腹腔鏡膽囊切術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素研究

王志偉 高超英

·論著·

腹腔鏡膽囊切術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素研究

王志偉 高超英

目的本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素及轉(zhuǎn)開腹的最佳時機(jī)。方法收集腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者139例，其中31例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，對其臨床資料及手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析，對相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對轉(zhuǎn)開腹時機(jī)及預(yù)防措施進(jìn)行探討。結(jié)果本研究共139例患者，其中31例需要術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，占22.3%，所有患者經(jīng)過積極治療，均能取得預(yù)期的療效，無1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無1例死亡。本研究31例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者，原因包括膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)混亂15例、腹腔廣泛粘連導(dǎo)致無法建立氣腹8例、術(shù)中大出血2例、膽囊萎縮并局部解剖結(jié)構(gòu)混亂3例、慢性膽囊炎合并膽囊胃腸瘺3例。31例中轉(zhuǎn)開腹患者中，主動開腹19例，強(qiáng)迫開腹12例。<10年、10～15年、≥15年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中轉(zhuǎn)開腹率分別為38.8%、13.7%、12.8%，隨著手術(shù)醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)越豐富，其中轉(zhuǎn)開腹率越低。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，術(shù)前完善相關(guān)檢查，能極大避免術(shù)中開腹，而把握好術(shù)中開腹的時機(jī)，能大大減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；相關(guān)因素

隨著術(shù)式、硬件技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到極大的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，且其適應(yīng)癥范圍也不斷得到擴(kuò)大，但是內(nèi)鏡操作空間小，部分手術(shù)依然受限，往往由于術(shù)前評估不足、檢查不明確等原因，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)不能順利完成，而需要術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[1]。隨著腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及術(shù)式的改進(jìn)，術(shù)中開腹率逐年下降，本研究對我院術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，擬探索其針對性的預(yù)防措施，從而未臨床適應(yīng)癥的把握提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者139例，其中男69例，女70例；年齡29～61歲，平均年齡(51±5)歲。既往有腹部手術(shù)史19例，既往有胰腺炎21例，既往慢性膽囊炎31例?；颊卟∫虬毙阅懩已?9例，慢性膽囊炎急性發(fā)作31例，膽囊結(jié)石28例，萎縮性膽囊炎21例，膽囊息肉30例。其中11例患者有糖尿病，3例患者有冠心病，5例患者有原發(fā)性高血壓?；颊吲R床癥狀包括腹痛、惡性、嘔吐、腹部不適等。所有患者均無嚴(yán)重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病，無惡性腫瘤病史，所有患者1年內(nèi)無腹部手術(shù)病史。

1.2 手術(shù)方法 本研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用常規(guī)四孔法進(jìn)行手術(shù)，進(jìn)鏡孔位于臍上1 cm，局部作弧形切口，然后放置腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)部情況，確定無明顯損傷后行人工氣腹，并在劍突下1 cm處、右乳頭下1 cm處、右腋前線與右肋交界處下1 cm三處作約1 cm的切口，分別放置腹腔鏡手術(shù)操作器械。置入腹腔鏡后探查膽囊三角區(qū)，分離膽囊管及動脈，然后分別對其進(jìn)行夾閉離斷，然后用分離鉗將膽囊鉗住并退鏡取出。對于無法完成腹腔鏡手術(shù)的患者采取術(shù)中開腹處理，中轉(zhuǎn)后分離解剖結(jié)構(gòu)，充分顯露膽囊動脈、膽囊管等結(jié)構(gòu)，膽囊三角區(qū)的解剖應(yīng)盡可能清晰，然后距膽總管0.5 cm處進(jìn)行膽囊管結(jié)扎并離斷，同時對膽囊血管進(jìn)行離斷結(jié)扎。術(shù)中應(yīng)盡量注意對肝臟、膽總管及肝總管的保護(hù)，確保其正常結(jié)構(gòu)。如術(shù)中出現(xiàn)膽道損傷，應(yīng)行膽道探查并術(shù)后T管引流。

2 結(jié)果

本研究共139例患者，其中31例需要術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，約22.3%，所有患者經(jīng)過積極治療，均能取得預(yù)期的療效，無1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無1例死亡。

2.1 相關(guān)因素 本研究31例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者，原因包括膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)混亂15例、腹腔廣泛粘連導(dǎo)致無法建立氣腹8例、術(shù)中大出血2例、膽囊萎縮并局部解剖結(jié)構(gòu)混亂3例、慢性膽囊炎合并膽囊胃腸瘺3例。31例中轉(zhuǎn)開腹患者中，主動開腹19例，強(qiáng)迫開腹12例。

2.2 常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹與操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)情況 <10年、10～15年、≥15年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中轉(zhuǎn)開腹率分別為38.8%、13.7%、12.8%，隨著手術(shù)醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)越豐富，其中轉(zhuǎn)開腹率越低。見表1。

