改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug術(shù)治療低位肛瘺療效分析

林義辦 鄧建中 彭翔

·論著·

改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug術(shù)治療低位肛瘺療效分析

林義辦 鄧建中 彭翔

目的觀察改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug術(shù)(LIFT-Plug術(shù))治療低位肛瘺的臨床療效。方法78例低位肛瘺患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組39例，觀察組采用改良LIFT-Plug術(shù)，對(duì)照組采用肛瘺切除術(shù)，比較2組的療效和手術(shù)情況。結(jié)果觀察組的總有效率為100.0%，對(duì)照組為94.9%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的愈合時(shí)間和瘢痕面積均顯著小于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的疼痛程度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug治療低位肛瘺治愈率高，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，值得在臨床推廣。

低位肛瘺；括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；肛瘺切除術(shù)

肛瘺是肛緣外皮膚和肛管或直腸之間形成的慢性炎癥性肉芽組織性的異常管道，約占肛腸疾病的1.6%～3.6%[1]。低位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部水平以下的肛瘺，手術(shù)治療是其主要的治療方法。但傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)肛門功能有不同程度的影響，在臨床上留下不少不盡人意之處。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)、異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)材料治療肛瘺手術(shù)是近年來(lái)所興起的治療肛瘺的新方法，其手術(shù)損傷小、對(duì)肛門功能影響較小，有一定的療效，近年來(lái)受到臨床工作者的廣泛關(guān)注。但這兩種術(shù)式仍存在創(chuàng)面愈合時(shí)間依然長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)，限制了其在臨床上的推廣。故國(guó)內(nèi)學(xué)者將LIFT與脫細(xì)胞材料相結(jié)合后提出一種新方法(LIFT-Plug術(shù))并將其應(yīng)用于臨床，報(bào)道顯示取得顯著療效。我院將LIFT-Plug術(shù)進(jìn)行改良，用于治療低位肛瘺，也取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肛腸外科2011年12月至2013年2月收治的低位肛瘺患者78例，根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《肛瘺臨床診治指南》[2]進(jìn)行診斷；均有肛周反復(fù)疼痛、少許膿液，肛門指診可及硬索條狀物等癥狀，其中男45例，女33例；年齡26～63歲，平均年齡(37.6±4.5)歲；病程3個(gè)月～1.5年，平均(4.2±1.3)月；肛瘺類型：?jiǎn)渭冃?2例，復(fù)雜性26例；所有患者完善術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥；研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得受試者同意后簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各39例，兩組患者的性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用改良LIFT-Plug術(shù)：術(shù)前常規(guī)清潔腸道，選擇骶管麻醉或者腰麻，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，找到瘺管外口后，用探針檢查或注美蘭液來(lái)確定內(nèi)口位置，探查過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免捅破組織造成假內(nèi)口。以探針作為引導(dǎo)，在瘺管上方沿肛緣括約肌間溝做1.5～2 cm的弧形切口，進(jìn)入內(nèi)外括約肌平面，分離括約肌間溝，暴露并分離瘺管，在貼近內(nèi)括約肌平面切斷瘺管，用3-0可吸收線縫扎該側(cè)瘺管；組織鉗提起瘺管斷端，再向外括約肌側(cè)分離瘺管，隧道法剔除瘺管。清除內(nèi)外括約肌間以及瘺管周圍殘留的感染肉芽組織，徹底止血，甲硝唑生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，用S-100吸收性止血綾(ASS)填塞空腔。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，切口用可吸收線間斷縫合。塔形紗布加壓包扎，術(shù)畢。

對(duì)照組采用肛瘺切除術(shù)：采用骶管麻醉或者腰麻，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用碘伏紗布消毒肛管及直腸下段，用探針經(jīng)外口探側(cè)瘺管，沿外口切開皮膚黏膜及瘺管，切除管壁，修剪皮緣，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，塔形紗布加壓包扎。

2組患者術(shù)后48 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，LIFT-Plug術(shù)組術(shù)后前3天進(jìn)流食，盡量不排便，切口每日換藥1次，神燈理療，2周內(nèi)禁止坐浴。對(duì)照組術(shù)后2 d進(jìn)半流食，便后坐浴，神燈理療，切口每日換藥1次。門診定期檢查傷口和隨訪，直至愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間和愈合后瘢痕大??；采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者的疼痛程度，3分以下為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯著：癥狀及體征消失，切口愈合；有效：癥狀及體征改善，切口未愈合；無(wú)效：癥狀體征均無(wú)改善[3]?？傆行?顯著+有效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率為100.0%，對(duì)照組為94.9%，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.513，P=0.474)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=39，例(%)

