射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤療效觀察

曹卉 陳惠萍 魏賽紅 車麗萍

·論著·

射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤療效觀察

曹卉 陳惠萍 魏賽紅 車麗萍

目的研究射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤的效果、不良反應(yīng)、并發(fā)癥及其防治。方法對392例子宮肌瘤患者采用射頻消融術(shù)治療，所有病例治療前及治療后進行婦科檢查和盆腔彩超檢查，觀察術(shù)后子宮和肌瘤縮小情況，并記錄不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生及處理情況。結(jié)果治療后6個月總有效率為95.92%，帶蒂黏膜下肌瘤治愈率100%，剔除該組病例后治愈率53.20%，所有病例術(shù)后均有陰道流液及少量出血，術(shù)后低熱和下腹痛發(fā)生率為65.31%，術(shù)后并發(fā)感染致子宮穿孔行子宮切除1例。結(jié)論射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤效果良好，嚴格掌握適應(yīng)證、提高手術(shù)技巧、加強術(shù)后觀察處理是提高臨床治愈率、減少術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的重要因素。

射頻消融術(shù)；子宮肌瘤；并發(fā)癥

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤，經(jīng)典治療方法多采用子宮切除術(shù)，但影響內(nèi)生殖器官完整性。近年來多種微創(chuàng)及非手術(shù)方法為子宮肌瘤的治療開辟了新的途徑。射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤是近年來婦科領(lǐng)域興起的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，逐漸被醫(yī)療界和患者所重視。我院于2008年2月至2011年8月對392例子宮肌瘤患者采用射頻消融術(shù)治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)婦科檢查及盆腔超聲檢查確診為子宮肌瘤的患者392例，其中年齡25～46歲，平均年齡(35±6)歲，均有生育史，無凝血功能障礙及感染性疾病等手術(shù)禁忌證。子宮肌瘤類型：黏膜下肌瘤108例(帶蒂48例，不帶蒂60例)，肌壁間肌瘤212例，漿膜下肌瘤(均不帶蒂，外突部分<2 cm)72例。瘤體直徑2～3 cm 65例(均為黏膜下肌瘤)，3～7 cm 327例。術(shù)前臨床表現(xiàn)：有月經(jīng)過多125例，月經(jīng)周期縮短或不規(guī)則陰道流血192例，繼發(fā)性貧血145例(其中輕度貧血65例，中度貧血72例，重度貧血8例)；痛經(jīng)48例。

1.2 儀器 采用武漢半邊天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BBT-RF-E型婦科多功能射頻治療儀，治療頻率500 kHz，配有不同大小型號自凝刀。麥迪遜(Medison)有限公司生產(chǎn)的SA8000SE B型超聲診斷儀用于術(shù)前診斷、術(shù)中引導監(jiān)測及術(shù)后隨訪，探頭頻率為3.5 MHz。

1.3 術(shù)前檢查 (1)血常規(guī)、凝血機制、心電圖、肝腎功能等。(2)生殖道感染的相關(guān)檢查，如有感染則經(jīng)過治療后手術(shù)。(3)宮頸細胞學檢查等排除宮頸病變。(4)術(shù)前常規(guī)行診斷性刮宮及肌瘤探查活檢送病理，以了解肌瘤位置、大小，對手術(shù)操作難易進行判斷，同時排除子宮的惡性病變。

1.4 治療方法 手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后3～7 d。靜脈麻醉后，患者取膀胱截石位，將電極板放置于患者腰骶部與皮膚接觸，將治療儀治療參數(shù)調(diào)控到30～40 W，根據(jù)肌瘤大小選擇不同型號的刀頭。充盈膀胱后在超聲引導監(jiān)控下，術(shù)者經(jīng)陰道、宮頸、宮腔將射頻消融治療刀插入子宮肌瘤體內(nèi)，由中心向兩側(cè)或由一側(cè)向另一側(cè)分刀、分層次將整個肌瘤完全凝固，至超聲監(jiān)測顯示肌瘤完全變成均勻的強回聲光團手術(shù)結(jié)束。帶蒂黏膜下肌瘤在超聲監(jiān)視下凝切蒂部后直接將瘤體鉗夾出宮腔，如不易取出可等1周后肌瘤變軟、宮頸松弛再取出，如肌瘤脫出宮頸口外直接用電凝刀凝切蒂部取出。術(shù)畢肛門置入吲哚美辛栓100 mg減輕術(shù)后疼痛。

