居家養(yǎng)老服務供需的差異化態(tài)勢及精細化策略

宋言奇+楊婷婷

導讀：江蘇是我國老齡化最為嚴重的省份之一，也是我國居家養(yǎng)老服務發(fā)展較好的省份之一，但是江蘇的居家養(yǎng)老服務依然還存在著服務內(nèi)容少、服務難以滿足老年人需求、高層次需求服務難以提供等諸多問題。為改善江蘇居家養(yǎng)老的水平，更好地為老年人服務，還需要精細化意義上的機制創(chuàng)新，包括加強養(yǎng)老服務人力資源隊伍建設(shè)、增加服務內(nèi)容與細化服務方式、加大政策扶持力度、擴大補貼范圍并細化補貼形式等環(huán)節(jié)。

江蘇是我國老齡化最為嚴重的省份之一，也是我國居家養(yǎng)老服務發(fā)展較好的省份之一。雖然在全國處于領(lǐng)先地位，但是江蘇的居家養(yǎng)老服務依然還存在諸多不足之處。為了考察江蘇養(yǎng)老服務存在的問題，我們在省內(nèi)做了一定規(guī)模的調(diào)查。調(diào)查結(jié)果對于其他地區(qū)養(yǎng)老服務的開展也具有一定的借鑒意義，這是因為江蘇目前居家養(yǎng)老服務走在全國前列，江蘇存在的問題，我國其他地區(qū)都或多或少存在。

本次調(diào)查在蘇南地區(qū)蘇州與蘇北地區(qū)鹽城選取1000名老年人發(fā)放問卷，共計回收有效問卷947份，年齡分布如下：60～69歲363人，70～79歲341人，80歲以上243人。性別分布如下：男性412人，女性535人。文化程度分布如下：不識字168人，小學377人，初中207人，中專（高中）134人，大專及以上61人。月收入狀況如下：500元以下38人，500～1000元237人，1000～2000元344人，2000～3000元209人，3000元以上119人。居住狀況如下：與老伴一起生活563人，與老伴以及子女一起生活37人，與子女一起生活94人，獨居253人。除了問卷調(diào)查外，我們還用深入訪談方法調(diào)查居家養(yǎng)老服務所存在的問題。在調(diào)查的基礎(chǔ)上，我們對如何創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務機制，試加以探討。

一、江蘇居家養(yǎng)老服務調(diào)查

通過問卷調(diào)查與訪談調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)目前江蘇居家養(yǎng)老服務存在著服務內(nèi)容少、服務難以滿足老年人需求、高層次需求服務難以提供等諸多問題。

（一）服務內(nèi)容少

在居家養(yǎng)老中，目前江蘇主要由政府出資，采取委托與購買形式，利用社會組織以及企業(yè)為老年人提供服務。服務內(nèi)容主要涵蓋生活照料、家政服務、精神文化等三大類，包括助養(yǎng)、助學、助樂、助醫(yī)、助為、助餐、助伴、助法等“八助”服務。但調(diào)查顯示，目前所能提供的主要服務還是家政服務，占據(jù)絕對比例。其他的服務由于服務人力短缺或者服務人員素質(zhì)不足，目前還不完善（見表1）。

（二）服務難以滿足老年人需求

目前在江蘇居家養(yǎng)老中，現(xiàn)有服務內(nèi)容與老年人不斷增長的需求還存在較大差距。表2能夠反映這一問題。上門護理就醫(yī)的需求人數(shù)是536人，實際上接受服務的老年人卻只有98人。精神慰藉的需求人數(shù)是358人，實際上接受服務的老年人卻只有121人。家電維修的需求人數(shù)是241人，實際上接受服務的老年人卻只有89人。這三項需求與實際供給差距較大。其他的服務類別中也存在一定的供不應求的問題（見表2）。

經(jīng)過深入訪談得知，之所以出現(xiàn)供需不均衡格局，原因在于“供給端”運行不暢所致。部分居家養(yǎng)老服務類別雖然已經(jīng)展開，但由于人力因素以及其他一些原因，實際操作中困難很多。以護理服務為例，不少社區(qū)衛(wèi)生服務中心有上門服務這樣的規(guī)定，但是實際操作起來比較困難。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心人手不足，應付常規(guī)的醫(yī)療服務已是“捉襟見肘”，難以為上門服務開辟更多的空間與提供更多的人手，也難以為老年人傾注更多的關(guān)注。

