膝關(guān)節(jié)疾病及關(guān)節(jié)鏡治療

一帆　青鳥

采訪嘉賓

皇甫小橋，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。上海醫(yī)學會骨科分會關(guān)節(jié)鏡外科學組委員兼秘書、創(chuàng)傷學會關(guān)節(jié)鏡學組委員。

近年來，在國內(nèi)外學術(shù)期刊發(fā)表相關(guān)論文近40 篇，多次參加國內(nèi)國際學術(shù)交流，與國際關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展保持同步。參編《膝關(guān)節(jié)重建科學》及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相關(guān)著作多部，參編《膝關(guān)節(jié)重建外科學》，參譯國際著名肩關(guān)節(jié)鏡外科專家Burkhart 博士的《肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)》。

擅長膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、止點撕脫骨折及其關(guān)節(jié)疾患的治療，以及關(guān)節(jié)鏡下雙束四隧道重建前、后交叉韌帶等技術(shù)，能最大限度恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療髕骨脫位、各種疑難性彌漫性滑膜炎的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。

專家門診時間：周三全天、周四下午

《科學生活》：膝關(guān)節(jié)疼痛是一個常見病、多發(fā)病，比如年輕人運動時的損傷、中老年關(guān)節(jié)退變都會表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛，那么造成膝關(guān)節(jié)疼痛的原因有哪些，請您詳細給讀者朋友們介紹一下？

皇甫醫(yī)生：膝關(guān)節(jié)作為人體最大的關(guān)節(jié)，其組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在負重情況下保證肢體的活動功能，尤其易于受到損傷出現(xiàn)病痛。

引起膝關(guān)節(jié)疼痛有下面三種情況。

第一種情況，關(guān)節(jié)退變老化出現(xiàn)的疼痛，這種情況又分為兩大類。一個是髕股關(guān)節(jié)高壓（髕骨軟化癥），最常見的髕股疾患，也是中老年膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。髕骨與股骨滑車相關(guān)節(jié)，在肢體上下活動中一直處于受壓狀態(tài)，如果髕股發(fā)育不相稱，則更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損，引致疼痛。多發(fā)生于經(jīng)常步行、登山或者蹲起運動較頻繁的人群。患者會覺得膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其下蹲時疼痛加重，但關(guān)節(jié)活動并不受到限制。另一個是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，這種病癥多見于中老年，女性居多。關(guān)節(jié)負荷磨損是致病的主要原因。如軟骨缺損導(dǎo)致負重疼痛，同時伴有膝關(guān)節(jié)腫脹。有時關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)碎裂的骨片引起關(guān)節(jié)絞鎖，活動關(guān)節(jié)會有摩擦音。此外關(guān)節(jié)液的各種致痛因子導(dǎo)致關(guān)節(jié)的夜間疼。隨著病程發(fā)展，關(guān)節(jié)應(yīng)力出現(xiàn)變化，導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形并伴有內(nèi)側(cè)疼痛。

第二種情況，關(guān)節(jié)的其他疾患引起的關(guān)節(jié)疼痛不適，常見于各種類型膝關(guān)節(jié)滑膜炎。膝關(guān)節(jié)滑膜是組成膝關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)之一，滑膜細胞分泌滑液，可以保持關(guān)節(jié)軟骨面的滑潤，增加關(guān)節(jié)活動范圍。由于外傷等其他因素影響滑膜出現(xiàn)大量增生，會產(chǎn)生大量積液，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)疼痛，影響正?；顒??；颊邥杏X膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛，活動不便。

最后一種情況，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷后出現(xiàn)的疼痛，這些損傷中最常見的是半月板損傷，大多為運動導(dǎo)致的損傷，甚至在不經(jīng)意的情況下也可能出現(xiàn)。損傷多出現(xiàn)在下肢負重、足部固定、膝關(guān)節(jié)微屈時，如果突然過度內(nèi)旋伸膝或外旋伸膝就有可能引起半月板撕裂。半月板損傷會有明顯的膝部撕裂感，隨即關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，走路跛行。關(guān)節(jié)表現(xiàn)出腫脹和滑落感，并且在關(guān)節(jié)活動時有彈響，偶爾會引起關(guān)節(jié)絞鎖。

