循證護(hù)理在組合型人工腎治療尿毒癥患者中的應(yīng)用

邸春敬 馬秀紅 徐立茹 單學(xué)斌

·護(hù)理研究·

循證護(hù)理在組合型人工腎治療尿毒癥患者中的應(yīng)用

邸春敬 馬秀紅 徐立茹 單學(xué)斌

循證護(hù)理；組合型人工腎；尿毒癥患者；應(yīng)用

循證護(hù)理(Evridence based nursing,EBN)又稱實(shí)證護(hù)理，是護(hù)理人員在制定護(hù)理計(jì)劃過程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，提出問題，獲取實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理[1]。血液透析是目前我國慢性腎功能衰竭尿毒癥患者最主要的治療方法。血液透析與血液灌流相結(jié)合即組合型人工腎，其作用相互彌補(bǔ)，使其在尿毒癥患者的治療中取得了較好的效果，但是組合型人工腎在治療過程當(dāng)中也會(huì)伴發(fā)一些不良反應(yīng)。我們將循證護(hù)理運(yùn)用于組合型人工腎治療過程中，對(duì)比較常見的低血壓、凝血、營養(yǎng)丟失等用循證護(hù)理的方法，采取必要的護(hù)理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年2月至2013年8月在我院進(jìn)行組合型人工腎治療的患者108例(患者透析時(shí)間均在1年以上)，其中男56例，女52例；年齡20～84歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病36例，高血壓腎損害20例，免疫性疾病6例，藥物性腎損害7例，多囊腎4例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組54例，試驗(yàn)組在組合型人工腎治療過程中實(shí)施循證護(hù)理方法，對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方法，2組在年齡、性別比、病情、文化程度等方面有均衡性。

1.2 透析過程要求 透析過程常規(guī)使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，透析液溫度35.5～36.5℃，透析液鈉離子溫度為138 mmol/L，鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L，鉀離子濃度2.0～3.0 mmol/L，抗凝劑為低分子肝素鈉或普通肝素鈉，血液灌流器為廊坊愛爾WTS100灌流器。患者每周2次HDP，血液透析4 h/次，血液灌流2 h/次，灌流器串聯(lián)在透析器前，血流量180～200 ml/min。

1.3 方法

1.3.1 提出問題：根據(jù)組合型人工腎治療過程中最常見的不良反應(yīng)選為循證問題：低血壓、凝血、營養(yǎng)丟失。

1.3.2 收集證據(jù)：查閱文獻(xiàn)，根據(jù)提出的問題，找出相關(guān)資料對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、及臨床使用性作出評(píng)價(jià)，并將所獲得的證據(jù)和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)、工作條件、患者的實(shí)際狀況相結(jié)合，制定并實(shí)施護(hù)理方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 循證過程

2.1 低血壓

2.1.1 提出問題：癥狀性低血壓在組合型人工腎治療過程中發(fā)生率較高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗，重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，甚至被迫中止透析，常導(dǎo)致患者透析不充分，久之可引發(fā)心功能不全，頑固性高血壓等慢性心血管并發(fā)癥。

2.1.2 循證：查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，組合型人工腎治療過程中，發(fā)生低血壓的原因主要有：①有效容量的減少 這是組合型人工腎治療過程中最常見的低血壓原因，干體重設(shè)置過低或透析間期體重增長過多，造成單位時(shí)間內(nèi)超濾量過多使組織間隙的水分不能及時(shí)再充盈進(jìn)入血液。②血漿滲透壓的變化：組合型人工腎治療過程中對(duì)尿素氮、肌酐和某些中大分子物質(zhì)的清除和吸附，使血液和組織間液滲透壓低于細(xì)胞內(nèi)滲透壓，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使血容量下降。③生物相導(dǎo)性對(duì)血壓存在影響，比如生物相導(dǎo)性較高的天然纖維素膜可以激活補(bǔ)體，造成低氧血癥等。補(bǔ)體激活后的一些過敏物質(zhì)，也卻對(duì)心血管功能產(chǎn)生不良影響。④自主神經(jīng)功能紊亂：慢性透析患者50%發(fā)生自主神經(jīng)紊亂，這也是癥狀性低血壓的原因之一[2]。而尿毒癥患者自主神經(jīng)功能紊亂使頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷，不能使心血管的代償機(jī)制得到保證，而使患者發(fā)生癥狀性低血壓。⑤血液灌流時(shí)對(duì)葡萄糖有一定的清除。⑥透析過程中進(jìn)食，使胃腸道血管擴(kuò)張，血液分流，使靜脈回流血量減少導(dǎo)致心輸出量下降，造成循環(huán)血量減少而發(fā)生低血壓。

2.1.3 護(hù)理對(duì)策：①定期準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重。(制定患者飲食計(jì)劃)護(hù)士定期協(xié)助患者拍攝胸片，根據(jù)心胸比例，患者自己的感受和進(jìn)食情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，制定出個(gè)性化飲食計(jì)劃，控制患者透析間期體重增長在正常范圍內(nèi)，從而降低脫水速度。②提高透析液鈉濃度，必要時(shí)采用高鈉透析，透析過程中靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉溶液或706代血漿等。③使用生物相容性好的透析膜和灌流器。④透析器、灌流器、血液管路內(nèi)先充滿鹽水，血液進(jìn)入透析器動(dòng)脈端即將靜脈端管路與病人連接，使一定量鹽水先進(jìn)入體內(nèi)，血液灌流開始時(shí)血液速度要慢，待患者適應(yīng)后，逐漸增加血流量至180～200 ml/min，避免患者循環(huán)血量急劇減少。⑤血液灌流器首先用5%葡萄糖500 ml緩慢預(yù)沖，使活性炭表面最大量吸附葡萄糖以減少對(duì)患者血液中葡萄糖的吸附。⑥指導(dǎo)患者透析前足量進(jìn)食，透析中盡量避免進(jìn)食，透析后可正常進(jìn)食。