（三）高層次需求服務難以提供

由于諸多因素限制，江蘇目前居家養(yǎng)老服務還處在“雪中送炭”階段，還難以“錦上添花”，老年人一些高層次的需求難以滿足，例如臨終關(guān)懷服務。臨終關(guān)懷服務體現(xiàn)對老年人的尊重以及生命的尊重，在一些發(fā)達國家，臨終關(guān)懷服務被高度重視，并得以積極開展。但目前在江蘇，臨終關(guān)懷服務在很多地方處于缺失狀態(tài)，已有的服務也不完善。再例如精神慰藉服務，老年人關(guān)注度很高（排在第二位）。但是目前所開展的精神慰藉服務不但“缺口”很大。而且已有的服務狀況也難言樂觀。以心理咨詢服務而言，大多數(shù)為老年人進行心理咨詢服務的工作者都沒有什么專業(yè)背景，很難真正把握老年人的心理問題。即便聊天服務也是如此，受過專業(yè)化訓練的工作者也是少之又少。日本的養(yǎng)老服務值得我們借鑒，一些心理咨詢以及聊天服務趨于專業(yè)化。日本甚至發(fā)明了陪聊的機器人，盡管機器人陪聊做法是否合適還值得商榷，但日本這種態(tài)度與理念還是值得我們學習的。

在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，一部分老年人愿意自費購買高層次服務，但因為社區(qū)人力的匱乏，他們的需求難以得到滿足。在社區(qū)養(yǎng)老服務事業(yè)中，我們要兼顧各種類型的老年人。不能因為這部分老年人生活相對富足就忽略了他們的需求，否則我們的養(yǎng)老服務就永遠只能停留在“低層次”與“應急性”階段。

（四）政府補貼范圍小以及方式單一

在居家養(yǎng)老中，江蘇對一些特殊老年人給予補貼，政府通過社區(qū)養(yǎng)老服務中心與社區(qū)養(yǎng)老服務站進行資格認定，對符合條件的老年人發(fā)放服務券，免費提供服務。如蘇州對以下七種類型的老年人發(fā)放服務券：其一，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的“三無”、“五保”對象、低保和低保邊緣孤寡老人。其二，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的市級以上勞動模范。其三，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的重點優(yōu)撫對象（領(lǐng)取定期撫恤金或者補助金，且無固定收入的殘疾軍人、復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員和烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）。其四，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的歸國華僑。其五，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的“二無”（無子女、無勞動能力）困難老人。其六，年滿70周歲，日常生活需要介助或介護的獨生子女家庭的困難老人。其七，年滿70周歲，蘇州市范圍內(nèi)無子女照顧或子女殘疾的困難老人。其中介助對象每月補助450元服務券，介護對象每月補助600元服務券。除了對特定老年人補貼外，其他不符合條件的老年人均需要自費購買服務。總體來說，政府補助的范圍還比較小。符合條件的老年人不足1%。提高受惠老年人群范圍，由“救濟型”向“適度普惠型”轉(zhuǎn)型，勢在必行。endprint

另外，只有450元（介助對象）與600元（介護對象）一種補貼層次，方式過于單一，靈活性顯然不足，難以契合老年人的實際。就像低保認定一樣，只設(shè)置一道“硬杠”，沒有考慮老年人健康狀況、家庭人口結(jié)構(gòu)等各種因素，科學性難以保證。

（五）老年人滿意度較高但“水分”較大

總體而言，調(diào)查顯示，老年人對居家養(yǎng)老服務滿意度較高，由表3可以看出這一趨勢。

單從老年人總體滿意度來看，89.12%的滿意度（“滿意”與“基本滿意”）相當不錯。但是不可否認的是，這一數(shù)據(jù)與部分老年人的要求水平低有關(guān)，很多老年人對服務不是很“挑剔”，造成了滿意度較高，其中“水分”較大。為了驗證這一點，我們以年齡、收入、文化程度等維度著手分析，證實了這一點。

從年齡維度看，年齡越小的老年人，對服務越不滿意。60～69歲的老年人中，選擇“滿意”占45.46%，選擇“基本滿意”占35.26%，選擇“不滿意”占19.28%。70～79歲的老年人中，選擇“滿意”占66.57%，選擇“基本滿意”占27.27%，選擇“不滿意”占6.16%。80歲以上的老年人中，選擇“滿意”占75.31%，選擇“基本滿意”占19.75%，選擇“不滿意”占4.94%。

