基本藥物制度實施對江蘇省中部某縣級市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行績效的影響

丁 駿 沈宇清 仇愛紅 李少冬

1 南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京，210000；2 泰州市姜堰區(qū)衛(wèi)生局，泰州，225500；3 泰州市姜堰中醫(yī)院，泰州，225500

1977年，世界衛(wèi)生組織提出了“基本藥物”的概念，至2009年，共頒布了 16版基本藥物目錄[1]。20世紀70年代后，很多發(fā)展中國家加入了基本藥物行動計劃[2]。實施基本藥物制度是一項惠及整個社會的事業(yè)[3]，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是保障群眾基本用藥、提高全民健康水平的根本保證。為遏制醫(yī)藥費用的上漲，江蘇省中部某縣級市在政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施了基本藥物制度，具體措施有：從2011年底各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴格執(zhí)行國家基本藥物目錄和省增補目錄(以下簡稱基本藥物)；按規(guī)定參加基本藥物省級網(wǎng)上公開招標采購和統(tǒng)一配送；全部配備和使用基本藥物并實行零差率銷售；基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療)藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物；建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用財政補償和績效考核機制等。該項政策實施后，遏制醫(yī)藥費用上漲的效果如何，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力是否提高，本研究選取實施基本藥物制度的13家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行運行績效評價。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以江蘇省中部某縣級市從2011年開始實施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象。2011年底該市共有14家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施了基本藥物制度，在2011年之前這些衛(wèi)生院未實施包括基本藥物制度在內(nèi)的各種衛(wèi)生改革措施。在本研究未結(jié)束前，其中1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由一級醫(yī)療機構(gòu)變更為二級醫(yī)療機構(gòu)。為進行質(zhì)量控制，將該衛(wèi)生院剔除。

13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)總?cè)丝?7萬余人，平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1-2家政府辦衛(wèi)生院，轄區(qū)的平均人口為3萬人，人口最多的D鎮(zhèn)有6萬多人。各個鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室在4-15個不等，其中，J鎮(zhèn)每千人擁有醫(yī)生、護士和鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)最多，為人均3.37人，而G鎮(zhèn)衛(wèi)生人員資源最為匱乏，為1.93人，見表1。調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，參合率均在95%以上。

表1 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況

1.2 研究方法

采用普查的方法，收集全市13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度前后網(wǎng)絡(luò)直報的各項財務(wù)數(shù)據(jù)進行對比分析。研究內(nèi)容主要包括基本藥物制度實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補助、門診次均費用情況、醫(yī)務(wù)人員的收入及群眾滿意度等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL對數(shù)據(jù)進行錄入、運用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，將實施基本藥物制度前后的相關(guān)數(shù)據(jù)形成自身配對，使用配對t檢驗的方法，計算P值，對比結(jié)果是否有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 財政補助的變化

基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政府財政補助從1992.6萬元/年增至6311.7萬元/年，增長率為 216.8%。實施基本藥物制度前的政府補助中公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費為496萬元/年，實施后為907萬元/年，增長率為 82.9%。對基本藥物制度實施前后的財政補助進行配對t檢驗，結(jié)果表明，基本藥物制度實施前后的財政補助有顯著性差異(t=-17.507，P<0.00)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補助收入增加10.02%，財政補助收入占總收入的比例由29.78%上升至39.76%。見表 2。

2.2 藥品收入、藥占比和藥品收入占總收入的變化

實施基本藥物制度前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入為4174.1萬元/年，而實施后的藥品收入為4298.2萬元/年。在同期鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次上升了10%的情況下，藥品收入的增長率為2.9%。

實施基本藥物制度前藥占比最高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為75.6%，藥占比最低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為50%；實施基本藥物制度后藥占比最高的鎮(zhèn)衛(wèi)生院為77.2%，藥占比最低的鎮(zhèn)衛(wèi)生院為50.3%。

對各鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度前后藥品收入和醫(yī)療收入進行配對t檢驗，結(jié)果表明，醫(yī)療收入和藥品收入沒有顯著性差異，(P>0.01)。見表3。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年財政補助占總收入比例變化情況 %

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比情況對比

2.3 門急診人次和住院人次的變化

實施基本藥物制度前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診總?cè)舜螢?8.8萬人/年，實施后為53.7萬人/年，同期增長約10%；而該市的縣級醫(yī)療機構(gòu)門急診人次由96.7萬人/年增至108.8萬人/年，同期增長約12.5%。