1.5 術(shù)后處理及隨訪觀察 患者術(shù)后留院觀察24 h，<3 cm的肌瘤術(shù)后給予口服抗生素預防感染，3 cm以上的肌瘤靜脈輸注抗生素及縮宮素3 d，合并貧血患者給予琥珀酸亞鐵片及維生素C片口服治療。囑患者保持外陰清潔，禁止性生活3個月。術(shù)后每周隨防1次，1個月后每月隨防1次至術(shù)后6個月。通過盆腔超聲測定治療后子宮和肌瘤的大小，觀察及處理術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.6 療效評定標準 根據(jù)陳春林等[1]制定的判斷標準：(1)治愈，肌瘤完全消失或瘤體縮小≥80%，臨床癥狀消失，月經(jīng)恢復正常；(2)顯效，肌瘤體積縮小>50%，月經(jīng)量明顯減少；(3)有效，肌瘤體積縮小25%～50%，月經(jīng)量明顯減少；(4)無效，肌瘤體積縮小<20%，月經(jīng)量無明顯減少?？傆行?治愈+顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 手術(shù)時間9～65 min，平均(26±12)min。術(shù)中出血量8～45 ml，平均(15±6)ml。術(shù)中患者均有輕、中度腰骶部及下腹部不適，26例出現(xiàn)類人流綜合征，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏緩慢及惡心嘔吐，經(jīng)靜脈注射阿托品后好轉(zhuǎn)。

2.2 療效觀察 治療后總有效率3個月為85.6%，6個月為95.92%。48例帶蒂黏膜下肌瘤均一次性切除治愈，剔除該組病例后6個月后治愈183例，占53.20%(183/344)，顯效103例，占29.94%(103/344)，有效42例，占12.21%(42/344)，無效16例，占4.65%(16/344)。

2.2.1 子宮肌瘤的類型與療效的關(guān)系：以治療后6個月時的臨床療效來分析肌瘤生長類型與療效的關(guān)系,各類型組比較，總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，帶蒂黏膜下肌瘤組治愈率明顯高于黏膜下肌瘤、壁間肌瘤和漿膜下肌瘤組(P<0.05)，黏膜下肌瘤組治愈率均明顯高于壁間肌瘤和漿膜下肌瘤組(P<0.05)；肌壁間肌瘤與漿膜下肌瘤組治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同類型子宮肌瘤的療效比較 例(%)

2.2.2 子宮和子宮肌瘤體積縮小情況：射頻消融治療后1～6個月子宮和子宮肌瘤體積隨時間的延長呈進行性縮小。見表2。

表2 治療前后子宮及子宮肌瘤體積變化

表2 治療前后子宮及子宮肌瘤體積變化

時點子宮體積子宮肌瘤體積治療前138±3547±42治療后1個月110±32*23±21*治療后3個月89±30*12±16*治療后6個月62±18*9±12*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2.3 臨床癥狀的改變:術(shù)后隨訪至6個月，術(shù)前192例月經(jīng)周期縮短或不規(guī)則陰道流血者恢復正常161例(83.85%)。125例月經(jīng)過多者術(shù)后月經(jīng)均較術(shù)前有明顯減少,其中月經(jīng)恢復正常者97例(77.60%)。65例輕度及72例中度貧血患者術(shù)后3個月全部恢復正常，8例重度貧血患者術(shù)后6個月恢復正常。48例痛經(jīng)患者中31例于術(shù)后6個月痛經(jīng)消失(64.58%)。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 所有病例術(shù)后均有陰道流液及少量出血,一般持續(xù)7～15 d，最長達1月余。256例術(shù)后有低熱和下腹痛，占65.31%(256/392)，最長持續(xù)20 d，對癥處理后無不良后果。帶蒂黏膜下肌瘤病例術(shù)后均無低熱和下腹痛。術(shù)后感染6例，發(fā)生率為1.53%(6/392)，表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有臭味，反復下腹痛，發(fā)熱，體溫最高達40℃，血常規(guī)提示感染，經(jīng)抗感染及對癥處理5例有效，1例無效者終因子宮感染、穿孔及盆腔膿腫切除子宮。 4例術(shù)后宮頸管粘連導致經(jīng)期腹痛、月經(jīng)量減少，占1.02%(4/392)，擴張宮頸后好轉(zhuǎn)。

3 討論

射頻消融術(shù)是一種腫瘤熱療方法，在超聲引導下使自凝刀通過女性自然腔道穿刺到子宮肌瘤，在肌瘤內(nèi)產(chǎn)生60～80℃高熱效應(yīng)，使之發(fā)生不可逆的細胞蛋白質(zhì)、DNA變性，腫瘤組織完全毀損[2]，最后被機體吸收或排出。子宮肌瘤是激素依賴性肌瘤，雌激素通過刺激孕激素受體等促進肌瘤生長。射頻消融還通過影響子宮肌瘤雌激素受體而阻止子宮肌瘤生長。羅新等[3]通過病理學檢查證實射頻消融后肌瘤組織呈凝固性壞死，雌孕激素受體表達消失。射頻消融通過上述機制治療子宮肌瘤，臨床效果可靠，本文資料統(tǒng)計6個月總有效率95.92%，其中帶蒂黏膜下肌瘤48例均一次性切除，治愈率100%，剔除該組病例后治愈率53.20%。