2.2 凝血

2.2.1 提出問題：體外循環(huán)的凝血主要分兩部分，灌流器、透析器的凝血，血液管路的凝血，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈壓明顯升高，靜脈壓下降，動(dòng)脈管路，動(dòng)脈壺的張力過高，或出現(xiàn)血流不足，或動(dòng)脈泵管抽癟現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)被迫中止治療，使患者丟失大量血液，而引起患者貧血及營養(yǎng)不良。

2.2.2 循證：活性炭對(duì)抗凝劑肝素鈉、低分子肝素有較強(qiáng)的吸附性，抗凝劑應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致凝血。預(yù)沖管路及灌流器不充分，空氣排不盡，減少了吸附劑的表面積，易產(chǎn)生凝血。因患者原發(fā)病不同，個(gè)體差異較大，致使凝血時(shí)間不同，易使肝素劑量不準(zhǔn)確而導(dǎo)致凝血。血流速度太慢或血管通路不暢，會(huì)增加凝血機(jī)會(huì)。

2.2.3 護(hù)理對(duì)策：①HDP治療前，血液管路和灌流器用肝素鹽水充分預(yù)沖，肝素用量較常規(guī)要大。②預(yù)沖管路及灌流器時(shí)，各銜接部位一定要緊密，嚴(yán)防松脫，動(dòng)脈壺應(yīng)垂直放置，防止空氣進(jìn)入灌流器而減少吸附劑的表面積。③HDP前為每位患者測定凝血酶原時(shí)間，依據(jù)化驗(yàn)數(shù)據(jù)及患者表現(xiàn)，隨時(shí)調(diào)整肝素用量。④提高穿刺技術(shù)，安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺，以保證血流量充足，治療中血液流速不宜低于100 ml/min。⑤治療中加強(qiáng)對(duì)體外循環(huán)的觀察，如出現(xiàn)動(dòng)脈壓升高或靜脈壓下降，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)追加肝素或肝素生理鹽水沖洗管路，以防發(fā)生灌流器凝血。

2.3 營養(yǎng)丟失

2.3.1 提出問題：HDP過程中營養(yǎng)成分的丟失，是造成營養(yǎng)不良的主要原因之一，而營養(yǎng)不良與患者的死亡率和發(fā)病率密切相關(guān)，是透析患者的死亡原因。

2.3.2 循證：每次血液透析均有氨基酸和肽類以及多種維生素和微量元素丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充就會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。血液灌流能吸附氨基酸，若長期使用，超過機(jī)體的代償功能，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良?；颊邔?duì)飲食治療的依從性較差，蛋白質(zhì)攝入減少，分解增多。護(hù)士對(duì)患者的飲食指導(dǎo)不合理。

2.3.3 護(hù)理對(duì)策：①透析患者可發(fā)生多種維生素和礦物質(zhì)缺乏，特別是水溶性維生素，尤其HDP中氨基酸丟失量較大，所以要關(guān)注患者血白蛋白以及肌酐和尿素氮的檢測情況，以指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食計(jì)劃。②掌握患者心理動(dòng)態(tài)，把患者從7個(gè)方面分成3個(gè)階段，按年齡分為青、中、老，按文化分為沒文化、中等文化、文化水平較高，按病情分為輕度、中度、重度，按對(duì)疾病的認(rèn)知程度分為無認(rèn)知、部分認(rèn)知、熟知，按患者需求分為減輕痛苦即可、有一定生活質(zhì)量、回歸社會(huì)，按家庭經(jīng)濟(jì)狀況分為劣、較好、優(yōu)越，按家庭支持程度分為差、一般、好，制定個(gè)性化飲食護(hù)理方案，與患者建立密切的護(hù)患關(guān)系，并加強(qiáng)與家屬之間的溝通，提高患者對(duì)飲食重要性的認(rèn)知，從心里和社會(huì)支持上為患者創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍，以減輕其心理壓力。

3 結(jié)果

3.1 試驗(yàn)組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯下降(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者組合型人工腎治療中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=54，次

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.2 試驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者滿意度情況比較 n=54，例

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

4 討論

循證護(hù)理為護(hù)理工作提供了一種新的模式，它把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)同外部所獲得的最佳證據(jù)結(jié)合起來，為護(hù)理決策提供了有效真實(shí)的依據(jù)[3]，將詢證護(hù)理應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，也促進(jìn)了護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，雪球是有依據(jù)的護(hù)理實(shí)驗(yàn)來為患者提供最有效、最合理的護(hù)理方法，大大降低了組合型人工腎治療過程中的不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕了患者痛苦，提高了患者滿意度，從而使護(hù)理質(zhì)量得到了提高。

1 李勤，田迎春，劉淑香.循證理念在乙型肝炎職業(yè)防護(hù)調(diào)查中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志 2007,22：1563-1564.

2 王質(zhì)剛主編.血液凈化學(xué).第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007.676

3 黃曉清，陸守愿.循證護(hù)理在腦卒中偏癱患者早期肢體康復(fù)中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23:1385.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.063

066000 河北省秦皇島市骨科醫(yī)院透析室

R473．52

A

1002-7386(2014)04-0616-02

2013-09-20)