腦卒中早期吞咽障礙的綜合康復治療

陳奕菲

·論著·

腦卒中早期吞咽障礙的綜合康復治療

陳奕菲

目的探討吞咽言語治療儀聯(lián)合多種康復治療對早期腦卒中后吞咽障礙的治療效果。方法收集腦卒中并有吞咽困難患者216例，隨機分為對照組和治療組。采用洼田飲水試驗進行吞咽障礙評定。對照組采用一般常規(guī)藥物治療，進食時床頭抬高30度。治療組除常規(guī)藥物治療外，采用吞咽治療儀及吞咽功能訓練的綜合方法進行治療。分別隨診飲水試驗改善情況，生活質(zhì)量評分情況，入院期間肺部感染發(fā)生率，平均住院時間等。結(jié)果治療2周后，治療組與對照組相比洼田飲水試驗改善率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩者肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療組與對照組比較可大大縮短住院時間(P<0.01)。3個月隨診2組間mRS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。亞組比較治療組假性球麻痹治療后效果優(yōu)于真性球麻痹(P<0.01)。結(jié)論對早期腦卒中吞咽困難患者進行綜合康復治療，可有效提高患者吞咽功能，生活質(zhì)量，減少肺炎發(fā)生，縮短入院治療時間。

腦卒中；康復治療；吞咽言語治療儀；吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥，腦卒中急性期存在吞咽障礙，卒中后吞咽障礙常會引起進食困難，嗆咳，引發(fā)吸入性肺炎，營養(yǎng)不良，嚴重影響患者的卒中后恢復[1]。給家屬及社會造成嚴重的負擔，研究旨在探討腦卒中早期綜合性康復治療對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年1月本院神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中患者216例，診斷均符合第四屆腦血管病會議通過的診斷標準[2]，入院后CT或MRI檢查明確存在責任病灶，入選標準：(1)經(jīng)洼田飲水試驗證明存在吞咽障礙。(2)首發(fā)腦卒中且發(fā)病1周內(nèi)入院。(3)入院后NIHSS評分3～22分。(4)入院后病情穩(wěn)定48～72 h后。(5)簡易智力測試量表(MMSE)評分大于24分。216例患者隨機分為對照組及治療組，對照組100例，真性球麻痹41例，假性球麻痹59例；男57例，女43例；平均年齡67.4歲。治療組116例，真性球麻痹48例，假性球麻痹68例，男67例，女49例；平均年齡64歲。2組性別比、年齡、卒中類型、入組時吞咽障礙程度、入組時NIHSS評分等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組均接受常規(guī)標準藥物治療。而治療組除藥物治療外，給予吞咽訓練集吞咽治療儀治療，2組均治療10～14 d。

1.2.1 調(diào)整飲食：①食物位置的改變，把食物放置在患者的舌后半部和在患者口腔最能感覺食物的部位。②進食的姿勢，通常取健側(cè)臥位。③對食物性狀的要求，糜爛食物加糊狀液體-碎狀食物加濃液-正常食物與稀液。④食物溫度的調(diào)整，冷食比熱食好。⑤進食量及速度，以3～5 ml較為適宜，然后酌情增加，速度由慢開始，不宜過快。⑥如進食后殘留食物，讓患者反復咳嗽，清洗口腔。

1.2.2 康復訓練：①口腔，顏面肌，頸部屈肌的肌力強化，訓練患者小口呼吸，吸管吸氣運動。②感覺刺激，常用的有冷刺激，觸覺和壓力刺激。③舌運動的促通。④唇運動體操，包括張大嘴，微笑，露齒，反復發(fā)“八、八、拍、拍”聲。⑤呼吸力量訓練。包括深吸氣，慢慢呼氣，反復地說“啊啊”并盡可能延長“啊”的時間。⑥Mendelsohn法，當病人吞咽時，咽喉上提，讓患者在上提拉時停止吞咽動作，保持3～5 s。⑦空吞咽，吞咽功能訓練30 min/次，2次/d，第1次由醫(yī)生指導下完成，下午由家屬配合指導完成訓練。

1.2.3 吞咽治療儀：運用北京華德康醫(yī)療技術(shù)有限公司的Vocastim-Master言語治療儀進行治療。將電極片貼于病人的頸部，安上帶狀夾具，通過輸出中低頻電流，對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進行電刺激，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復與重建，進而提高吞咽動能力。有效治療刺激時患者喉部有被提起感，刺激時讓患者進行空吞咽動作，治療時間為每次30 min，2次/d。

