軟件設(shè)置了壓瘡風險識別、壓瘡評估、防護指南、質(zhì)量監(jiān)控、會診及統(tǒng)計查詢等模塊，能自動將識別到的壓瘡或高?；颊呒{入相應監(jiān)控系統(tǒng)，提高了臨床護士對壓瘡的防范意識。臨床護士可以對照模塊進行標準化評估，依據(jù)防護指南逐項落實防護措施，降低了因經(jīng)驗不足導致壓瘡防護不足或不當引起壓瘡的風險。病區(qū)護士長和傷口專職?？谱o士通過質(zhì)量監(jiān)控管理平臺，能及時檢索到信息，對臨床壓瘡防范管理的落實成效進行實地督導，層層管理，環(huán)環(huán)控制，提高了24 h院內(nèi)壓瘡申報率和壓瘡治愈率，降低了院內(nèi)壓瘡發(fā)生率。表3顯示，管理軟件使用后，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率下降至1.94%，24 h院內(nèi)壓瘡申報率提高至91.25%，壓瘡治愈率提高至88.66%，與使用前比較均有統(tǒng)計學意義。

3.2 管理軟件的特色與創(chuàng)新 軟件設(shè)計采用了壓瘡防范管理的標準路徑和最大限度的智能化模式，即壓瘡及風險評估結(jié)果自動匹配標準護理程序。在過程管理中，有自動提示功能，如對新入科患者>8h、住院患者>24h沒有評估會自動提示，對評估、防范措施、審核過程的任何缺項均有警示標識。同時，對管理的結(jié)果進行分析，軟件帶來了革命性解放，系統(tǒng)自動檢索壓瘡或高?；颊咚行畔ⅲ詣由筛鞣N報表，客觀評估各護理單元疾病危重程度和壓瘡防范管理質(zhì)量，能及時發(fā)現(xiàn)問題，作為質(zhì)量改進的參考，作為護理部人力資源調(diào)配和護理績效分配的重要參考。

3.3 管理軟件系統(tǒng)的潛在優(yōu)勢 本系統(tǒng)采用模塊化的設(shè)計原理和結(jié)構(gòu)化設(shè)計思想，能隨著臨床上需求的不斷增加而不斷完善。同時采用展現(xiàn)層/服務(wù)交互層/應用邏輯層/數(shù)據(jù)層的構(gòu)架，使數(shù)據(jù)運行更趨穩(wěn)定性，不會因為使用人數(shù)和數(shù)據(jù)庫的增加而使軟件的運行速度受到影響，提高工作效率，保證數(shù)據(jù)的連續(xù)性和準確性。本軟件是在醫(yī)院的綜合信息平臺下建立壓瘡/高危壓瘡患者管理系統(tǒng)模塊，與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)實現(xiàn)無縫鏈接，具有良好的兼容性。

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