臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制措施的分析

李壯

臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制措施的分析

李壯

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展, 醫(yī)學檢驗技術(shù)也在迅速發(fā)展, 很多疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷依靠醫(yī)學檢驗的結(jié)果。醫(yī)學檢驗在臨床醫(yī)學工作中起著舉足輕重的作用, 醫(yī)學檢驗的結(jié)果直接影響患者疾病的診斷。質(zhì)量控制是提高臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵, 開展全面質(zhì)量控制, 對分析的樣本進行分析前、分析中、分析后的全面質(zhì)量控制, 避免標本差異, 影響檢查結(jié)果, 不能真實反應(yīng)患者的病情。本文旨在分析臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制措施, 提高檢驗結(jié)果的準確性, 確保疾病診斷的正確率, 更好地為患者服務(wù)。

臨床醫(yī)學檢驗；質(zhì)量控制；措施

隨著社會進步發(fā)展, 醫(yī)學檢驗技術(shù)的突飛猛進, 拓寬了臨床醫(yī)學的視野, 擴展人們認識疾病的深度和廣度, 臨床醫(yī)學檢驗對疾病診斷和鑒別診斷、療效監(jiān)測和預(yù)后判斷, 流行病學調(diào)查和環(huán)境監(jiān)測, 健康咨詢與疾病預(yù)防, 臨床醫(yī)學研究等方面起著不可或缺的重要作用。臨床醫(yī)學檢驗結(jié)果準確與否直接影響醫(yī)生為患者所患疾病進行判斷和擬定診療方案的正確性。質(zhì)量控制是提升臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量的有效方法, 在質(zhì)量保證體系逐步成熟下已經(jīng)發(fā)展成為實驗室建設(shè)與管理的重要內(nèi)容［1］。臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量直接影響患者的診斷結(jié)果,影響單位的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障。因此, 必須加強臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量措施, 保證標本分析前、分析中、分析后全程質(zhì)量控制。為保障患者的權(quán)益和醫(yī)療質(zhì)量, 防止誤診, 必須提高臨床檢驗質(zhì)量, 對分析的標本進行全面的質(zhì)量控制, 確保生理或病理離體標本質(zhì)和量的完整性, 防止標本采集和分析過程的質(zhì)量差異, 影響檢查結(jié)果, 而不能正確的反應(yīng)患者的病情［2］。本文以分析影響臨床醫(yī)學檢驗結(jié)果真實性因素為重點, 分析臨床醫(yī)學檢驗的質(zhì)量控制措施。

1 影響臨床醫(yī)學檢驗結(jié)果真實性的因素

1.1 非疾病干擾因素的影響

1.1.1 個體生理差異 不同年齡及不同年齡段以及性別、種族、體質(zhì)等因素的差異, 影響相關(guān)指標的臨床檢驗結(jié)果。新生兒體液免疫調(diào)節(jié)能力欠缺、身體器官發(fā)育尚未完全成熟, RBC、Hb、WBC、Hct、TBIL等指標明顯高于正常成人；男女體內(nèi)性激素不同, 相關(guān)項目檢驗結(jié)果也不一, 男性RBC、Hb、TBIL、TG等較女性高, 女性HDL、TC、ESR、Ret、Cu2+等明顯比男性高；黑人CK、ApoAⅠ等高于白人；單純肥胖者TC、TG、ApoB、LDL-C、GLU、γ- GT、CysC水平較正常人高。

1.1.2 應(yīng)激生理反應(yīng) 妊娠婦女胎兒生長發(fā)育所需, 在孕激素和胎盤產(chǎn)生激素影響下, 各系統(tǒng)出現(xiàn)適應(yīng)性生理反應(yīng)：WBC、T3、TSH、TG、Cu2+、ESR升高, TP、Alb、Fe2+、TF減低；凝血因子活性增強, 凝血系統(tǒng)功能亢進, Fg含量高, PT和APTT縮短。劇烈運動后白細胞可上升2~4倍。冷熱水浴、疼痛、情感等刺激, 患者情緒處于緊張、恐懼或興奮狀態(tài), RBC、Hb、WBC、K+、Na+、Ca2+、AKP、GLU、AST、TBIL、Uri等可出現(xiàn)一過性增高。過度饑餓, GLU、TP降低,尿酮升高。