從收入維度看，收入越高的老年人，對服務越不滿意。收入500元以下的老年人中，選擇“滿意”占73.69%，選擇“基本滿意”占23.68%，選擇“不滿意”占2.63%。收入500～1000元的老年人中，選擇“滿意”占68.35%，選擇“基本滿意”占25.74%，選擇“不滿意”占5.91%。收入1000～2000元的老年人中，選擇“滿意”占56.10%，選擇“基本滿意”占33.14%，選擇“不滿意”占10.76%。收入2000～3000元的老年人中，選擇“滿意”占67.46%，選擇“基本滿意”占25.36%，選擇“不滿意”占7.18%。收入3000元以上的老年人中，選擇“滿意”占42.86%，選擇“基本滿意”占26.89%，選擇“不滿意”占30.25%。

從文化程度維度看，文化程度越高的老年人，對服務越不滿意。不識字的老年人中，選擇“滿意”占79.76%，選擇“基本滿意”占17.86%，選擇“不滿意”占2.38%。小學文化程度的老年人中，選擇“滿意”占61.81%，選擇“基本滿意”占34.48%，選擇“不滿意”占3.71%。初中文化程度的老年人中，選擇“滿意”占53.62%，選擇“基本滿意”占29.47%，選擇“不滿意”占16.91%。中專（高中）文化程度的老年人中，選擇“滿意”占51.49%，選擇“基本滿意”占26.87%，選擇“不滿意”占21.64%。大專及以上文化程度的老年人中，選擇“滿意”占45.90%，選擇“基本滿意”占19.67%，選擇“不滿意”占34.43%。

在總體滿意度尚可的背后，隱含著年齡越小、收入越高以及文化程度越高滿意度越低的趨勢。隨著社會的進步，大批低齡化、文化程度較高以及收入較高的老年人的出現(xiàn)，必然對居家養(yǎng)老服務提出了更高的要求。未來老年人更加富有，文化程度更高，如何滿足他們的需求，挑戰(zhàn)更為嚴峻。

從具體服務類別維度分析，也能看到“水分”所在，表4就證實了這一點。滿意度比較高的服務是家政服務、代理購物、送餐等，這些都是層次相對較低的服務類別，也是目前集中開展的服務類別。滿意度較低的服務是上門護理就醫(yī)、精神慰藉、法律援助、娛樂服務，是層次相對較高的服務類別，也是目前比較薄弱的環(huán)節(jié)。高層次的服務類別相對滿意度低，說明居家養(yǎng)老服務整體層次有待提高。

二、江蘇居家養(yǎng)老服務機制創(chuàng)新

為改善江蘇居家養(yǎng)老的水平，更好地為老年人服務，還需要精細化意義上的機制創(chuàng)新，包括加強養(yǎng)老服務人力資源隊伍建設(shè)、增加服務內(nèi)容與細化服務方式、加大政策扶持力度、擴大補貼范圍并細化補貼形式等環(huán)節(jié)。

（一）加強服務人力資源隊伍建設(shè)

養(yǎng)老服務人力資源隊伍是居家養(yǎng)老服務的基礎(chǔ)，非常重要。當今世界一些發(fā)達國家高度重視養(yǎng)老服務人力資源隊伍建設(shè)，并采取很多鼓勵措施。經(jīng)過條分縷析，發(fā)達國家的主要做法如下：首先，根據(jù)不同崗位要求制定詳細的培訓計劃，如法國就設(shè)置了14種專業(yè)文憑和5個等級水平，而且定期調(diào)整培訓大綱，以適應市場變化。其次，政府和企業(yè)為培訓人員補貼學費。再次，為改變公眾對老年服務人員的歧視，政府鼓勵技能培訓與高等教育“對接”，相關(guān)服務人員完成培訓后學歷將得到大學承認，并可以轉(zhuǎn)到大學繼續(xù)深造。第四，政府為福利行業(yè)（包括養(yǎng)老服務）設(shè)置了一些更高層次的高級職員與管理人員文憑，使從業(yè)者職業(yè)生涯得到提升，增強行業(yè)吸引力，使他們擁有更多的“出路”與“希望”。第五，政府投資建設(shè)培訓基地，也鼓勵民間資本投入養(yǎng)老服務培訓。民間機構(gòu)培訓首先要獲得資質(zhì)認定，在此基礎(chǔ)上，文憑得以承認。

