全靜脈麻醉輸注丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或阿芬他尼對術(shù)后疼痛、血流動(dòng)力學(xué)的效果比較

毛正新

(江蘇省揚(yáng)州友好醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225261)

全憑靜脈麻醉(TIVA)是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，僅使用多種短效靜脈麻醉藥物間斷或連續(xù)復(fù)合應(yīng)用靜脈注射，維持麻醉[1]。TIVA以其合理的藥物配伍，對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微，可控性強(qiáng)，術(shù)后有持續(xù)鎮(zhèn)痛作用等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床[2]。隨著短效、超短效全麻藥物的應(yīng)用，全憑靜脈麻醉技術(shù)得到了長足的發(fā)展，可控性好，已成為臨床手術(shù)主要麻醉方法之一。由于藥代動(dòng)力學(xué)快且其半衰期短，TIVA最常通過用瑞芬太尼組合異丙酚進(jìn)行麻醉，但是通常會(huì)有術(shù)后疼痛發(fā)生。本文比較TIVA輸注丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或阿芬他尼對術(shù)后疼痛、血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選取2013年1月-2014年9月本院收治的需進(jìn)行全麻手術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，長期服用催眠、抗焦慮、抗抑郁等，影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能的藥物；嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙，嚴(yán)重視力或聽力障礙等，糖尿病病史等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)前使用止痛劑。禁忌證為對本研究中使用的藥物過敏。所有患者未術(shù)前用藥?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(BP), 脈搏血氧飽和度(SpO2)。將5 000 μg阿芬他尼和50 μg舒芬太尼分別用50 mL生理鹽水稀釋，最后使用阿芬他尼(100 μg/mL)或舒芬太尼(1 μg/mL)用于麻醉?；颊呶鹾螅褂帽捶?2.5 mg/kg)進(jìn)行負(fù)荷麻醉[3], 然后使用阿芬他尼(20 μg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)[4-5]。3 min后插入氣管進(jìn)行機(jī)械通氣, 0.3 μg/(kg·h)舒芬太尼或阿芬太尼30 μg/(kg·h)作為麻醉維持，必要時(shí)推注異丙酚。術(shù)后拔管標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)的活動(dòng)，自主呼吸，聽從相關(guān)指令。口術(shù)后患者在麻醉后監(jiān)護(hù)(PACU) 觀察2 h, 術(shù)后疼痛強(qiáng)度使用視覺模擬評分(0～100)。如果痛評分超過30或者患者顯示出鎮(zhèn)痛不足的跡象，為患者提供額外的藥物以緩解疼痛(哌腈米特3 mg靜脈注射，約相當(dāng)于2 mg嗎啡)。惡心和嘔吐分為無、輕度、中度或重度4種。同時(shí)觀察心率、血壓和SpO2, 分別在0、30、60、90和120 min記錄。惡心和嘔吐的治療根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2組患者一般資料無顯著差異，見表1。2組患者術(shù)中心率和平均氣道壓無顯著差異，但阿芬太尼組發(fā)生心動(dòng)過緩更為顯著，見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術(shù)中情況比較

與瑞芬太尼組比較，*P<0.05。

采用舒芬太尼的患者麻醉后恢復(fù)時(shí)間平均值和最大疼痛評分均低于使用阿芬太尼的患者。

2組在30、90和120 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大部分的舒芬太尼組患者20 min前VAS評分為0，并且患者需要追加的阿片類藥物也有顯著差異，見表3。2組患者在術(shù)后惡心和嘔吐無顯著差異。

表3 患者術(shù)后一般情況

與舒芬太尼組比較，*P<0.05。

3 討 論

丙泊酚是一種可控性較好的靜脈全麻藥，該藥起效快、半衰期短，能夠有效改善患者的血流狀況，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)但幾乎無鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物配伍具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)同效應(yīng)[6-7]。瑞芬太尼是一種芬太尼類仙型阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快，作用時(shí)間短，半衰期短且清除率不受年齡、性別、體質(zhì)量影響。瑞芬太尼在體內(nèi)脫酯首先通過非特異性酯酶和組織酶進(jìn)行，血漿膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)不會(huì)對其產(chǎn)生影響，因此不需要對酶缺乏患者的劑量進(jìn)行調(diào)整，麻醉誘導(dǎo)和大劑量使用時(shí)不影響術(shù)后蘇醒[8]。阿芬太尼主要作用于μ阿片受體，為短效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的1/4，作用持續(xù)時(shí)間為其1/3。起效快，靜脈注射1.5～2 min達(dá)峰，維持約10 min, 消除半衰期為64～129 min，長時(shí)間輸注后，其作用維持時(shí)間可以迅速延長。阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白結(jié)合率卻較高，分布容積小，符合三室模型，經(jīng)肝臟代謝失活后經(jīng)尿排出。有研究[9]發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼與丙泊酚協(xié)同用于腹腔鏡手術(shù)，可使患者呼吸道分泌物明顯減少，防止發(fā)生支氣管痙攣，拔管術(shù)后自主呼吸恢復(fù)快，給藥方式也有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。也有研究[10]發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或阿芬太尼可減輕丙泊酚產(chǎn)生的注射痛。但是丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或阿芬他尼對術(shù)后疼痛、血流動(dòng)力學(xué)的國內(nèi)外研究很少。

本研究丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或阿芬他尼發(fā)現(xiàn)，不管是丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或者阿芬太尼都可以獲得良好的麻醉效果。阿片類藥物可以引起外周血管擴(kuò)張從而降低血壓。舒芬太尼被認(rèn)為具有對血流動(dòng)力學(xué)的至少不利影響。但是作者通過術(shù)中及術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼可改變患者的血流動(dòng)力學(xué)，并降低患者的心率(P<0.05)。舒芬太尼組患者有較低的VAS分?jǐn)?shù)。在本研究中，由于不同部位效應(yīng)的水平，不能區(qū)別舒芬太尼的與阿芬太尼鎮(zhèn)痛效力的強(qiáng)弱。但是從VAS評分可以看出，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼需要更少的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，表明舒芬太尼具有很強(qiáng)的殘留的鎮(zhèn)痛作用。本研究中大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐癥狀，各組只有4個(gè)患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，這與以往的研究相一致[11]。作者認(rèn)為全憑靜脈麻醉丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼任或阿芬太尼在手術(shù)全身麻醉過程中提供穩(wěn)定和安全的鎮(zhèn)痛效果。

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