1.1.3 飲食、生活習性影響 餐后, K+、Na+、Ca2+、ACT、GLU、AST、TBIL、Uri等都會不同程度的增高；攝食動物血或內(nèi)臟, 可干擾大便隱血試驗, 出現(xiàn)假陽性。長期飲酒者,可使Uri、ACT、γ- GT增高；吸煙WBC和CoHb高、HDL低；吸毒者, 吸食大麻K+、Na+、Cl-、INS升高, 注射或吸食海洛因可使TC、K+、Pco偏高。

1.1.4 標本采集因素的影響 標本采集時間、體位、數(shù)量、部位、環(huán)境等因素的差異, 也可干擾臨床檢驗結(jié)果的準確性。晝夜循環(huán)交替、生理節(jié)律如女性月經(jīng)周期等不同變化, 某些指標檢驗結(jié)果不同：K+在23:00~1:00時最低, 14:00~16:00時最高；RBC、WBC凌晨安靜狀態(tài)下最低, 下午最高, RBC日內(nèi)變化達4%, WBC則相差2倍；尿膽原夜間和上午少, 午后增加, 14:00~16:00時達到高峰。采集體位不同, 檢驗結(jié)果也有差別, 臥位血漿總量較直立位增加12%, 立位采血時TP、ALB、ALP、ALT明顯高于臥位；體位性蛋白尿：直立體位時出現(xiàn)蛋白尿, 平臥后消失?？鼓馁|(zhì)量決定抗凝血檢測結(jié)果準確性, 抗凝血的質(zhì)量則取決于采血量與抗凝劑的比例,如EDTA抗凝血血細胞分析, 采血量少, 抗凝劑過剩, 導(dǎo)致粒細胞和血小板腫脹、破壞, 采血量過多, 抗凝不充分, 則微血塊阻塞分析儀計數(shù)孔；凝血功能檢查如抗凝不充分, 可造成APTT假性延長。

1.1.5 藥物因素 藥物對臨床檢驗結(jié)果的影響顯而易見。使用抗生素后進行血液微生物培養(yǎng), 則血循環(huán)中的藥物可抑制細菌的生長, 干擾細菌培養(yǎng)的陽性檢出率。大量服用維生素C, 可使血GLU、Uri、TG、Cr降低, 尿GLU、Hb、TBIL、NIT假陰性。輸注胰島素或高滲糖, 促使K+轉(zhuǎn)移細胞內(nèi), 導(dǎo)致血K+檢驗結(jié)果偏低。

1.1.6 醫(yī)護人員的影響 臨床檢驗結(jié)果是否真實可靠, 檢驗分析前的標本質(zhì)量成為決定性關(guān)鍵, 醫(yī)護人員是標本質(zhì)量的主導(dǎo), 對檢測項目的選擇及其標本要求必須有充分的認識,同時, 做好患者解釋工作, 否則, 對標本注意事項要求向患者告知不到位, 勢必影響檢驗結(jié)果的真實性和可比性, 如空腹采血應(yīng)禁食12 h, 嚴禁早上體育運動鍛煉后采集血樣, 血糖、血脂等檢測前3 d不能進食高油脂、高糖量食物；尿標本收集飲水要求；大便隱血試驗禁食動物血、內(nèi)臟或含鐵食物3 d；精液檢查前禁欲3 d；痰液培養(yǎng)應(yīng)留取清晨漱口后深部第一口痰；藥物療效結(jié)果復(fù)查應(yīng)在同一時段采樣等。

1.2 檢驗分析中影響因素

1.2.1 檢驗技術(shù)人員 臨床檢驗醫(yī)學日新月異, 朝操作自動化、方法標準化、技術(shù)現(xiàn)代化、試劑商品化、計量單位國際化、質(zhì)量控制全程化、生物安全制度化方向發(fā)展, 醫(yī)學檢驗技術(shù)人員技術(shù)合格性和規(guī)范性, 是臨床檢驗結(jié)果的質(zhì)量保證。檢驗人員的實際工作經(jīng)驗、工作態(tài)度和工作責任心, 對儀器設(shè)備規(guī)范操作規(guī)程、保養(yǎng)和維護以及評價能力, 開展室內(nèi)和室間質(zhì)量控制以及分析判斷失控原因的水平等均可導(dǎo)致檢驗結(jié)果的偏離。

