急性心源性肺水腫機械通氣治療效果及對血流動力學(xué)的影響

陳 玲, 周青山

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院, 湖北 武漢, 430060)

急性心源性肺水腫(ACPE)是心源性疾病的嚴重并發(fā)癥，部分患者可通過吸氧和藥物改善低氧血癥及心力衰竭等癥狀，但少數(shù)患者療效欠佳，且出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭，需借助輔助通氣治療。作者對采用常規(guī)治療效果不佳的ACPE患者采用機械通氣，并對其治療后的血流動力學(xué)變化進行監(jiān)測，觀察機械通氣治療ACPE的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2010年月—2014年5月因各種原因ACPE經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無效行機械通氣的患者87例。男54例，女33例，年齡(68.7±15.2)歲，平均機械通氣時間(92.56±48.78) h。其中心臟原因包括24例急性心肌梗死，19例陳舊性心肌梗死，36例高血壓、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、擴張型心肌病、心源性休克等；心臟外原因包括14例肺炎，16例腎功能衰竭，21例2型糖尿病。有多位患者同時合并兩種或兩種以上基礎(chǔ)疾患。本組87例患者均符合心力衰竭(心衰)機械通氣治療適應(yīng)證。ACPE診斷根據(jù)患者的癥狀、體征、X線胸片及心臟彩色多普勒等檢查確診。本組87例患者經(jīng)常規(guī)藥物治療及面罩或鼻導(dǎo)管吸氧效果不顯著，呼吸頻率>30～35次/min；動脈血氣符合低氧性呼吸衰竭診斷，氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]<200 mmHg。

患者入ICU后立即給予無創(chuàng)正壓機械通氣(NIPPV)治療30 min～2 h，如癥狀緩解、氧合改善、呼吸頻率降至≤30次/min，則為治療有效；如出現(xiàn)下述情況則立即給予有創(chuàng)機械通氣: ① 應(yīng)用NIPPV治療30 min～2 h, 病情仍不能穩(wěn)定或改善不明顯，甚至惡化; ② 嘔吐或上消化道出血; ③ 意識不清或上消化道出血; ④ 心臟性猝死復(fù)蘇后氧合無法維持; ⑤ 動脈血p(CO2)>50 mmHg, 呼吸頻率<10次/min, 甚至呼吸停止，或>40次/min, 氣道分泌物增多或無力咳痰。

NIPPV采用創(chuàng)持續(xù)氣道正壓壓力支持通氣(CPAP-PSV)模式，設(shè)定CPAP為6～12 cmH2O, 壓力支持(PS)5～10 cmH2O, 吸入氧濃度(FiO2)0.50。有創(chuàng)機械通氣選擇雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)模式，設(shè)定高水平壓力(Phigh)16～24 cmH2O, 高水平壓力時間1.5 s, 呼氣末正壓(PEEP)6～15 cmH2O, FiO20.50。有創(chuàng)機械通氣開始后2 h內(nèi)進行部分CO2重復(fù)呼吸法治療過程中根據(jù)病情變化，針對性調(diào)整藥物和呼吸機設(shè)定模式和參數(shù)，如果病情穩(wěn)定[FiO2≤0.40, 經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)≥0.95，Phigh≤20 cmH2O, PEEP 5～6 cmH2O]，則盡快進入低輔助通氣階段，隨機選擇CPAP PSV模式或CPAP成比例壓力支持(PPS)模式，用氣道閉合壓、淺快呼吸指數(shù)等指導(dǎo)撤機過程并評價能否撤機。撤機后密切觀察患者呼吸、氧合等指標，必要時行NIPPV序貫支持。若撤機48 h內(nèi)需再次插管機械通氣或各種原因死亡，則表明患者有創(chuàng)機械通氣失敗。

2 結(jié) 果

87例患者中，有68例機械通氣時間超過24 h, 其中19例在24 h內(nèi)死亡。68例患者中有36例入ICU后首先給予NIPPV氣治療，27例有效并最終撤離呼吸機, 9例NIPPV治療30 min～2 h, 癥狀改善不明顯，其中5例改為有創(chuàng)通氣，4例治療有效，1例撤機失敗，另4例患者均堅持繼續(xù)NIPPV，均撤機失??；其余32例為入ICU前已給予或入ICU后立即給予有創(chuàng)機械通氣治療，23例治療有效并最終撤離呼吸機，9例撤機失敗。本組患者中，共10例患者為有創(chuàng)機械通氣撤機失敗，27例患者有創(chuàng)機械通氣撤機成功。在藥物治療干預(yù)下，有創(chuàng)撤機成功組患者首次控制通氣時的CO和CI及機械通氣進入低輔助通氣階段開始時均明顯高于有創(chuàng)撤機失敗組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

本組27例有創(chuàng)機械通氣治療成功患者中，19例進入低輔助通氣的模式為CPAP-PPS，均順利撤機；8例為CPAP-PSV模式。兩種撤機模式患者間首次控制通氣時CO和CI比較無明顯差異，進入低輔助通氣階段開始時PPS通氣模式下CO和CI具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 有創(chuàng)撤機成功組和有創(chuàng)撤機失敗組CO和CI的比較

與有創(chuàng)撤機失敗組比較，*P<0.05。

表2 有創(chuàng)撤機成功組兩種撤機模式患者CO和CI的比較

與PSV比較，*P<0.05。

3 討 論

ACPE如及時準確的診斷和搶救能明顯改善患者預(yù)后[1]。一般的高流量氧療和藥物治療往往不能使SaO2上升至生理需要水平，繼發(fā)引起全身組織臟器缺血缺氧，并發(fā)展成多臟器功能衰竭。因此迅速迅速有效地糾正機體的缺氧狀態(tài)和減輕肺內(nèi)血管壓力是搶救急性肺水腫的關(guān)鍵。機械通氣是搶救嚴重ACPE最有效的方法之一[2-3]。選擇適當(dāng)?shù)牟±?，在適當(dāng)?shù)臅r機合理使用機械輔助通氣是提高ACPE搶救成功率的有益的手段[4-5]。機械通氣可以有效引流痰液，控制支氣管及肺部的感染，緩解或解除通氣不良和呼吸肌疲勞[6]。

目前機械通氣主要分為有創(chuàng)機械通氣和NIPPV, 有創(chuàng)機械通氣可以保持適當(dāng)和穩(wěn)定的通氣，有效擴張肺泡，保障呼吸道的有效引流，控制感染，解除呼吸肌疲勞，但是長時間的有創(chuàng)機械通氣可產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性的肺損傷、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)及脫機困難等一系并發(fā)癥，影響患者的治療效果[7-8]。而NIPPV具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點，但是呼吸道的引流效果及通氣氣流的穩(wěn)定性遠不如有創(chuàng)機械通氣，特別是對重癥患者療效較差。

本組患者經(jīng)治療后CO和CI有明顯改善者的撤機成功率較高，而無明顯改善者則很難從控制通氣過渡到自主呼吸。因此在機械通氣過程中加強對血流動力學(xué)的動態(tài)監(jiān)測，了解患者心功能及其動態(tài)變化，以便及時進行針對性的藥物干預(yù)和選擇治療方案，特別是經(jīng)有創(chuàng)機械通氣及藥物治療后的心功能指標較機械通氣初始時的指標對評價撤機能否成功作用更大。

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