2.2 2組患者手術(shù)和術(shù)后指標(biāo)比較 2組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的愈合時(shí)間和瘢痕面積均顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)愈合時(shí)間(d)瘢痕面積(cm2)觀察組44±1011±4?2．1±0．3?對(duì)照組42±1015±45．8±1．1

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者術(shù)后疼痛程度比較 觀察組患者術(shù)后的輕度疼痛占89.7%，中度占10.3%，無(wú)重度疼痛者；對(duì)照組輕度疼痛占66.7%，中度占20.5%，重度占12.8%，2組疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后疼痛程度比較 n=39，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

低位肛瘺又分為單純性和復(fù)雜性兩類，單純性肛瘺僅有單一的瘺管、內(nèi)口和外口，復(fù)雜性肛瘺具有兩個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口、瘺管和外口。肛瘺主要表現(xiàn)為肛周紅腫疼痛、肛旁流膿和潮濕瘙癢等不適，急性炎癥期可伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。手術(shù)是治療肛瘺的根本方法，大致可分為括約肌切斷手術(shù)和括約肌保存手術(shù)兩大類。傳統(tǒng)的括約肌切斷術(shù)包括掛線療法、瘺管切除術(shù)、瘺管剔除縫合術(shù)等，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，影響患者的肛門功能[4]。括約肌保存手術(shù)是近年來(lái)治療肛瘺的新方法，可以有效保護(hù)肛門功能，是目前肛瘺手術(shù)所推崇的主要方式。

LIFT是2007年泰國(guó)學(xué)者Rojanasakul等[5]設(shè)計(jì)的一種全括約肌保留術(shù)式，多位學(xué)者報(bào)道了其治療肛瘺的療效。van Onkelen等[6]學(xué)者還認(rèn)為L(zhǎng)IFT術(shù)最適合于低位肛瘺的治療，可替代傳統(tǒng)的切開術(shù)。但由于操作技術(shù)不同等原因，LITF的治愈率從57.1%～92.0%不等，平均治愈率在80%左右。LIFT-Plug術(shù)是LIFT的改良術(shù)式，內(nèi)口的處理同LIFT，對(duì)遠(yuǎn)側(cè)瘺管采用生物材料填塞，加速了組織修復(fù)，提高了瘺管愈合率。報(bào)道顯示，LIFT-Plug術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺治愈率高達(dá)94.4%，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕反應(yīng)，未出現(xiàn)肛門失禁[7]。

ASS是天然再生纖維素制成的新型止血材料，可以將血小板聚集于網(wǎng)眼紗布上，遇血后可以迅速形成凝膠狀物質(zhì)而凝血。由于不依賴體內(nèi)正常的凝血機(jī)制，ASS對(duì)肝素化和凝血功能障礙者也有很好的止血作用。而且，止血紗布溶解形成的負(fù)電荷與血中的鐵離子產(chǎn)生沉淀，覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，減少組織粘連。牛立健等[8]報(bào)道，ASS用于神經(jīng)外科術(shù)中創(chuàng)面的止血快速可靠，還可以有效防止組織粘連。

本研究在LIFT-Plug術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，采用隧道法徹底剔除瘺管，并用ASS替代細(xì)胞真皮基質(zhì)材料，并與傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示觀察組的總有效率達(dá)到了100%，但與對(duì)照組無(wú)明顯差別。兩組的手術(shù)時(shí)間也無(wú)明顯差別，表明改良LIFT-Plug術(shù)并未增加手術(shù)時(shí)間；觀察組的愈合時(shí)間和瘢痕面積均顯著小于對(duì)照組，表明改良LIFT-Plug術(shù)創(chuàng)傷小，可以促進(jìn)患者的愈合；觀察組的疼痛程度顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步表明LIFT-Plug術(shù)的創(chuàng)傷小，患者痛苦少。

綜上所述，改良LIFT-Plug術(shù)治療低位肛瘺治愈率高，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，值得在臨床推廣。但在手術(shù)適應(yīng)癥及遠(yuǎn)期療效方面有待進(jìn)一步的觀察。

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2 汪挺,蘭平.2006中國(guó)結(jié)直腸肛門外科學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中華胃腸外科雜志,2007,10:89-90.

3 張宏.低位肛瘺手術(shù)方法及療效分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18:108-109.

4 吳佳,錢海華.外科手術(shù)治療低位肛瘺的研究概況.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20:4045-4046.

5 Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano:the ligation of intersphincteric fi stula tract.J Med Assoc Thai,2007,90:581-586.

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7 崔金杰,王振軍,鄭毅,等.改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌型肛瘺.中華胃腸外科雜志,2012,15:1232-1235.

8 牛立健,張嫻.S-100吸收性止血綾在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥,2011,33:1195-1196.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.023

528000 廣東省佛山市第一醫(yī)院胃腸外科

R 657.16

A

1002-7386(2014)04-0537-02

22013-09-10)