2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院總?cè)舜螢?.17萬人，2012年為1.07萬人，減少了0.1萬人；而2011年該市縣級醫(yī)療機構(gòu)的住院總?cè)舜螢?.53萬人，2012年為4.38萬人，增長了0.85萬人。2011年該市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占該市總住院人次的21.7%，縣級醫(yī)療機構(gòu)住院人次占該市總住院人次的65%。2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占該市總住院人次的17.4%，縣級醫(yī)療機構(gòu)住院人次占該市總住院人次的71.4%。

2.4 門診次均費用和住院次均費用的變化

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診次均費用從2011年的70.59元降到了2013年的51.31元。分別對基本藥物制度實施前與實施后的第1年和第2年門急診次均費用進行配對t檢驗，結(jié)果表明，基本藥物制度實施后1年的門急診次均費用的變化沒有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.493，P=0.161)；實施的第2年門急診次均費用變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。實施基本藥物制度前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費用從2011年的2990.1元降到了2013年的2911.2元，見表4。同期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人次下降了10%，而二級醫(yī)療機構(gòu)住院人次上升了24%。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用變化情況

3 討論

3.1衛(wèi)生政策阻滯的原因

國家推動醫(yī)改，開始實施基本藥物制度的時間是2009年，基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度的時間節(jié)點并不一致。該地區(qū)不是基本藥物制度的試點，政府部門在執(zhí)行公共政策、提供公共服務(wù)方面處于壟斷地位，而壟斷必然會導(dǎo)致低效。此外，政府部門的層級式結(jié)構(gòu)和專業(yè)化分工導(dǎo)致的信息不暢通，上下級的沖突都是低效的誘因[3]。所以該地區(qū)從2011年6月才開始實施基本藥物制度，到2011年底所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面實施基本藥物制度。

3.2 醫(yī)療收入和藥占比變化的原因

從表3可以看出，基本藥物制度實施前后，藥占比幾乎無變化，而醫(yī)療收入?yún)s逐年上升，原因如下：新農(nóng)合籌資水平的提高增加了患者的就醫(yī)需求；基本藥物制度實施后，藥品價格下降，但相關(guān)配套政策未及時出臺；除降低藥品價格外，增加輔助檢查也可降低藥占比，在醫(yī)務(wù)人員的收入和業(yè)務(wù)收入掛鉤的前提下，醫(yī)療收入逐年上升，而藥占比則幾乎無變化。

3.3 診療人次變化的原因

3.3.1 基本藥物配送存在問題，醫(yī)療服務(wù)能力受到限制?；舅幬镏贫葘嵤┖?，該市總體門診住院病人數(shù)量有所增加，這與醫(yī)療保障水平的提高、醫(yī)療消費需求的釋放密切相關(guān)。而基本藥物招標采購配送制度并沒有很好地解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品供應(yīng)保障問題，制約了部分醫(yī)療服務(wù)的開展，基本藥物制度引導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)下沉的目的沒有實現(xiàn)，這和李凱等人的研究結(jié)果是一致的[4]。目前，政府部門先集中選定藥品配送企業(yè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再從中選擇。由于藥品招標采用的是招生產(chǎn)廠家，只有中標藥品才能向基層配送，于是廠家委托配送時對配送企業(yè)要求較高，甚至出現(xiàn)收取品種保證金的情況，因此價廉藥、用量少的藥品就難以委托到配送企業(yè)，價格高、利潤空間大的藥品才有人配送。藥品從生產(chǎn)企業(yè)開始經(jīng)過多層代理商、批發(fā)商銷售到醫(yī)療機構(gòu)等多個環(huán)節(jié)，都參與利益分配，多環(huán)節(jié)無一例外地排斥價廉藥。大醫(yī)院可以用高價藥品填補價廉藥的虧損，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于用量小，無利可圖，配送企業(yè)不愿配送。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過去能處理的問題、能診療的疾病不得不轉(zhuǎn)到二級以上醫(yī)療機構(gòu)，二級以上醫(yī)療機構(gòu)門診人次和住院人次均大幅度上升。尹愛田、韓志琰等對山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)的變化研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)量呈下降趨勢，住院人數(shù)明顯下降，縣級醫(yī)療機構(gòu)住院人次數(shù)增長明顯[5-6]。

3.3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)的加強弱化了基本醫(yī)療服務(wù)?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》把加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)作為一項重要任務(wù)，加快了基本公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入對提高農(nóng)村居民健康有長遠意義，但此項工作勢必會產(chǎn)生“擠出效應(yīng)”，弱化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)的供給。