1.2.2 標本時效性 離體標本各組份的穩(wěn)定性有一定的時效性, 久置則消耗或消失, 結(jié)果失去臨床意義。如活體病原生物微絲幼、滴蟲、阿米巴滋養(yǎng)體等檢查, 標本久置, 可致病原生物死亡漏診；精液標本久置則使精子活力降低而誤診；尿MB、URO接觸空氣就被氧化消耗甚至消失；尿糖和腦脊液、胸腹水等各種體液標本的葡萄糖檢測, 標本放置時間越長, 則因細菌對糖的利用和酵解, 使結(jié)果偏低。

1.2.3 儀器設(shè)備性能和試劑穩(wěn)定性 儀器設(shè)備正常運行、性能穩(wěn)定, 試劑效用穩(wěn)定, 是檢驗結(jié)果重復(fù)性和特異性的根本保障。

1.2.4 室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評 室內(nèi)質(zhì)量控制簡稱室內(nèi)質(zhì)控,開展室內(nèi)質(zhì)控是監(jiān)測檢驗方法、儀器設(shè)備、試劑、操作過程和操作環(huán)境等穩(wěn)定性的重要舉措和保障, 也是確保檢驗結(jié)果準確性的風向標。室間質(zhì)評即實驗室間質(zhì)量評價, 參加室間質(zhì)評可評價和驗證檢驗結(jié)果的可信性和準確性, 確保結(jié)果與其他單位結(jié)果可比性和一致性, 達到與兄弟單位結(jié)果互認,造?；颊摺?/p>

1.3 檢驗分析后影響因素 結(jié)果審核與復(fù)查 是醫(yī)學檢驗質(zhì)量保證的最后一道防線, 往往由于檢驗人員對先進儀器設(shè)備的依賴和迷信, 容易疏忽, 出錯報告, 如對全自動血液分析儀的異常結(jié)果沒能按人工復(fù)查規(guī)則進行復(fù)查, 就草率出報告等。

2 臨床醫(yī)學檢驗前的質(zhì)量控制措施

2.1 標本質(zhì)量的保證措施 醫(yī)患溝通。在檢驗樣本采集前,醫(yī)護人員應(yīng)基于人文關(guān)懷的理念, 耐心的與患者及其家屬進行溝通和解釋, 進一步了解患者病情、生理、心理和情緒變化狀況, 將所需檢查項的目的、醫(yī)學決定水平、臨床意義、影響檢查的因素以及標本采樣和自留樣本注意事項等告知,以獲取患者及其家屬理解、支持與配合, 使其愉快地在安靜、平靜的狀態(tài)下接受檢查, 確保樣本合格、真實, 避免患者準備不恰當, 取樣誤差影響檢測結(jié)果而誤診。

2.2 合格的樣品 標本采集時要嚴格三查七對, 對患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號、檢驗項目、樣本類型、取樣時間和方式等進行詳細的核查和確認。標本采集嚴格采集時間、體位、部位、數(shù)量和取樣方式的要求。如采集血樣時, 一般在早上9:00以前, 空腹16 h以內(nèi)進行, 患者取平躺或坐臥位并保持安靜、平靜的正常狀態(tài), 采樣者動作應(yīng)輕柔,防止患者情緒波動, 采樣時壓帶脈要<60 s；尿標本采取, 患者應(yīng)保持在安靜狀態(tài), 按平時生活飲食規(guī)律, 避免體育運動、性生活、月經(jīng)、過度飲食或飲酒后留取, 注意外生殖器、尿道口及周圍皮膚的清潔, 女性患者則更應(yīng)注意陰道分泌物或經(jīng)血的污染。采集的樣品標本一般都是具有時效性, 應(yīng)及時送檢, 如不能及時送檢, 應(yīng)采取適當?shù)拇尜A措施, 否則樣品發(fā)生變形或變質(zhì), 嚴重的會影響檢測結(jié)果［3,4］。