為了更好地改善江蘇居家養(yǎng)老服務狀況，必須首先打造一支高水平的“服務大軍”。其一，強化現(xiàn)有的服務隊伍建設(shè)。通過培訓以及設(shè)置崗位級別等方式，提升素質(zhì)。其二，注重后備力量的培養(yǎng)，以便更好地應對未來大規(guī)模的多樣化和高層次化的養(yǎng)老服務需求。僅僅依靠挖掘現(xiàn)有資源的潛力是遠遠不夠的，還必須著眼未來，為居家養(yǎng)老服務提供大量的人力資源，保證社區(qū)養(yǎng)老服務的可持續(xù)發(fā)展。為此建議：必須培養(yǎng)一支具備現(xiàn)代社區(qū)養(yǎng)老服務理念、知識、方法和技巧的專業(yè)化隊伍，實現(xiàn)專業(yè)化和職業(yè)化的充分匹配。必須加大養(yǎng)老服務人才與社工人才的培養(yǎng)力度，可以在有條件的職業(yè)學院設(shè)立養(yǎng)老服務專業(yè)，在有條件的?？圃盒ＴO(shè)立社會工作專業(yè)，由于專業(yè)化教育周期長，內(nèi)容系統(tǒng)，學生可以學到精深的專業(yè)知識與技術(shù)。民政和衛(wèi)生部門要為養(yǎng)老服務培訓和儲備專業(yè)化水平的護理人員隊伍，在中專、職業(yè)學校增設(shè)老人護理專業(yè)，培養(yǎng)中、高、低檔的護理人才。大力開發(fā)本地醫(yī)護學校人才資源，通過選送培訓、定向委培等形式，培養(yǎng)緊缺的老年護理專業(yè)人才和養(yǎng)老服務管理人才。其三，強化基層的激勵保障機制，吸引養(yǎng)老服務人員與社會工作者下基層并“扎根”基層。優(yōu)秀的人才培養(yǎng)好了，如果由于機制問題“招不來”或“留不住”，都將造成人才的浪費。為了避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，政府應多給居家養(yǎng)老服務一些政策傾斜，建立合理的收入分配制度，改善養(yǎng)老服務人員與社區(qū)工作人員的福利以及待遇水平，改善他們的工作環(huán)境，不斷提高他們的職業(yè)聲望和社會地位，使他們“留得住”、“流得動”、“扎得下”。當然，也可以結(jié)合當前的機構(gòu)改革，探索給予部分從業(yè)人員以事業(yè)編制，以使更多的人才“扎根”基層。endprint

（二）增加服務內(nèi)容與細化服務方式

一些發(fā)達國家社區(qū)養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展時間較長，提供的服務類型較多，而且還實施分類戰(zhàn)略。以美國為例，美國養(yǎng)老服務業(yè)從保障的性質(zhì)劃分，可分為綜合性、醫(yī)護性、生活性服務等；從服務方式劃分，可分為上門、戶外、直接、間接服務等；從時間劃分，可分為短期性、長期性、白晝性服務等。而且美國還根據(jù)老年人不同的經(jīng)濟情況提供不同的服務——從吃飯、交通、醫(yī)療，到心理慰藉、健康咨詢等都是如此，充分滿足了老年人的各種需要。德國的社區(qū)助老服務包括：做飯、料理家務、飲食起居服務、采購、咨詢、探望、陪同外出、出租輪椅、流動圖書館、游覽、日間護理、娛樂及康復治療等。同時也根據(jù)老年人的實際狀況適當分類，強調(diào)按照個人需要與要求設(shè)置服務內(nèi)容，根據(jù)不同類型的服務采取不同的工作手段，解決不同對象的問題。日本的社區(qū)服務包括派遣家庭服務員護送老年人看病、料理家務、購物、養(yǎng)護委托、電話咨詢以及家庭護理等，而且采取分類模式，針對不同情況的老年人推出不同的服務內(nèi)容，實施菜單式服務。