表1 術(shù)中轉(zhuǎn)開腹臨床資料 例

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已經(jīng)成為膽囊切除首選的術(shù)式[2]，但是往往臨床忽略了術(shù)前評估及相關(guān)的檢查，對其手術(shù)難度預(yù)計不足，導(dǎo)致被動的術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，增加了患者手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。因此本研究對其導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)分析，并探索相對應(yīng)的預(yù)防措施，從而為臨床手術(shù)評估提供客觀依據(jù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)過術(shù)式及硬件的改進(jìn)，已經(jīng)成為一種較為成熟的技術(shù)，但是由于膽囊解剖結(jié)構(gòu)變異、粘連等因素，導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開腹時有發(fā)生[4]。本研究31例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者，原因包括膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)混亂15例、腹腔廣泛粘連導(dǎo)致無法建立氣腹8例、術(shù)中大出血2例、膽囊萎縮并局部解剖結(jié)構(gòu)混亂3例、慢性膽囊炎合并膽囊胃腸瘺3例。其中各種原因?qū)е碌哪懩胰菂^(qū)解剖結(jié)構(gòu)混亂是最主要的原因。本研究發(fā)現(xiàn)，急性或慢性膽囊炎的患者膽囊壁水腫明顯，往往容易導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)不清，無法清晰分離血管、膽管及膽囊，增加了手術(shù)的風(fēng)險和難度，如果強(qiáng)行手術(shù)，容易導(dǎo)致膽瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中有2例患者均為術(shù)中損傷血管導(dǎo)致大出血，從而需要中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行治療。此外，肥胖的患者導(dǎo)致膽囊三角區(qū)有大量脂肪沉積，也一定程度的影響了局部結(jié)構(gòu)的分離，在分離過程中增加了損傷血管、膽管的機(jī)率，也增加了術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的機(jī)率。腹腔廣泛粘連是另外一個導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要因素，尤其是有腹部手術(shù)病史的患者，腹腔粘連明顯，導(dǎo)致無法人工氣腹，大大縮小了手術(shù)的視野，導(dǎo)致無法完成腹腔鏡手術(shù)，對于此類患者應(yīng)該果斷采取開腹手術(shù)，盲目分離往往導(dǎo)致?lián)p傷臟器、血管和膽管，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中大出血往往是手術(shù)適應(yīng)癥把握不夠嚴(yán)謹(jǐn)、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的，這種情況應(yīng)該立即開腹手術(shù)，避免患者出血過多而導(dǎo)致休克。膽囊萎縮的患者不在少數(shù)，由于是有長期慢性膽囊炎的患者，因此術(shù)前影像學(xué)的檢查尤為重要，對膽囊體積過小的患者，應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，避免術(shù)中開腹的被動。慢性膽囊炎合并穿孔的患者較為少見，其臨床癥狀較為明顯，應(yīng)該術(shù)前行CT或MRI檢查，對其腹腔情況進(jìn)行全面評估，不能貿(mào)然采取腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。膽囊管的解剖變異也會容易導(dǎo)致誤操作，應(yīng)該引起臨床重視。除此之外，本研究認(rèn)為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與術(shù)中開腹率有直接的關(guān)系，<10年、10～15年、≥15年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中轉(zhuǎn)開腹率分別為38.8%、13.7%、12.8%，隨著手術(shù)醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)越豐富，其中轉(zhuǎn)開腹率越低。

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)中開腹有其客觀的原因，但如果采取針對性的措施，應(yīng)該能極大的避免被動開腹。(1)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和水平尤為重要，尤其是對患者術(shù)前的評估和全面檢查，對手術(shù)適應(yīng)癥的把握，這都有主觀的因素。此外手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也需要逐步累積，并且要有大量的常規(guī)開腹經(jīng)驗(yàn)，對腹腔鏡手術(shù)有積極作用。因此，應(yīng)該在術(shù)前小組討論，嚴(yán)格商討適應(yīng)癥及可能遇到的情況，避免盲目手術(shù)。(2)對膽囊三角區(qū)術(shù)前分析。隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)在的CT和MRI等大型設(shè)備的圖像分辨率較高，對膽囊及周邊區(qū)域的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示能力較強(qiáng)，應(yīng)該與相關(guān)科室充分溝通，對局部及腹腔粘連程度、膽囊位置、膽管變異情況有充分、完整的認(rèn)識，能極大避免術(shù)中開腹的發(fā)生率。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然有其局限性，但只要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，術(shù)前完善相關(guān)檢查，能極大避免術(shù)中開腹，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

1 謝彥濤,李振峰,霍仁杰.腹腔鏡下膽囊切除中并發(fā)出血情況的預(yù)防和治療.醫(yī)藥論壇雜志,2011,32:143-144.

2 沈漢斌，劉光宗．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素Logistic分析．腹部外科，2004，17：93-94.

3 姚貴明,趙廣會.急性膽囊炎-膽囊結(jié)石嵌頓患者腹腔鏡切除效果觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21:969-970.

4 于洪武,戴亞偉,張蕓.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹30例分析.肝膽胰外科雜志,2008,22:78-79.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.033

100075 北京市豐臺醫(yī)院

R 657.4

A

1002-7386(2014)04-0557-03

2013-08-14)