研究證實，射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤安全可靠。戴良圖等[4]對子宮肌瘤射頻治療后卵巢功能的研究表明，射頻治療不損傷周圍組織及卵巢血供，故對卵巢功能不產(chǎn)生影響。還有學者通過對射頻消融治療后毀損組織范圍的MRI監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其界線清晰可見，證實射頻消融對瘤體外組織是安全的[5]。該手術(shù)因不改變生殖器官和盆底組織的結(jié)構(gòu)和功能，對患者性功能、膀胱功能均無不良影響，對子宮肌瘤患者是一種安全、有效、可以保留子宮的治療方法，尤其適用于黏膜下及部分內(nèi)突的肌壁間肌瘤。

為提高射頻消融治療效果，要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證。作者認為黏膜下子宮肌瘤是射頻消融術(shù)最好的適應(yīng)證，因黏膜下肌瘤部分或全部位于宮腔內(nèi)，電凝刀不需通過肌層就可直接到達瘤體進行治療，對子宮損傷小。而帶蒂黏膜下肌瘤蒂部凝固后肌瘤組織容易取出，治愈率可達100%，術(shù)后不良反應(yīng)少。無論帶蒂或不帶蒂黏膜下肌瘤都可導致月經(jīng)過多等臨床癥狀，直徑2～3 cm帶蒂黏膜下肌瘤及黏膜下肌瘤瘤體雖小也可引起嚴重的子宮出血等臨床癥狀，因此直徑2 cm以上的黏膜下肌瘤均可行射頻消融治療。射頻消融治療黏膜下子宮肌瘤有其獨到的優(yōu)勢，治療肌瘤的大小主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗。

射頻消融術(shù)治療子宮肌壁間及漿膜下肌瘤應(yīng)將瘤體直徑控制在3～5 cm為宜，且漿膜下部分與壁間部分之比應(yīng)小于1∶2[6]。因為肌壁間及漿膜下肌瘤射頻消融術(shù)后壞死瘤體吸收慢，不良反應(yīng)多，持續(xù)時間長，如瘤體過大，不僅手術(shù)時間長，而且宮腔操作次數(shù)多，難度增加，從而增加穿孔及感染機會，本組6例感染病例均屬此類型，且瘤體均大于5 cm。因此對漿膜下部分與壁間部分之比大于1∶2，瘤體直徑>5 cm的患者，為降低子宮穿孔及感染的風險，可先用藥物治療待瘤體縮小至5 cm以內(nèi)再行評價和治療。對瘤體直徑小于3 cm，臨床無癥狀者應(yīng)遵循“無癥狀的子宮肌瘤一般不需治療”的原則定期隨訪。

本組發(fā)生4例術(shù)后宮頸粘連，消融肌瘤直徑5～7 cm，其中2例肌瘤位于子宮下段，1例肌瘤位于子宮角部，考慮與肌瘤大、位置低、穿刺困難、消融刀多次進出宮頸管使宮頸內(nèi)膜受損有關(guān)，因此對位于子宮側(cè)壁、宮角處及峽部等部位的子宮肌瘤，因消融刀不易到達而列為禁忌[7]。

為降低術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥，手術(shù)者要有豐富的宮腔操作經(jīng)驗和超聲技術(shù)。術(shù)中手術(shù)者需和超聲醫(yī)師良好配合，保持刀柄、刀尖在一個超聲切面上，無論是縱切面還是橫切面，刀尖必須在肌瘤內(nèi)方可治療，刀的頂端要距漿膜層或假包膜0.6～1.8 cm，以避免肌層甚至透壁性子宮損傷[8]。加強術(shù)后觀察與治療可有效降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥。本組1例患者子宮肌壁間肌瘤直徑7 cm，術(shù)后反復發(fā)熱伴下腹痛，給予抗感染及對癥處理，患者發(fā)熱、腹痛逐漸加重，40 d后才行剖腹探查。術(shù)中見瘤體部子宮漿肌層穿孔約0.5 cm，肌瘤及周圍肌層壞死呈爛肉樣，盆腔內(nèi)有多個膿腫形成，最終切除子宮。本病例考慮子宮穿孔原因除消融所致子宮壁損傷外，可能與術(shù)后處理不當、子宮感染未及時得到控制有關(guān)。故應(yīng)重視術(shù)后不良反應(yīng)并給予積極治療，對反復高熱、下腹痛不緩解、抗感染效果不佳者應(yīng)查明原因，排除子宮穿孔可能，并及時清除宮頸口內(nèi)的壞死組織，以防堵塞宮頸管加重宮腔感染引起嚴重后果。另合并貧血的患者抵抗力低下，易發(fā)生術(shù)后感染，應(yīng)注意糾正貧血。

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6 陳建梅，張繼菊，陳焱，等.超聲引導下射頻消融治療子宮肌瘤的療效觀察.山東醫(yī)藥，2003，43：14-15.

7 楊海英，荊穩(wěn)艷，張健，等.超聲引導下射頻治療子宮肌瘤.中華超聲影像學雜志，2003,12：181-182.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.013

221004 江蘇省徐州市，中國人民解放軍第97醫(yī)院婦產(chǎn)科

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