3 臨床醫(yī)學檢驗中的質(zhì)量控制措施

3.1 維護儀器 在臨床檢驗過程中, 儀器的正常運行對于檢驗結(jié)果也起著至關(guān)重要的作用。檢驗人員應(yīng)經(jīng)常對儀器設(shè)備進行維護和保養(yǎng), 做到日、周和月保養(yǎng), 并定期進行儀器校準和性能評價, 以保證儀器功能的正常運行和性能穩(wěn)定,一旦儀器出現(xiàn)問題, 就要及時通知供應(yīng)商進行修理或者更換儀器。同時也要加強檢驗科醫(yī)技人員的培訓工作, 防止檢驗工作人員因為對儀器的不熟悉導(dǎo)致人為操作錯誤, 影響檢驗結(jié)果。

3.2 檢驗試劑準備 檢驗過程中需要用到的檢驗試劑, 必須保證檢測合格, 嚴格管理檢驗試劑的時效和保存環(huán)境, 啟用前應(yīng)注意試劑的生產(chǎn)日期和防保質(zhì)期, 防止因為檢驗試劑發(fā)生變質(zhì)或失效導(dǎo)致檢驗結(jié)果的錯誤。建立一套完整規(guī)范的醫(yī)學檢驗試劑使用和保管制度, 確保試劑的安全、效用, 確保醫(yī)學檢驗結(jié)果的精確和準確。

3.3 提高醫(yī)學檢驗人員的技術(shù)水平 現(xiàn)代檢驗儀器設(shè)備高、精、尖, 檢測原理多樣, 雖操作不難, 但對結(jié)果分析和儀器性能判斷, 則要求檢驗人員具備一定的臨床理論知識和基本技能, 因此, 應(yīng)加強檢驗人員業(yè)務(wù)學習和技術(shù)操作培訓, 熟悉儀器檢測原理、操作規(guī)程、干擾因素、檢測結(jié)果數(shù)據(jù)、圖形、報警的含義以及調(diào)試、保養(yǎng)和維護, 掌握儀器的校準和性能評價, 降低操作失誤。

醫(yī)學檢驗的工作人員要有強烈的愛心和責任心, 結(jié)合自身的技術(shù)水平, 能夠?qū)颊叩囊苫笞鞒龊侠淼慕忉?。醫(yī)學檢驗工作人員應(yīng)主動加強與其他臨床科室的聯(lián)系交流, 了解患者的臨床病情, 結(jié)合患者的臨床癥狀判斷醫(yī)學檢驗結(jié)果是否準確, 并從中提高自己的檢驗?zāi)芰Γ?］。

3.4 開展室內(nèi)質(zhì)控, 參加室間質(zhì)評 在對患者標本進行檢測之前, 必須進行儀器校準, 開展室內(nèi)質(zhì)控, 確定儀器設(shè)備性能穩(wěn)定和各項檢驗參數(shù)在控的情況下, 才能檢測患者標本。如失控, 應(yīng)做好失控記錄, 并查找原因和糾正后, 方可繼續(xù)檢測患者樣本。注意質(zhì)控品的日間、批間精密度, 確認檢測結(jié)果的準確性。

參加室間質(zhì)評, 根據(jù)室間質(zhì)評加強質(zhì)量控制管理, 確保檢測結(jié)果與兄弟單位可比、一致和互認。

4 臨床醫(yī)學檢驗后的質(zhì)量控制措施

4.1 審查檢驗結(jié)果 在臨床醫(yī)學檢驗技術(shù)的發(fā)展下, 檢驗工作逐漸向著自動化發(fā)展, 即使越來越趨于自動化, 但是錄入患者的基本資料、采樣的標號、校準檢驗儀器、完成檢驗報告單都需要人力完成, 這就要求在各個環(huán)節(jié)上的工作人員能夠密切配合和擔負起自己的責任, 避免某一個環(huán)節(jié)出錯引起整個檢驗結(jié)果的不正確。

4.2 復(fù)查檢驗結(jié)果 檢驗結(jié)果出現(xiàn)異常, 無論是數(shù)據(jù)或圖形, 均不得直接報告, 應(yīng)按照國際、國內(nèi)實驗室建議的復(fù)查標準和設(shè)定的復(fù)查規(guī)則, 進行復(fù)檢。首先分析密切關(guān)聯(lián)各參數(shù)檢測結(jié)果的因果關(guān)系, 如Cl-與Na+, RBC、Hb、Hct與MCV、MCH、MCHC間檢驗結(jié)果的一般規(guī)律, 查找異常原因。其次結(jié)合臨床病情進行相關(guān)分析, 如K+偏高或偏低, 應(yīng)與臨床相關(guān)科室進行溝通, 了解患者是否存在高鉀或低鉀血癥等。

