基于患方視角的北京市村落醫(yī)患信任現(xiàn)狀調(diào)查

鄧曉曉 席修明 王曉燕 楊 佳 馬 曉

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

信任是一種狀態(tài)，即事先確信相關(guān)主體不會(huì)做出不利于甚至有害于自己行為的一種預(yù)期判斷及其心理狀態(tài)、交往狀態(tài)。醫(yī)患信任是基于醫(yī)患雙方的一種特殊的信任關(guān)系，患者信任醫(yī)生，醫(yī)生理解患者，醫(yī)患雙方互相信任、互不設(shè)防[1]。醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系中最活躍的因素，它是和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保證，是醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)順利開(kāi)展的前提[2]。然而，隨著我國(guó)由傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì)向現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)的轉(zhuǎn)型，社會(huì)整體信任水平下降。在此背景下，醫(yī)患信任作為一種特殊的信任關(guān)系，必然要受到整個(gè)社會(huì)環(huán)境的影響。

為了解村落醫(yī)患信任及醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，課題組選取北京市具有一定代表性的H區(qū)作為研究現(xiàn)場(chǎng)，于2013年7-8月，分別在H區(qū)B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)及C鄉(xiāng)圍繞村落生活、醫(yī)患信任、衛(wèi)生政策、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容進(jìn)行實(shí)地觀察。本文主要從患者角度來(lái)描述醫(yī)患信任現(xiàn)狀，并探討增進(jìn)村落醫(yī)患信任的措施。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象分為3類(lèi)：管理者、醫(yī)方和患方，其中管理者包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和村干部各12人；醫(yī)方包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生各12人；患方包括村級(jí)患者和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)患者各24人。本文的主要研究對(duì)象為村級(jí)患者。

1.2 研究方法

課題組于2013年7-8月在H區(qū)按地理位置及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，分層抽取B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)及C鄉(xiāng)共3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)12個(gè)行政村，運(yùn)用參與式與非參與式觀察相結(jié)合的方式進(jìn)行實(shí)地觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)地觀察定性資料采用Excel進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、分類(lèi)、匯總，用頻率、均值、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 村民基本情況

24位被訪村民的基本情況見(jiàn)表1。調(diào)查對(duì)象女性比男性稍多；60歲及以上者達(dá)到50%，小于40歲者僅占4%，年齡普遍偏高。小學(xué)及以下學(xué)歷者多于40%，初高中學(xué)歷者超過(guò)50%，無(wú)大專(zhuān)及以上學(xué)歷者。調(diào)查對(duì)象均參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)為主，參險(xiǎn)率達(dá)90%以上，無(wú)人參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

表1 村民基本情況

注：有的村民參加一種以上保險(xiǎn)；參加醫(yī)療保險(xiǎn)中的其他項(xiàng)為相關(guān)村民參加的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 村民對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員信任現(xiàn)狀

實(shí)地觀察中，24位村民采用5分制的形式分別評(píng)價(jià)了對(duì)城市大醫(yī)院醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任程度。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，村民對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的信任程度均在中等偏上水平，但村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的信任程度為(3.438±1.192)分，明顯低于其對(duì)城市大醫(yī)院醫(yī)生的(4.042±0.624)分和鄉(xiāng)村醫(yī)生的(4.042±1.042)分。

2.2.1 村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任。24位村民均認(rèn)為自己與鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系良好，其中18人(75%)認(rèn)為村民與鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系“挺好的”，6人(25%)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系一般。在大多數(shù)被訪村民看來(lái)村民是信任鄉(xiāng)村醫(yī)生的，但也有少數(shù)被訪村民反映鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)術(shù)有限、醫(yī)療資源欠缺，所以村民對(duì)他們的信任度可能比較低。