江蘇目前經(jīng)濟發(fā)展迅速，有條件逐漸向發(fā)達國家“看齊”，增加服務內(nèi)容與細化服務方式。為此，其一，細分服務內(nèi)容。梳理目前的居家養(yǎng)老服務，適當歸類，確定哪些依托市場重點展開，哪些依托志愿者重點展開，哪些依托社會組織重點展開。在梳理的基礎(chǔ)上，做好規(guī)劃工作，逐步擴大服務內(nèi)容，并有針對性地培育載體，以便發(fā)揮規(guī)模效應，有的放矢地開展工作。其二，根據(jù)市場規(guī)律，推出多種服務形式。例如可以推出單項服務與多項服務，可以推出全護、半護、陪護、鐘點等多種方式，可以推出包月、包季、包年、會員卡等多種方式。其三，打造“龍頭產(chǎn)業(yè)”。養(yǎng)老服務屬于微利行業(yè)，應通過一定的政策引導，適當整合行業(yè)資源，積極塑造“龍頭產(chǎn)業(yè)”，以“連鎖加盟”的形式發(fā)展養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)。“龍頭產(chǎn)業(yè)”可以實現(xiàn)規(guī)模效益，其可以通過統(tǒng)一管理、統(tǒng)一物流配送、統(tǒng)一人員培訓和統(tǒng)一服務規(guī)范等方式，有效減少行政管理和運營成本，用較小的投入獲得最大的產(chǎn)出，使有限的養(yǎng)老服務資源獲得最恰當?shù)氖褂煤妥畲蠡男б?。其四，逐步建立各種不同檔次的服務。針對高級檔次的比較缺乏的狀況，也可以通過扶持“龍頭企業(yè)”的形式，滿足這部分老年人需求。

（三）加大政策扶持力度

為了促進居家養(yǎng)老服務的發(fā)展，還需要加強政策扶持力度。目前江蘇省對居家養(yǎng)老服務扶持力度逐漸加強。各個城市紛紛出臺相關(guān)扶持政策，例如采取土地劃撥、規(guī)費減免、貸款貼息、以獎代補、購買服務等方式，吸引和鼓勵社會資本參與居家養(yǎng)老服務事業(yè)。對社會力量參與社區(qū)養(yǎng)老服務，減免所得稅、營業(yè)稅、城市維護建設(shè)稅等多項稅費；對于水、電等實行價格雙軌制的公共產(chǎn)品，按民用價格標準執(zhí)行；對于安裝、使用電話等有關(guān)電信業(yè)務，也執(zhí)行住宅電話資費標準。另外，各個城市還可以對居家養(yǎng)老服務組織給予經(jīng)費補貼。我們認為，在既有基礎(chǔ)上，今后政策扶持的幾個側(cè)重點應在于：其一，加強用地等環(huán)節(jié)的扶持政策。社會組織、企業(yè)參與居家養(yǎng)老服務，用地環(huán)節(jié)是“難點”，今后應強化用地等環(huán)節(jié)的政策扶持。為此可以打造“一攬子”服務政策，在用地等環(huán)節(jié)，由民政牽頭會集規(guī)劃、工商等部門，“集中式”處理相關(guān)問題，為社會組織與企業(yè)提供方便。其二，鼓勵社區(qū)自辦社區(qū)托老所，自辦提供寄宿制的養(yǎng)老服務，自辦養(yǎng)老“日托班”等多種形式，政府給予政策方面的適當扶持。其三，對于一些鄰里互助行為，可以納入政府購買服務范疇。如果鄰里確實能夠照顧老年人生活，對老年人幫助很大，經(jīng)當事老人同意，可以把補貼發(fā)給鄰里。這樣一方面可以使老年人得到幫助，另一方面又可以不使“好人吃虧”，對于弘揚社會正氣有重要意義。

（四）擴大補貼范圍并細化補貼形式

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與人們生活水平的提高，應當建立養(yǎng)老補貼隨社會經(jīng)濟發(fā)展動態(tài)增長機制，逐步擴大補貼范圍，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務補貼由“救濟型”向“適度普惠型”過渡，不斷滿足老年人的需求。另外，還可以細化政府對老年人的補貼方式。改變“一刀切”的做法，根據(jù)老年人收入狀況、健康狀況、居住狀況、家庭狀況等，推行分級補貼服務券，從每月一百元到幾百元不等。目前在江蘇，蘇南地區(qū)各個城市的社區(qū)養(yǎng)老服務已經(jīng)達到全國先進水平，而蘇北地區(qū)卻相對落后，區(qū)域不平衡較為嚴重。針對這種情況，江蘇還應出臺全省統(tǒng)一的基礎(chǔ)補貼標準，設(shè)置一個“底線”，發(fā)達地區(qū)可以在這個基礎(chǔ)上再輔以“地方配套”。這樣既保證了全省統(tǒng)一推進，又可以兼顧地方差距。

說明：本文系教育部人文社科重點基地蘇州大學中國特色城鎮(zhèn)化研究中心“城鄉(xiāng)一體化背景下的人口城鎮(zhèn)化（蘇南）研究”創(chuàng)新團隊基金項目、江蘇省高?！扒嗨{工程”中青年學術(shù)帶頭人資助項目。

責任編輯：張 煒endprint