3.3.3 基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激勵措施未及時出臺?；舅幬镏贫鹊膶嵤┐蚱屏酸t(yī)生收入和藥品收入的聯(lián)系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又未及時出臺激勵措施，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作缺乏主動性和積極性。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干醫(yī)生由于待遇降低而離職，有些醫(yī)務(wù)人員即使未離職，也把病人推諉到二級以上的醫(yī)療機構(gòu)。骨干醫(yī)生的流失和醫(yī)務(wù)人員積極性的降低也是導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力下降和患者選擇二級以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的原因之一。

3.4 門診和住院次均費用下降的原因

2012、2013年門診次均費用明顯下降，見表4。根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在實施基本藥物制度兩年后，處方平均金額減少，群眾門診用藥負擔減輕[7]。唐露露等在安徽北部的調(diào)查顯示，群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)負擔減輕，群眾看病貴問題得到一定程度的緩解[8]。這是因為在實施基本藥物制度后，政府補償和投入明顯增加，由于基本藥物的零差率，以藥養(yǎng)醫(yī)的格局已初步打破[9]，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，患者門診次均費用和住院次均費用下降。

4 建議

4.1 建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的管理制度，及時出臺相關(guān)配套政策

根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能定位，加強內(nèi)部管理，探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的管理制度。規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)水平，增強運行效率。通過改革內(nèi)部運行機制，建立決策科學(xué)、制度完善、監(jiān)管有效的組織管理體制，建立功能合理、技術(shù)適宜、分工協(xié)作的服務(wù)提供體系，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的考核激勵制度，提高藥占比和人均醫(yī)療經(jīng)費在績效考核中所占權(quán)重，建立收支合理、補助落實的經(jīng)濟運行機制，使廣大農(nóng)村居民能享有與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.2 多措并舉，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力

基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力受到一定制約，這也是二級醫(yī)療機構(gòu)住院病人大量增加的原因之一。為防止形成新的“看病難”現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)居民需要和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀，建立起科學(xué)的基本藥物制度遴選程序和方法，適時增減基本藥物目錄。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力差異較大，現(xiàn)行的醫(yī)療技術(shù)準入制度不宜一刀切，可以通過技術(shù)審核的辦法、適度放開和加強管理。此外，開展縱向醫(yī)療合作，特別是落實衛(wèi)生支農(nóng)的政策，有利于提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，把一些常見病、多發(fā)病的診治解決在最基層。

推進基本藥物制度納入醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系，規(guī)范政府、有關(guān)部門和企業(yè)在基本藥物生產(chǎn)、保障供應(yīng)方面的行為，明確政府、企業(yè)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本藥物制度實施各環(huán)節(jié)中的權(quán)力、義務(wù)和責任，確?；舅幬锏纳a(chǎn)和基層醫(yī)療機構(gòu)的使用。

充分利用現(xiàn)代物流條件實施基本藥物專營配送。建立基本藥物制度短缺信息監(jiān)測預(yù)警機制，對生產(chǎn)供應(yīng)不足的基本藥物在國家基藥生產(chǎn)基地統(tǒng)一規(guī)劃布局的前提下，增設(shè)生產(chǎn)企業(yè)，保障供應(yīng)生產(chǎn)；對用量少、生產(chǎn)銷售成本高的急救藥品采取國家儲備、政府補貼或稅收減免政策。對不愿為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配送的藥品企業(yè)實行不良行為記錄，不允許其經(jīng)營大型醫(yī)療機構(gòu)藥品配送。

[1]Reidenberg MM. Can the selection and use of essential medicines decrease inappropriate drug use?[J]． Clinical pharmacology & Therapeutics，2009(85):581-583.

[2]Richard Laing，Brenda Waning，Andy Gray，et al． 25 years of the WHO essential medicines lists: progress and challenges[J]． The Lancet，2003(361) : 1724-1729.

[3]陶鵬.官僚制下政策執(zhí)行阻滯因素的分析[D]．吉林大學(xué)，2004.

[4]李凱.山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)提供及運行影響研究[D]．山東大學(xué)，2012.

[5]尹愛田，李新泰.山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(4)：20-22.

[6]韓志琰.基于醫(yī)療服務(wù)分流的農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)住院患者就醫(yī)選擇行為及滿意度研究[D].山東大學(xué)，2012.

[7]陳秀芝，馬安寧，蔡偉芹，等.基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響探究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(7)：24-25.

[8]唐露露.基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革形勢下皖北某縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運營實證研究[D]．安徽醫(yī)科大學(xué)，2013.

[9]曾攀.國家基本藥物制度實施后對江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響研究[D]．南昌大學(xué)，2012.