集束干預(yù)策略對預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究

張 玲, 唐 晟, 劉 輝

(解放軍總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 北京, 100039)

本研究對本院ICU的426例留置中心靜脈導(dǎo)管患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步研究這類患者的護理方案，為臨床應(yīng)用提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月本院ICU收治的需留置中心靜脈導(dǎo)管的患者共426例，排除標(biāo)準(zhǔn): ① 意外脫管的情況，如患者自行拔出或者護理操作不當(dāng)導(dǎo)管脫出來等情況; ② 合并嚴(yán)重血流感染者。其中2012年1月—2012年12月行中心靜脈置管的患者207例未執(zhí)行集束化干預(yù)策略，設(shè)為對照組，年齡(52.8±17.7)歲，男105例，女102例，APACHEII評分(14.0±3.8)分; 2013年1月—2014年1月行中心靜脈置管的患者219例接受集束化干預(yù)策略，設(shè)為觀察組，年齡(56.1±18.4)歲，男112例，女107例，APACHEII評分(13.5±4.1)分。2組患者在年齡、性別以及APACHEII評分等方面對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均選取頸內(nèi)靜脈置管患者，對照組患者接受臨床常規(guī)護理，記錄導(dǎo)管留置時間和住院天數(shù)，一旦出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染立即拔管并進行相應(yīng)的病原學(xué)檢查，記錄病原菌情況。觀察組患者在此基礎(chǔ)上進行集束化護理[1-3], 具體方法如下：首先，明確感染原因，回顧性分析本院ICU 2012年發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染的患者資料，明確中心靜脈導(dǎo)管感染的因素，包括導(dǎo)管位置、留置時間、微生物污染以及宿主因素等。其次，根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管感染原因制定集束化干預(yù)護理方案: ① 對觀察組醫(yī)護人員進行導(dǎo)管相關(guān)操作知識及技能培訓(xùn)，并將此納入醫(yī)院三基考核，成績合格者方能進行置管操作及導(dǎo)管維護; ② 進行穿刺置管等操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，無論術(shù)者抑或其助手均要嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿隔離衣和戴無菌手套、鋪大無菌單等。患者全身覆蓋無菌布，只露出穿刺部位；醫(yī)護人員則穿無菌手術(shù)衣、戴無菌口罩和帽子等; ③ 導(dǎo)管維護，每24 h更換輸液器及輸液接頭，不用的接頭及時撤除，以免增加污染機會；無菌治療巾包裹連接部位，并每24 h更換治療巾。接觸患者前后或抽取標(biāo)本時應(yīng)配合使用快速手消毒液并嚴(yán)格按七步洗手法消毒手。大靜脈敷料一般選用透明透氣貼膜，易于觀察穿刺點情況，置管術(shù)后第1天更換透明敷料，以后每2 d更換1次，避免過于頻繁，以免增加感染機會。更換敷料時消毒范圍要達到10 cm×10 cm, 且消毒后要有待干過程。護理人員加強巡視，保持大靜脈通暢，勿使之打折、彎曲，防止血栓形成；液體輸完及時更換，防止血流逆行增加感染機會。大靜脈導(dǎo)管妥善固定，在大靜脈貼膜的基礎(chǔ)上增加蝶形固定，防止導(dǎo)管牽拉導(dǎo)致脫出。每日記錄導(dǎo)管刻度和更換敷料的日期，并觀察穿刺點局部皮膚有無紅腫、分泌物、滲血等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或有分泌物檢查病原菌要立即拔管并做相應(yīng)病原學(xué)檢查，記錄病原菌情況。責(zé)任護士每班填寫深靜脈穿刺感染評估表，每月交于感染控制科進行數(shù)據(jù)分析，并反饋至科室。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察指標(biāo)包括感染率、導(dǎo)管留置時間以及住院天數(shù)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組護理結(jié)果對比

觀察組的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、平均留置時間和平均住院天數(shù)均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組護理結(jié)果對比

2.2 2組病原學(xué)檢查結(jié)果對比

對照組檢出23株病原菌，革蘭氏陽性球菌有金黃色葡萄球菌7株和腸球菌3株；革蘭陰性桿菌有銅綠假單胞菌5株、肺炎克雷伯菌4株、鮑曼不動桿菌2株和大腸埃希菌2株。觀察組檢出8株病原菌，革蘭氏陽性球菌有金黃色葡萄球菌4株；革蘭陰性桿菌有銅綠假單胞菌3株和鮑曼不動桿菌1株。2組微生物檢查顯示導(dǎo)致CRBSI的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。

3 討 論

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有體溫>38 ℃、寒戰(zhàn)或血壓降低等感染癥狀，且除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源，其病原學(xué)檢查結(jié)果為外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌呈陽性[5]。CRBSI是所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染最常見的病癥，占院內(nèi)感染的第3位，在很大程度上影響了患者的臨床療效[6]。而血管內(nèi)置管是 ICU 常用的臨床診療手段，各種中心靜脈導(dǎo)管尤為常見，加之ICU患者病情危重更容易并發(fā)感染，因此防治CRBSI在ICU中具有重要的臨床意義[7]。為降低CRBSI的發(fā)生率，除了提高醫(yī)護人員診療操作水平，對CRBSI易感患群的護理更應(yīng)重視。近年來臨床上采用的集束化護理是使用可獲得循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)的護理干預(yù)措施，其每個步驟都經(jīng)臨床實踐證實可有效提高患者治療效果，其共同實施比單獨執(zhí)行更能明顯地改善治療結(jié)果，因此集束化護理旨在將理論與專家經(jīng)驗轉(zhuǎn)換成具體的臨床實踐[8-9]。相關(guān)研究[10-11]指出，集束化管理可以有效預(yù)防ICU多重耐藥菌感染的發(fā)生，但目前關(guān)于CRBSI的集束化護理相關(guān)研究報道較少，因此探討在該類患者中采用護理方案的效果具有較高的臨床參考價值。

本研究表明集束化護理能夠有效降低CRBSI發(fā)生率，縮短患者住院時間，從而減少患者醫(yī)療成本。此外，2組微生物檢查得出導(dǎo)致CRBSI的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，這與文獻[12-13]報道相符。因此，臨床可據(jù)此采取針對防治金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌感染的措施對CRBSI進行更有效的防治。

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