村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任評(píng)價(jià)高達(dá)4分，與城市大醫(yī)院醫(yī)生得分相當(dāng)，而明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生得分。在村衛(wèi)生室醫(yī)療條件及村醫(yī)技術(shù)不及其他兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前提下，熟悉是村級(jí)信任主要的因素。24位村民均認(rèn)為村醫(yī)行醫(yī)幾十年，對(duì)自己家庭情況很熟悉。村民與村醫(yī)醫(yī)患信任建立的最主要渠道就是彼此熟悉。村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的這種信任，屬于社會(huì)背景相似型信任，即醫(yī)務(wù)人員與患者有相似的成長(zhǎng)背景，彼此熟悉而產(chǎn)生信任。

距離近(16人次)是鄉(xiāng)村醫(yī)生相較于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員最大的優(yōu)勢(shì)。在村落交通不發(fā)達(dá)的背景下，村衛(wèi)生室設(shè)在村中，極大方便了村民就近就醫(yī)。此外，由于距離近，鄉(xiāng)村醫(yī)生還可以提供隨叫隨到的出診服務(wù)。距離優(yōu)勢(shì)在方便村民就醫(yī)的同時(shí)，無(wú)形中影響著村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任評(píng)價(jià)。

然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平低(6人次)、村衛(wèi)生室儀器設(shè)備缺乏(8人次)、不能報(bào)銷(xiāo)(3人次)、藥品不全(1人次)、服務(wù)項(xiàng)目少(1人次)降低了村衛(wèi)生室日常門(mén)診量，制約村衛(wèi)生室功能的發(fā)揮，也必然在一定程度上削弱村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任。

2.2.2 村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任。調(diào)查分析顯示，村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任評(píng)價(jià)最低。與村衛(wèi)生室相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與患者不夠熟悉；與城市大醫(yī)院相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平欠佳。

觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)被訪村民(87.50%)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生不熟悉，只有5名村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有特別信任的醫(yī)生，見(jiàn)表2。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，有熟悉的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的村民均表示有特別信任的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。而有村民反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生流動(dòng)性強(qiáng)，導(dǎo)致患者與醫(yī)生難以熟悉。

表2 村民與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的熟悉、信任情況 n(%)

從村民的回答總結(jié)出，醫(yī)術(shù)不高是村民不信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的主要原因。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生年齡呈現(xiàn)年輕化，本次所觀察的12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，年齡小于30歲者占1/2，50歲及以上者僅占1/6，平均年齡為36歲，年齡最小者23歲。技術(shù)水平不高是這些年輕醫(yī)生的普遍特點(diǎn)。

2.2.3 村民對(duì)城市大醫(yī)院醫(yī)生的信任。城市大醫(yī)院在人力資源和醫(yī)療資源等多方面具有村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，從理論上講其更容易贏得患者的信任。因?yàn)獒t(yī)生技術(shù)高、專(zhuān)業(yè)，儀器設(shè)備先進(jìn)，服務(wù)態(tài)度好，大多數(shù)村民(20人次)對(duì)城市大醫(yī)院醫(yī)生做出的診斷和治療方案有信心。但也有少數(shù)村民(4人次)對(duì)大醫(yī)院的大檢查、大處方表示不信任。

雖然大多數(shù)村民信任大醫(yī)院醫(yī)生，但他們(16人次)也認(rèn)為城市大醫(yī)院的醫(yī)生把自身的利益看得更高。醫(yī)生看重自身利益主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：①做過(guò)多沒(méi)必要的檢查，老百姓無(wú)法承受；②開(kāi)太多藥物，藥品費(fèi)用過(guò)高；③醫(yī)生收取紅包。

3 討論

本調(diào)查顯示，村民與各類(lèi)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員之間的醫(yī)患信任程度均處于中等偏上水平，村民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度又明顯低于其對(duì)城市大醫(yī)院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任程度。與此同時(shí)，影響各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患間信任的潛在因素仍然存在，村民最常反映的有村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、村醫(yī)醫(yī)術(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心，城市大醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德、服務(wù)態(tài)度等。

