動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較

胡元斌, 虞堂云, 王靜成, 何金山, 周岳來

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚州, 225001)

股骨粗隆間骨折(IFF)系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是老年人的多發(fā)病、疑難病。股骨粗隆部為松質骨，由旋股內外側動脈及其分支提供血供，股骨粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合。既往多采用保守治療，但保守治療長期臥床并發(fā)癥多，致殘率和病死率較高?，F(xiàn)多采用手術治療，避免了長期臥床，患者可早期下床活動，致殘率和病死率明顯下降，功能恢復好于保守治療。因此，早期手術已成為股骨粗隆間骨折治療的主要方法。本研究通過分析比較動力髖螺釘(DHS)和股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床資料，為臨床上選擇治療老年股骨粗隆間骨折的內固定手術方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究分析本院創(chuàng)傷骨科2008年2月—2013年9月收治的180例DHS和PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折的病例，其中采用PFNA內固定治療組86例，采用DHS內固定治療組94例作為對照組。入院后分別記錄2組患者的身體情況，采用Evans-Jensen分型標準進行骨折分型。詳細記錄2組患者的手術切口長度、手術操作時間、手術出血數(shù)量、術后開始功能鍛煉的時間和住院時間。對患者進行定期術后隨訪，以評估患者術后恢復情況及術后髖關節(jié)功能(Harris評分)等。對2組患者的住院時間、手術切口長度、術中出血量、手術效果、術后并發(fā)癥及髖關節(jié)功能(Harris評分)等運用統(tǒng)計軟件SPSS Statistics 10.1進行統(tǒng)計學處理，并進行臨床效果評估。

2 結 果

所有180例隨訪患者未出現(xiàn)死亡情況，均獲得8～19個月(平均10.6個月)的定期術后隨訪。2組患者住院時間比較: PFNA組為9～28 d, 平均14.56 d, DHS組為13～31 d, 平均16.43 d, 2組患者在住院時間上比較無顯著差異(P>0.05)。2組患者在手術時間上的比較: PFNA組為42～95 min, 平均56.30 min, DHS組患者手術持續(xù)時間為75～140 min, 平均92.38 min, 2組患者在手術操作時間上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者手術切口長度的比較: PFNA組為3～5 cm, 平均4 cm, DHS組為9～16 cm, 平均11.5 cm, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術中出血量的比較: PFNA組為20～150 mL, 平均75 mL, DHS組為200～800 mL, 平均429 mL, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術后并發(fā)癥的比較: PFNA組出現(xiàn)3例泌尿系統(tǒng)感染, 5例呼吸系統(tǒng)感染, 5例深靜脈血栓形成及3例骨折畸形愈合, DHS組發(fā)生4例泌尿系統(tǒng)感染, 6例呼吸系統(tǒng)感染, 6例深靜脈血栓形成及2例骨折畸形愈合, 2組均未發(fā)生褥瘡、假體切割或松動或穿破股骨頭, 2組均未發(fā)生骨折不愈合情況，兩種術式的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。DHS治療組與PFNA治療組在骨折愈合時間上比較無明顯差異(P>0.05)。2組術前，術后3、6、12個月髖關節(jié)功能Harris評分比較, DHS組優(yōu)良率為86%, 較PFNA組的89%稍低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組手術情況比較

與PFNA組比較，*P<0.05。

表2 2組髖關節(jié)功能恢復情況[n(%)]

3 討 論

股骨粗隆間骨折是一種治療難度較高的骨折，因為患者一般為高齡、骨質疏松并且伴有高血壓、糖尿病等合并癥，對醫(yī)生的技術水平要求較高。股骨粗隆部骨折愈合能力較強，股骨粗隆間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療即可奏效。但由于保守治療長期臥床并發(fā)癥較多，如褥瘡、尿道感染、肺部感染、關節(jié)攣縮以及深靜脈血栓形成等。Horowitz[1]報道老年股骨粗隆間骨折保守治療死亡率高達34.7%。股骨粗隆間骨折的手術治療主要目的是讓患者能夠早期恢復活動，早期下地，減少并發(fā)癥。近年來一致認為，如患者傷前能下地活動，股骨粗隆間骨折的治療原則是骨折的堅強內固定及患者術后早期肢體活動[2]。

20世紀60年代AO/ASIF學派興起后，內固定治療逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的首選[3]。目前應用于粗隆間骨折的內置物有兩大類：一類是髓外釘板系統(tǒng)如動力髖螺釘(DHS)，另一類是髓內固定系統(tǒng)如股骨近端防旋髓內釘(PFNA)。DHS作為髓外固定治療股骨粗隆間骨折的方式，自問世以來一直作為公認的治療股骨粗隆間骨折的“金標準”[4-5]。

本組資料進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn), PFNA治療老年股骨粗隆間骨折較DHS可以減少手術時間、控制手術出血量，縮短患者術后下地行走時間，使患者早日恢復健康。文獻[5-6]報道也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的DHS治療手術時間長、創(chuàng)傷大、出血多。單釘固定，斷端旋轉，穩(wěn)定性差[7]。高齡患者本身合并癥多，手術風險大，圍術期死亡率較高。PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折，中心性固定，力臂短，靠近負重力線，能更有效地進行負荷傳遞，理論上可提供更好的生物力學穩(wěn)定性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。因此，PFNA具有手術時間短，創(chuàng)傷小，失血少，療效好的特點。

股骨粗隆間骨折患者為老年人，容易發(fā)生各種長期臥床并發(fā)癥。術后應該鼓勵患者做深度呼吸，可以輔助拍背、吸痰，采用霧化吸入治療來預防發(fā)生墜積性肺炎。臥床期間要積極預防下肢深靜脈血栓，PFNA由于可以早期下地活動，較DHS有一定的優(yōu)勢。針對老年患者骨質疏松的治療應刻不容緩，有文獻報道老年髖部骨折患者術后長期行抗骨質疏松治療能顯著提高內固定的穩(wěn)定性[8]及預防再骨折。

本研究結果顯示，PFNA較DHS手術切口小，手術操作時間短，術中出血少，但價格較高且術中需要頻繁暴露在X線中，在術后并發(fā)癥發(fā)生率，在骨折愈合時間上的對比及術后髖關節(jié)活動功能方面沒有明顯差異。所以臨床中對于老年股骨粗隆間骨折選用哪種手術方式，醫(yī)師可以根據(jù)患者全身狀況，個人要求等具體選擇。但對于不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折, PFNA比DHS更有優(yōu)勢。

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