還有一常見的損傷是膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的韌帶由關(guān)節(jié)內(nèi)的前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)的復(fù)合韌帶構(gòu)成，這些韌帶能夠保證關(guān)節(jié)前后內(nèi)外方向的穩(wěn)定。如果其中任何韌帶結(jié)構(gòu)受到損傷，均會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。如果對這些損傷的韌帶不予以重建修復(fù)，盡管可以進行關(guān)節(jié)的日?；顒?，其結(jié)果是以關(guān)節(jié)的過度磨損為代價。這些患者有明確的外傷史，膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，活動時有明顯的不穩(wěn)，同時膝關(guān)節(jié)活動會受到限制。

對于引起膝關(guān)節(jié)疼痛的這些病損通過保守治療通常是無法治愈的，可以通過關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療來消除這些癥狀。如果對這些問題不加以即時治療，關(guān)節(jié)的退變就會加速。所以對于這些關(guān)節(jié)的疼痛應(yīng)予早期就診，明確診斷，以免貽誤治療的最佳時機。

《科學生活》：日常生活中經(jīng)常會碰到由于運動而損傷膝關(guān)節(jié)的情況，膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造是什么樣的，為什么這個部位容易發(fā)生損傷？

皇甫醫(yī)生：膝關(guān)節(jié)是由股骨遠端（股骨踝）和脛骨近端（脛骨上關(guān)節(jié)面）構(gòu)成的復(fù)合關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的股骨和脛骨之間有許多結(jié)構(gòu)保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這些結(jié)構(gòu)包括前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)韌帶。但是在日常生活中常會造成這些關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷。

最常見的是運動性損傷，多導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。患者受傷后早期由于膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛到醫(yī)院就診，拍片后沒有發(fā)現(xiàn)骨折就進行簡單的對癥治療。因此，大部分前交叉韌帶損傷的急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫病人會延誤為慢性前交叉韌帶損傷，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，到了后期才來診治，錯過了最佳的治療時機。病人常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有的繼發(fā)半月板損傷或關(guān)節(jié)軟骨損傷。

對于這類膝關(guān)節(jié)損傷患者，需要進行核磁共振檢查，以確認關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)、半月板以及軟骨是否損傷，如果有損傷應(yīng)該進行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建，以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，否則繼發(fā)其他損傷。關(guān)節(jié)韌帶損傷后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，患者很快出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨磨損退變，給后續(xù)治療帶來嚴重問題。

《科學生活》：膝關(guān)節(jié)脫位也是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，對于脫位的膝關(guān)節(jié)是否復(fù)位后就萬事大吉了，是否會留下一些后遺癥？

皇甫醫(yī)生：臨床工作中膝關(guān)節(jié)外傷脫位的情況也比較多見，一般來說患者就診時首先會被給予復(fù)位石膏固定?；颊咄詾閺?fù)位后就可以好轉(zhuǎn)，等待石膏拆去后，有些患者的關(guān)節(jié)會出現(xiàn)僵直情況，這給以后的治療帶來很大的麻煩。

極個別膝關(guān)節(jié)外傷脫位患者可能伴有神經(jīng)血管損傷，對于這類情況，需要馬上進行手術(shù)探查，修復(fù)損傷的神經(jīng)血管。大多數(shù)情況下，膝關(guān)節(jié)外傷脫位僅僅損傷穩(wěn)定關(guān)節(jié)的韌帶以及關(guān)節(jié)囊組織，對于這些損傷，需要后期重建這些損傷的韌帶結(jié)構(gòu)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

