腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)35例臨床體會

朱芳芳 申沛 林耀蕙 朱前勇 趙洪偉 郭偉平

·短篇論著·

腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)35例臨床體會

朱芳芳 申沛 林耀蕙 朱前勇 趙洪偉 郭偉平

目的 觀察腹腔鏡手術(shù)治療闊韌帶子宮肌瘤的臨床療效。方法 35例行腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)患者。其中子宮肌瘤直徑3～12 cm, 平均直徑7.2 cm。所有患者均采用全身麻醉, 已婚者術(shù)前放置舉宮器, 術(shù)中用垂體后葉素減少出血量, 術(shù)后盆腔內(nèi)放置引流管。結(jié)果 35例均成功在腹腔鏡下完成手術(shù), 無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間45～135 min, 平均時間70.5 min。出血量50～220 ml, 平均出血量90 ml。肛門排氣時間8～30 h, 平均排氣時間16.5 h。術(shù)后住院時間3～6 d, 平均住院時間4 d。結(jié)論 闊韌帶子宮肌瘤行腹腔鏡下剔除術(shù)安全可行, 但應(yīng)掌握腹腔鏡下各種手術(shù)技巧, 這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡；闊韌帶子宮肌瘤

闊韌帶子宮肌瘤是指肌瘤位于子宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長,突出于闊韌帶兩葉之間［1］。由于其特殊的生長部位, 與子宮動脈、髂內(nèi)動脈及盆腔血管及輸尿管臨近, 手術(shù)過程中很容易損傷上述器官。2011年1月～2013年10月, 本院共完成腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)35例, 均成功完成手術(shù), 無一例中轉(zhuǎn)開腹?，F(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者均為彩超診斷病例, 腫瘤直徑3～12 cm, 平均直徑7.2 cm, 腫瘤與周圍邊界清楚, 其中位于子宮附件區(qū)14例, 子宮側(cè)方10例, 子宮后上方6例, 子宮前方5例；呈均勻低回聲27例, 較強(qiáng)回聲3例, 混合回聲5例。所有患者年齡在23～48歲之間, 平均年齡36歲。已婚23例, 未婚(無性生活史)12例。其中主訴為下腹疼痛或墜脹不適5例, 月經(jīng)增多6例, 排尿困難或尿頻6例, 下腹部包塊4例, 體檢發(fā)現(xiàn)14例。婦科檢查均發(fā)現(xiàn)腫塊, 其中3例可在附件區(qū)捫及活動度較大的腫塊, 腫塊與子宮分界清；25例于子宮一側(cè)可觸及實(shí)質(zhì)性、質(zhì)硬、活動欠佳的腫塊, 子宮偏向一側(cè), 與腫塊分界不清。12例既往有手術(shù)史, 其中8例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史, 2例有闌尾炎手術(shù)史, 2例有卵巢囊腫剝除手術(shù)史。手術(shù)前診斷闊韌帶肌瘤24例, 卵巢腫瘤6例, 漿膜下子宮肌瘤5例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用氣管插管靜脈麻醉。取頭低臀高膀胱截石位, 有性生活史者, 放置舉宮器。所有手術(shù)操作均采用4穿刺孔法, 用穿刺套管在臍孔部穿刺注入二氧化碳 , 建立氣腹 , 經(jīng)10 mm Trocar進(jìn)腹腔鏡, 確定術(shù)式后, 分別于左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)與肚臍連線中外1/3處各置1個5 mm Trocar為操作孔, 如果腫瘤較大則操作孔向頭端適當(dāng)上移；另于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍上方穿刺10 mm Trocar作為輔助操作孔。鏡下仔細(xì)觀察子宮及雙側(cè)附件解剖位置, 初步判斷闊韌帶肌瘤的生長部位、大小及與周圍鄰近器官如輸尿管、膀胱、子宮等的解剖關(guān)系, 辨認(rèn)相鄰輸尿管的走向。

術(shù)前用10 ml注射器將垂體后葉素(6 U加入0.9%氯化鈉溶液20 ml)自腹壁注射于肌瘤表面切口部位, 單極電鉤于肌瘤外凸明顯部位切開闊韌帶前葉或后葉, 切口長度約為瘤體直徑的2/3, 分離肌瘤包膜至瘤體, 游離出部分肌瘤組織后,用大抓鉗夾肌瘤組織向外牽拉形成張力, 鈍性分離瘤體表面筋膜組織, 使用邊切邊凝的方法逐步使肌瘤剝離。肌瘤剝離過程中應(yīng)注意周圍有無大血管, 如果有大血管, 應(yīng)先分離血管或用雙極電凝凝扎血管, 減少出血。此外, 應(yīng)分辨輸尿管走形, 必要時可以把該側(cè)輸尿管游離出來后再進(jìn)行肌瘤剝除。剝離后的肌瘤放于子宮前壁。沖洗器沖洗盆腔, 檢查有無活動性出血, 可吸收線間斷縫合殘腔, 術(shù)后放置引流管。剔除的肌瘤組織用旋切器切割成條狀組織, 經(jīng)左下腹穿刺孔取出。切除組織常規(guī)送病理檢查。