1.3 療效評定方法 2組患者采用洼田飲水試驗評定，分別比較治療前，治療2周后，治療3個月的改變。洼田氏飲水試驗：飲水試驗，讓患者喝下兩三口水，如無問題，囑患者取坐位，將30 ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，Ⅰ可一口喝完，無噎嗆。Ⅱ級2次以上喝完無噎嗆。Ⅲ級能一次喝完，但有噎嗆。Ⅳ級分2次以上喝完，且有噎嗆，Ⅴ級常常嗆，難以全部喝完。情況I若5 s內(nèi)喝完為正常，超過5 s則可疑有吞咽障礙，情況Ⅱ為可疑，情況Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ則確定有吞咽障礙。評分提高一等級為有效，二等級以上為明顯有效。mRS評分生活質(zhì)量評分。分別評定入院時，治療出院時及3個月情況，患者入院期間肺部感染指入院時無感染，住院期間引起咳嗽咳嗽，經(jīng)胸片或胸CT證實的肺部感染，且除外外源性感染(如同病房患者感染及家屬感染引起)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 2組入院期間發(fā)生吸入性肺炎的比較，對照組高于治療組(P<0.05)。2組出院時洼田氏飲水試驗改善率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組可明顯縮短急性期住院時間。見表1。

表1 2組患者療效比較 例

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較 隨訪3個月治療組失訪12例，對照組失訪10例，隨訪患者mRS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，吞咽障礙改善程度：每組分別計算出院時與3個月后飲水試驗改善有效例數(shù)，2組比較改善率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別mRS生活質(zhì)量評分入院時出院時3個月飲水試驗有效(例)治療組(n=116)2．5±1．21．6±0．51．3±0．669對照組(n=100)2．6±1．02．2±0．82．0±0．945P值>0．05<0．05<0．05>0．05

2.3 2組患者對真假性球麻痹的治療比較 治療組真性球麻痹與假性球麻痹比較，假性球麻痹改善率明顯高于真性球麻痹(P<0.05)。且對照組假性球麻痹出院時與3個月后比較飲水試驗也有明顯改善(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者對真假性球麻痹的治療比較

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中最常見并發(fā)癥之一。正常吞咽是一個感覺，運動事件順序發(fā)生，完成將食物從口腔到胃內(nèi)的轉(zhuǎn)移，同時保護氣道的過程。一般分為口腔準備期，口腔期，咽期和食道期[3]。腦卒中后吞咽功能障礙為前三期單獨或同時發(fā)生的障礙?？谇粶蕚淦诤涂谇黄谥饕捎诖介]合差，咀嚼肌，頰肌和舌肌的肌力減弱所致，咽期則因為第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對腦神經(jīng)核受損或雙側(cè)錐體束損害造成。

Jeffrey等[4]將吞咽康復方法總結(jié)為三大類：(1)補償性策略，改變食物通過的途徑或方向，以減輕吞咽障礙的癥狀。(2)間接策略，患者不進食，通過其他動作的訓練提高吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力。(3)直接策略，直接做吞咽動作，改善吞咽的病理生理狀況。在上述康復治療的基礎(chǔ)上，目前神經(jīng)肌肉電刺激在吞咽障礙的治療方面的使用亦得到國內(nèi)外的關(guān)注[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)：(1)應(yīng)用綜合性吞咽康復訓練及吞咽治療儀進行電刺激，可以有效改善患者的吞咽功能。(2)因有效改善了患者的進食噎嗆，且注意了患者進食時體位及進食方法及種類的調(diào)整，明顯改善了患者入院后吸入性肺炎的發(fā)生，是患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，促進了腦卒中的恢復及病情的穩(wěn)定，大大縮短了急性期入院治療時間，減少了醫(yī)療資源的投入。(3)研究表明早期對患者進行吞咽困難的綜合治療，可有效改善患者腦卒中生活質(zhì)量，但吞咽困難3個月后與出院時情況比較兩者無差異，考慮與患者出院后是否仍堅持康復訓練及嚴格藥物治療相關(guān)，提示吞咽困難患者應(yīng)長期規(guī)范化的康復治療。出院后家庭康復很重要。(4)2組間真性球麻痹及假性球麻痹治療效果存在差異，對照組假性球麻痹吞咽障礙的自然恢復率相對較高。國外學者曾報道一側(cè)皮層梗死后主要是通過對側(cè)代償來改善早期吞咽功能[6]，因此單側(cè)梗死后引起的吞咽障礙恢復較好。但綜合康復治療組的進食功能恢復在真/假性球麻痹中都有一定程度的改善。(5)吞咽障礙的改善是一個綜合治療過程，應(yīng)調(diào)動家屬及患者的積極性，使其投入到此項治療中，本研究康復訓練方法采用一半時間醫(yī)生指導，一半時間家屬配合指導訓練的方法同樣取得良好的治療效果。

綜上所述，綜合應(yīng)用吞咽訓練及吞咽治療儀可明顯改善患者的吞咽困難，以往國內(nèi)相關(guān)報道隨機化不充分，治療缺乏不同表現(xiàn)形式的針對性治療，值得在今后的研究中進一步探索。

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3 方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復及治療.中國康復理論與實踐，2005，11：404-405.

4 Jeffrey BP,Jennifer CD.Mikoto B.Evalution and treatment of swallowing impairments.Am Fam Physician，2000,61:2452-2462.

5 Clark H,Lazarus C,Arvedson J,et al.Evidence-based systematic review：effects of neuromuscular electrical stimulation on swallowing and neural activation.Am J Speech Lang Pathol,2009,18:361-375.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.014

101200 北京市平谷區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743.3

A

1002-7386(2014)04-0519-03

2013-08-21)