目前對于這些關(guān)節(jié)損傷脫位后出現(xiàn)的韌帶結(jié)構(gòu)損傷，可以一起完成修復(fù)重建，患者術(shù)后可以盡快康復(fù)，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。

《科學生活》：在關(guān)節(jié)疾病中常常會伴隨著關(guān)節(jié)的粘連、僵直，這是什么原因造成的？該如何改善這種

癥狀？

皇甫醫(yī)生：關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連的情況，臨床上常見于膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等，一般在關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后或者固定后產(chǎn)生。骨折術(shù)后為了骨折的愈合，一般需要固定一段時間。由于關(guān)節(jié)周圍組織尤其關(guān)節(jié)囊具備良好的彈性，長時間的固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊失去一定彈性，并且關(guān)節(jié)周圍組織出現(xiàn)粘連，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)失去活動度，嚴重影響患者的生活。

傳統(tǒng)治療方法是對這些術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥進行手術(shù)松解，切開粘連的組織。盡管術(shù)后馬上能夠達到一定的活動度，但是由于手術(shù)刀口出現(xiàn)的疼痛，患者往往難以進行操練。等到刀口愈合后再進行操練時，關(guān)節(jié)則又出現(xiàn)了粘連，甚至關(guān)節(jié)的僵直。我們醫(yī)院的關(guān)節(jié)鏡科采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)切口，徹底松解關(guān)節(jié)周圍的粘連組織，術(shù)后患者即可開始進行操練，取得了良好的手術(shù)效果，給廣大患者帶來了福音。

《科學生活》：現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用很廣泛，它屬于一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，那么關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有哪些優(yōu)點，它的原理是怎樣的，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后需要注意些什么？

皇甫醫(yī)生：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是運用顯微照相技術(shù)和相關(guān)器械進行，這些器械安置在一條細長管道的末端，通過一個皮膚小切口置入關(guān)節(jié)進行關(guān)節(jié)內(nèi)直視。通過另一個小切口伸進操作器械來修復(fù)關(guān)節(jié)損傷以及退變性疾患。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證很多，適用于膝、肩、肘、髖、踝關(guān)節(jié)的各類疾病。最常應(yīng)用于肩膝關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)中最常應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（如青少年肩關(guān)節(jié)習慣性脫位）、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩峰撞擊肩袖損傷、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩胛神經(jīng)損傷以及肩關(guān)節(jié)周圍的疾患。膝關(guān)節(jié)中常見有半月板撕裂的修整，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎片、游離體去除，髕骨脫位矯正，前后交叉韌帶損傷重建，膝關(guān)節(jié)脫位后引起的多發(fā)韌帶損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶止點撕脫骨折的固定，膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥或損傷，關(guān)節(jié)軟骨損傷或者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以及一些不明原因的關(guān)節(jié)疼痛等。

手術(shù)在全麻或者腰麻下進行，患者處于深睡眠狀態(tài)且喪失痛覺，醫(yī)生通過幾個關(guān)節(jié)周圍的小切口施行手術(shù)。手術(shù)中，將關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡的觀察鏡頭和其它器械插入關(guān)節(jié)。醫(yī)生通過監(jiān)視器觀察關(guān)節(jié)的其它部分，然后修整切除損傷組織，進行損傷組織的修復(fù)重建。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，越來越受到醫(yī)生和患者的

青睞。

盡管關(guān)節(jié)鏡為微創(chuàng)手術(shù)，但是有部分患者在術(shù)后常常存在一段時間的不適。其原因首先與手術(shù)有關(guān)，因為即使再小的手術(shù)對組織也有創(chuàng)傷，手術(shù)當中修復(fù)損傷韌帶、半月板、肩袖等組織時需要建立骨隧道。此外關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要液體灌注保證手術(shù)視野，一般采用生理鹽水，對關(guān)節(jié)滑膜組織有刺激。由于這些問題，患者術(shù)后可能存在一些不適，而且患者個體存在很多差異，這也就是為什么術(shù)后需要一段時間進行康復(fù)的原因。