2 結(jié)果

35例均成功在腹腔鏡下完成手術(shù), 無術(shù)中大出血及輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生, 無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間45～135 min, 平均時間70.5 min。出血量50～220 ml, 平均出血量90 ml。肛門排氣時間8～30 h, 平均排氣時間16.5 h。術(shù)后住院時間3～6 d,平均住院時間4 d。腫瘤最大12 cm×8 cm, 最小3 cm×3 cm,平均最大徑7.2 cm。術(shù)后病理檢查子宮平滑肌瘤28例, 4例平滑肌瘤囊性變, 2例平滑肌瘤鈣化, 1例平滑肌血管瘤。所有患者術(shù)后1個月及3個月門診隨訪, 術(shù)前癥狀均解除, 術(shù)后無特殊不適。

3 討論

子宮闊韌帶肌瘤是指位于子宮體側(cè)壁向?qū)m旁突入闊韌帶兩葉之間的肌瘤, 發(fā)生率較低, 因闊韌帶內(nèi)有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴以及大量疏松結(jié)締組織, 且闊韌帶肌瘤容易使子宮血管及輸尿管移位, 使手術(shù)風(fēng)險加大, 術(shù)中容易損傷輸尿管及發(fā)生難以控制的大出血［2］。因此, 闊韌帶肌瘤剔除術(shù)較一般的肌瘤剝除術(shù)困難。闊韌帶肌瘤既往被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌。近年來, 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡下縫合技術(shù)的提高, 目前腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)在三級醫(yī)院廣泛開展［3］。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn), 本組35例均成功施行了腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù), 無中轉(zhuǎn)開腹病例, 無輸尿管、大血管損傷病例, 均達(dá)到上述效果。

通過對35例腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)的臨床資料分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié), 作者認(rèn)為該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于預(yù)防術(shù)中損傷輸尿管及周圍血管, 減少出血。體會總結(jié)如下：①垂體后葉素具有較強(qiáng)的子宮收縮作用, 在肌瘤剔除前, 將垂體后葉素注射于肌瘤表面切口部位可明顯減少術(shù)中出血；②處理瘤體基底部之前辨清子宮動靜脈及輸尿管解剖位置, 必要時先游離輸尿管, 切口的選取根據(jù)肌瘤外突的方向于闊韌帶前葉或后葉, 盡可能遠(yuǎn)離輸尿管；③分辨肌瘤層次, 先用單級電凝切開肌瘤包膜, 暴露出部分肌瘤組織后, 用大抓鉗鉗夾肌瘤組織向外牽拉, 形成張力, 貼近瘤核進(jìn)行分離, 采取邊切邊凝的方法剝離肌瘤；④剝離肌瘤過程中注意輸尿管走形, 可以先游離輸尿管, 再進(jìn)行肌瘤剝除, 不可盲目切斷在剝離過程中遇到的任何條索狀物, 以免損傷輸尿管［4］；⑤熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù), 分辨清楚出血點(diǎn)的位置, 避開輸尿管后方可電凝止血, 如果電凝止血困難, 可縫扎止血, 間斷縫合［5］。

總之, 隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步提高, 腹腔鏡器械的不斷改進(jìn), 腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)是未來手術(shù)趨勢。如果術(shù)者鏡下縫合技術(shù)嫻熟, 盆腔解剖掌握熟練, 術(shù)中操作仔細(xì),腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術(shù)將是一種安全、可行、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式, 在臨床將被逐漸推廣應(yīng)用。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:310.

［2］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010: 213-214.

［3］ 段華.再論子宮肌瘤的規(guī)范化治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012, 28(12):881-883.

［4］ 劉艷生, 陳龍, 葛偉平.腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)32例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 10(12):876-877.

［5］ Takeuehi H, Kuwatsuru R.The indications, surgical techniques, and limitations of laparoscopic myomectomy.JSLS, 2003, 7(2):89-95.

Clinical effect of laparoscopic myomectomy in 35 cases of broad ligament myoma

ZHU Fangfang, SHEN Pei, LIN Yao-hui, et al.
Department of Obstetrics and Gynecology, 152 Central Hospital of PLA, Pingdingshan 467000, China

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic treatment in 35 cases of broad ligament myoma.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 35 patients with broad ligament myoma.The mean diameter of the tumors was 7.2 cm(3～12 cm).Under general anesthesia uterus-lifting apparatus was employed in non-virgin patients.Pitnitrin was used to reduce intraoperative blood loss.drainage tube was placed after the procedure.Results The procedure was completed successfully in all patients without injuries to the ureter and adjaeent organs.The mean operation time was 68.8 min(50～115 min).And the blood loss ranged 30～200 ml with an average of 80 ml.The gastrointestinal function recovered in 6～28 h (average 16.5 h) after the operation.The patients were discharged from hospital within a mean of 4 postoperative days(3～6 d).Conclusion Laparoscopie myomectomy is safe and effective for broad ligament myoma.However, a variety of laparoscopic surgical techniques are the key to successful operation.

Laparoscopy; Broad ligament myoma

2014-04-10］

467000 中國人民解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

申沛