4.3 檢驗報告簽收制度 醫(yī)學檢驗結(jié)果報告完成后, 應(yīng)該有專門的工作人員將檢驗報告送去各個科室, 以防在送結(jié)果的過程中發(fā)生遺漏或弄丟的情況, 各個科室的工作人員也要建立保存檢驗結(jié)果的制度, 以防出現(xiàn)問題, 對檢驗結(jié)果進行調(diào)查。

4.4 加強臨床信息反饋, 持續(xù)改進 醫(yī)學檢驗結(jié)果是否準確、真實、可靠, 與臨床診斷是否相符, 終將必須接受臨床評價。檢驗人員應(yīng)按照循證醫(yī)學的原則, 經(jīng)常與臨床進行信息交流和反饋, 征求意見, 以臨床診斷驗證檢測結(jié)果, 及時糾正結(jié)果偏倚, 保證檢驗質(zhì)量持續(xù)改進。

4.5 正確對待室間質(zhì)量評價, 及時分析總結(jié)質(zhì)量評價結(jié)果 每次室間質(zhì)量評價都是對實驗工作的一次綜合考核, 它是實驗室精確度的具體反映, 對于室間質(zhì)量評價回報表要及時組織有關(guān)人員學習, 總結(jié)經(jīng)驗教訓, 并制定出相應(yīng)的整改措施, 為下一次參加質(zhì)量評價積累經(jīng)驗, 不斷提高檢驗質(zhì)量。

5 小結(jié)

臨床醫(yī)學檢驗的數(shù)據(jù)應(yīng)該是準確的可靠的, 通過檢驗質(zhì)量控制措施來保證檢驗結(jié)果的真實準確是非常重要的。隨著社會的發(fā)展, 要逐步增強對醫(yī)學檢驗過程中對非病因素、樣本采集、科研人員的技術(shù)水平、儀器、結(jié)果報告單等方面的質(zhì)量控制, 只有保證臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制, 才能正確的判斷和診治患者的疾病, 減少疾病帶給患者的痛苦。臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量關(guān)系到整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全, 必須要通過加強臨床醫(yī)學檢驗各個流程的質(zhì)量控制, 為醫(yī)院診斷提高準確的檢驗結(jié)果, 而且在今后的發(fā)展中, 也要不斷完善臨床醫(yī)學檢驗的系統(tǒng)化與自動化, 努力抓好臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制工作［6］。

［1］ 盧小林.基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量管理控制與對策.中醫(yī)藥管理雜志, 2010, 17(6):546-547.

［2］ 李愛平.提高基層臨床醫(yī)學檢驗質(zhì)量的經(jīng)驗與體會.中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(15):272-273.

［3］ 陳軍政.加強檢驗科的質(zhì)量管理和與臨床科室的聯(lián)系.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志, 2005, 20(5):67-68.

［4］ 丁振.淺談醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制中出現(xiàn)的問題及解決方法.求醫(yī)問藥(下半月), 2012, 8(10):8-9.

［5］ 張和平.基層醫(yī)院檢驗科質(zhì)量管理.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)), 2012, 14(13):417-418.

［6］ 楊云武, 晉飛.加強檢驗科科學管理提高檢驗質(zhì)量.實用醫(yī)技雜志, 2008, 15(1):74.

With the development of modern medicine, medical laboratory technology is developing fast.Diagnoses of many diseases are based on the results of medical laboratory tests.Medical laboratory technology plays an important role in clinical medicine, and the results of the tests directly affect patient's disease diagnosis.Quality control is a key point in improving the accuracy of medical laboratory tests.It is needed all the way before, during and after the analysis of samples, which can avoid inaccuracy caused by samples’ differences that will lead to inaccurate diagnoses.This paper mainly studies how to take quality control measures and how to improve the accuracy of medical laboratory tests so as to ensure the accuracy of diagnoses and better serve the patients.

Clinical medical laboratory; Quality control; Measures

2014-05-05］

533000 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗科

Analysis of clinical medical laboratory quality control measures LI Zhuang.Department of Laboratory,Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise 533000, China