早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流在腦外傷治療中的臨床效果

林愛明, 徐 勇, 劉佳騏, 王篤前

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚(yáng)中, 212200)

隨著汽車、摩托車等交通工具的普及，以及人們生活節(jié)奏的加快，腦外傷的發(fā)生率近年來居高不下，且多發(fā)生于中青年人群[1]。腦組織中含有大量神經(jīng)細(xì)胞、重要血管和腦脊液，是保證人體各個(gè)器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)的指揮官[2]。由于中樞神經(jīng)細(xì)胞具有不可再生的特性，腦外傷患者如不能得到及時(shí)有效的治療將會(huì)給患者的機(jī)體功能帶來無法逆轉(zhuǎn)的損傷[3]。因此，腦外科一直致力于提高腦外傷患者的療效的研究。本院腦外科對(duì)2012年1月-2013年6月收治的腦外傷患者行早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔引流術(shù)進(jìn)行治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年6月在本院腦外科收治的明確診斷為顱內(nèi)壓增高的腦外傷患者30例，平均分為A、B組，每組15例。A組患者中男9例，女6例，年齡21～62歲，平均42.1歲；手術(shù)前GCS評(píng)3～5分者4例，6～8分者11例。B組患者中男10例，女5例，年齡20～62歲，平均42.2歲；手術(shù)前GCS評(píng)3～5分者5例，6～8分者10例。30例患者的頭部均有不同程度的缺損且都伴有顱內(nèi)壓升高。2組患者在性別、年齡和術(shù)前病情等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

A組進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔引流術(shù)，B組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)方案。先對(duì)患者進(jìn)行腦室腹腔引流術(shù)，待術(shù)后6個(gè)月患者基本情況穩(wěn)定后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。手術(shù)常規(guī)使用抗生素，30例患者均先行去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)。A組在該手術(shù)后3 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔引流術(shù)；B組先進(jìn)行腦室腹腔引流術(shù)，術(shù)后6個(gè)月再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)組患者先進(jìn)行腹腔引流，待顱內(nèi)壓降低后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，腦室腹腔引流術(shù)操作步驟： 枕骨結(jié)節(jié)上方6 cm處切開頭皮，一般切口在2～3 cm的范圍內(nèi)，顯露顱骨外板，骨板中央進(jìn)行鉆孔，電凝止血并切開腦膜，放置腦室引流管；于劍突下做長(zhǎng)約5 cm的切口，逐層分離至深筋膜層，于深筋膜表面做皮下隧道，置入通條，在鎖骨上窩做小切口，引出通條； 連接腦室管和腹腔管，并進(jìn)行調(diào)試；左下腹小切口切開進(jìn)入腹腔，將腹腔管遠(yuǎn)端置于盆腔，觀察確認(rèn)引流管暢通后縫合切口。顱骨修補(bǔ)術(shù): 使用鈦板螺釘系統(tǒng)，術(shù)前行頭顱CT檢查，并行三維重建，充分顯露骨窗邊緣后覆于骨窗表面，并適當(dāng)調(diào)整位置或酌情修剪，用配套自攻鈦釘妥善固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)

① 格拉斯哥評(píng)分(GCS)方面：比較手術(shù)后和術(shù)后8個(gè)月隨訪時(shí)2組患者的評(píng)分狀況，了解手術(shù)療效; ② 并發(fā)癥方面：比較2組患者發(fā)生顱內(nèi)感染，引流管阻塞，顱內(nèi)大出血等并發(fā)癥的概率; ③ 肢體功能恢復(fù)方面：在手術(shù)結(jié)束后8個(gè)月時(shí)對(duì)患者的肢體恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)秀：與外傷前相比無明顯區(qū)別，生活能自理可進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和工作；良好：與受傷前相比肢體功能輕微受限，生活基本能自理，無法從事精密工作，學(xué)習(xí)能力減退；差：生活不能自理，幾乎無法從事任何社會(huì)活動(dòng)。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié) 果

手術(shù)后，2組患者的格拉斯哥評(píng)分(GCS)均有所提高，A組患者的GCS評(píng)分普遍高于B組患者，見表1。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%,B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%。A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。A組患者肢體恢復(fù)優(yōu)良率為93.3%，B組患者肢體恢復(fù)優(yōu)良率為60.0%。A組患者肢體恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者手術(shù)前后的GCS評(píng)分 分

與B組相比，*P<0.05。

表2 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與B組相比，*P<0.05。

表3 2組患者的肢體功能恢復(fù)狀況比較

與B組相比，*P<0.05。

3 討 論

顱骨缺損的腦外傷多由于劇烈外力撞擊所導(dǎo)致，致病因素可以是車禍、高處墜落和重物砸傷，常同時(shí)伴有腦組織、腦膜、顱內(nèi)血管的損傷，病情輕重不一[4]。對(duì)于重型顱腦損傷患者來說，減輕顱內(nèi)壓力，預(yù)防顱內(nèi)感染是第一時(shí)間必須進(jìn)行的治療[5]。為了盡快降低顱內(nèi)壓，臨床上首選的是去骨瓣減壓術(shù)。當(dāng)去除骨瓣的面積大于3 cm時(shí)，柔軟且張力小的的頭皮易受到外界環(huán)境的影響而發(fā)生內(nèi)陷，壓迫相應(yīng)的腦組織，加上去骨瓣減壓術(shù)操作過程中會(huì)破壞顱腔內(nèi)微環(huán)境，很容易形成顱腦外傷性腦積水[6]。腦積水的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。腦積水如果不能及時(shí)處理，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腦組織并發(fā)癥會(huì)越來越嚴(yán)重，甚至威脅患者的生命，因此待患者基本情況穩(wěn)定后需盡快解除腦積水，有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，有效改善患者的預(yù)后[7]。

腦積水的治療方法：腦室-腹腔引流術(shù)在臨床已經(jīng)有多年的應(yīng)用史，能有效緩解腦積水癥狀，減輕因顱內(nèi)壓升高造成的危害，其療效肯定[8]。而顱骨修補(bǔ)術(shù)可減少去骨瓣患者因腦組織膨出而造成的損傷，降低發(fā)生顱內(nèi)出血，刺激性癲癇等并發(fā)癥的概率，同時(shí)亦可以抗擊外界壓力，維持顱腔內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定[9]。因此，腦室腹腔引流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床上治療伴有腦積水的去骨瓣減壓患者必不可少的兩個(gè)步驟?？蛇@兩個(gè)手術(shù)的時(shí)間究竟應(yīng)該如何安排是困擾醫(yī)療界多年的問題[10]。近年來，一些臨床工作者提出早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流的觀念，在多家權(quán)威機(jī)構(gòu)應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)腦室腹腔引流和顱骨修補(bǔ)分開進(jìn)行的方案相比較，采取該治療方案的患者在GCS評(píng)分和肢體功能恢復(fù)上較傳統(tǒng)方案高，并發(fā)癥發(fā)生率亦較傳統(tǒng)方案低，治療效果令人滿意。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者的術(shù)后GCS評(píng)分普遍較B組高，并發(fā)癥發(fā)生概率較B組低，整體恢復(fù)狀況較B組好，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后的腦外傷患者早期同時(shí)行顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流更有利于患者恢復(fù)神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使肢體功能盡快得到恢復(fù)，值得推廣。

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