盡管各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不同，患者對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的期許、信任度不同，但影響醫(yī)患信任的主要因素是醫(yī)技、醫(yī)德。對(duì)于維系村民健康的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的村衛(wèi)生室來(lái)說(shuō)，在提供村民信任、保障村民健康方面起著重要的作用。醫(yī)患信任的主體不是單方的，醫(yī)患信任危機(jī)產(chǎn)生的原因也不應(yīng)單純歸咎于某一群體、某一因素，它是多方面復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果。所以，若要消除醫(yī)患信任危機(jī)需從多方面著手，多方共同努力。

3.1 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)不斷完善政策，科學(xué)進(jìn)行衛(wèi)生體制改革

從政府層面來(lái)講，政策制定與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其改善醫(yī)患信任危機(jī)的努力方向。①支持村衛(wèi)生室的建設(shè)，根據(jù)村民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求，適時(shí)增加村衛(wèi)生室人財(cái)物的投入。②規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)管及薪酬發(fā)放，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生工作質(zhì)量與工作積極性。③不斷完善農(nóng)村居民合作醫(yī)療體系，降低自費(fèi)比例，提高農(nóng)民的參保率，有效減少農(nóng)民因疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。④盡快將村衛(wèi)生室全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否在定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)會(huì)直接影響村民的就醫(yī)選擇，將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍可提升村衛(wèi)生室的競(jìng)爭(zhēng)力，保障其基層醫(yī)療網(wǎng)底功能的發(fā)揮。⑤建立下任村醫(yī)培養(yǎng)制度，保障村醫(yī)后繼有人。根據(jù)農(nóng)村自身的發(fā)展水平和發(fā)展環(huán)境，可采取“本土化”培養(yǎng)的方式，即村來(lái)村去定向培養(yǎng)大學(xué)生或中專(zhuān)生[3]，保證留得住培養(yǎng)出的人才。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村衛(wèi)生室提供培訓(xùn)，進(jìn)行考核監(jiān)督

作為上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室來(lái)往密切。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解村衛(wèi)生室的基本情況，在實(shí)際工作中可根據(jù)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求為他們提供培訓(xùn)、實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，邀請(qǐng)資深專(zhuān)家、學(xué)者下到鄉(xiāng)村為鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行實(shí)地指導(dǎo)講學(xué)，定期派遣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展下基層服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)[4]，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生更新醫(yī)學(xué)知識(shí)、學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)。作為村衛(wèi)生室的管理機(jī)構(gòu)，不論是從技術(shù)方面還是藥品方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行定期考核監(jiān)督，并建立完善的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行表彰，強(qiáng)化正向行為。

3.3 村委會(huì)應(yīng)重視村衛(wèi)生室建設(shè)，增加物質(zhì)投入

村衛(wèi)生室是村落必要的組成單位，是村民健康的守門(mén)人，保障其功能的發(fā)揮是村委會(huì)義不容辭的責(zé)任。村委會(huì)應(yīng)增加對(duì)村衛(wèi)生室的投入，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)條件，如改善房屋條件，補(bǔ)助水電費(fèi)等費(fèi)用；為鄉(xiāng)村醫(yī)生配備必要的醫(yī)療設(shè)備，解決“巧婦難為無(wú)米之炊”的困境。村委會(huì)在為衛(wèi)生室提供物質(zhì)保障的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗時(shí)間及其服務(wù)質(zhì)量。此外，為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無(wú)人問(wèn)題，村委會(huì)應(yīng)為鄉(xiāng)村醫(yī)生選拔提供合適的后備人才。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生要努力提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度

醫(yī)方作為醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)者，是重新構(gòu)建醫(yī)患信任的主要力量[5]。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生要利用上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，滿足村民基本的醫(yī)療需求，為其就近就醫(yī)提供方便。其次，在醫(yī)療服務(wù)水平有限的情況下，改善服務(wù)態(tài)度是鄉(xiāng)村醫(yī)生增加村民對(duì)自己信任最有效的手段。要耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，發(fā)現(xiàn)有用的診療信息，正確判斷病情，降低誤診率；按時(shí)上下班，保證村民能夠得到及時(shí)服務(wù)。

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