兩種麻醉方式對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中肺活量的影響

虞艷平, 張永俊, 范圣登, 袁 巖

(1. 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003;2. 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

全身麻醉、椎管內(nèi)阻滯和外周神經(jīng)阻滯是最常用的麻醉技術(shù)，每種技術(shù)均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。采用B超引導(dǎo)和神經(jīng)刺激器定位，行椎旁-腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯具有對(duì)全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛好的特點(diǎn)[1]。本文觀察椎旁-腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中對(duì)動(dòng)脈血氧分壓、SpO2和肺活量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇兩所醫(yī)院2009年3月—2014年3月因股骨頭骨折或股骨頸骨折行手術(shù)治療的高齡老年患者32例，男13例，女19例，年齡74～102歲，平均年齡81.8歲；術(shù)前診斷股骨頸骨折14例,粗隆間骨折17例, 股骨頭骨折1例。隨機(jī)分為2組，每組16例。所有患者中21例合并高血壓、冠心病，23例中重度通氣功能障礙，3例既往有腦梗死病史。Ⅰ組患者接受L2～3硬膜外麻醉，Ⅱ組患者接受椎旁-腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，抽取動(dòng)脈血，并檢測(cè)麻醉前動(dòng)脈血氧分壓。每組患者均在平臥位行5次肺活量監(jiān)測(cè)，每次測(cè)量間隔約1min, 記錄并取平均值。在麻醉完善后準(zhǔn)備消毒前再次同法行動(dòng)脈血氧分壓、SpO2和肺活量的監(jiān)測(cè)。I組患者行常規(guī)硬膜外穿刺置管。Ⅱ組所有患者取側(cè)臥位患肢在上,對(duì)側(cè)下肢屈曲，無(wú)需收腹。定位:采用美國(guó)Sonosite公司的Micro Maxx HFL386便攜式二維超聲儀和德國(guó)貝朗公司STMUPLEX的神經(jīng)刺激儀和120 mm刺激針。腰叢阻滯：取髂嵴最高點(diǎn)連線與髂后上嵴平行線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，將穿刺針與穿刺針相連接，當(dāng)穿刺針釋放的電流引起股四頭肌收縮，減小電流至0.3～0.5 mA。如仍有肌群收縮，說(shuō)明位置準(zhǔn)確?；爻闊o(wú)血，注入0.33%羅哌卡20mL。選擇腰1棘突上緣旁開2 cm作為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下與脊柱平行縱軸顯示橫突，直視下進(jìn)針4～5 cm時(shí)可抵達(dá)骨質(zhì)，抵達(dá)骨質(zhì)后注入0.33%羅哌卡因3 mL，然后向近端越過(guò)橫突可有明顯落空感，回抽無(wú)血后注入0.33%羅哌卡因3 mL, 同法在腰2、3椎旁行神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯體位同腰叢阻滯,觸摸股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘, 兩點(diǎn)連線中點(diǎn)向內(nèi)做一垂直線, 在該線下方4 cm處即為穿刺點(diǎn)。在B超引導(dǎo)下橫軸旁開進(jìn)針，屏幕顯示到達(dá)坐骨神經(jīng)周圍、并在0.3～0.5 mA電流下誘發(fā)腓腸肌收縮、足屈或趾屈?；爻闊o(wú)血后注入0.33%羅哌卡因20 mL。比較2組患者麻醉前和麻醉完善后的動(dòng)脈血氧分壓、SpO2和肺活量。

2 結(jié) 果

2組患者在年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。Ⅱ組的肺活量在麻醉前后無(wú)明顯變化(P>0.05)，而Ⅰ組在麻醉后肺活量較麻醉前下降(P<0.05)。2組患者的動(dòng)脈血氧分壓、SpO2在麻醉前后均無(wú)明顯變化(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者麻醉前后動(dòng)脈血氧分壓、SpO2和肺活量的變化

與麻醉前比較，*P<0.05。

3 討 論

高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉方式的選擇經(jīng)常引起臨床麻醉醫(yī)生的困惑。全身麻醉是近來(lái)應(yīng)用較多的麻醉方式, 但由于常并存心血管、呼吸等系統(tǒng)疾病, 無(wú)論是氣管插管引起的插管反應(yīng), 還是術(shù)中麻醉管理及術(shù)后恢復(fù), 對(duì)于高齡患者常較為困難。老年患者臟器灌注對(duì)壓力的依賴性強(qiáng)于青年人, 如果出現(xiàn)低灌注, 重要臟器很可能面臨缺血風(fēng)險(xiǎn), 如心肌缺血、腎功能下降等。椎管內(nèi)麻醉是對(duì)高齡患者全身情況影響較小的麻醉方式，操作簡(jiǎn)單，麻醉效果好，麻醉費(fèi)用低。Dauphin等[2]研究顯示硬膜外麻醉可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的出血量，同時(shí)可使術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)降低超過(guò)50%。但是椎管內(nèi)麻醉同樣存在問(wèn)題。由于高齡患者循環(huán)儲(chǔ)備功能差, 不易耐受血壓波動(dòng), 因此臨床上對(duì)老年患者一般不選用或慎用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。硬膜外阻滯雖然對(duì)循環(huán)擾亂程度遠(yuǎn)輕于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,發(fā)生過(guò)程也較緩慢[3], 但其平面掌握對(duì)于高齡患者較為困難。研究[4]顯示硬膜外阻滯存在高達(dá)10%以上的失敗率和阻滯不全及麻醉平面的不可預(yù)測(cè)性。另外，髖關(guān)節(jié)受多節(jié)段的神經(jīng)支配，要求硬膜外阻滯平面較廣，往往會(huì)帶來(lái)較大的血流動(dòng)力學(xué)變化。神經(jīng)刺激儀定位下椎旁-腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)干擾小，成功率較高,極大地減小了麻醉后低血壓的危險(xiǎn),并且避免對(duì)患者行導(dǎo)尿治療[5], 適用于單側(cè)下肢手術(shù)麻醉,尤其適用于對(duì)于硬膜外禁忌患者。

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