連續(xù)腰椎穿刺引流在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)后的作用

管 萍, 李榮華, 楊小華

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 湖北 天門, 431700)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指由多種原因引起的腦血管破裂，血液進(jìn)入顱內(nèi)或椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔引起的綜合征，其中動脈瘤破裂約占85%[1]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)患者預(yù)后差，約80%死亡患者與動脈瘤再出血有關(guān)。早期行動脈瘤腔內(nèi)栓塞治療能有效降低再出血風(fēng)險，但aSAH引起的并發(fā)癥如腦血管痙攣和腦積水，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，其中腦血管痙攣(CVS)相關(guān)的遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損(DIDN)是aSAH早期患者死亡的主要病因[2-3]。因此，清除蛛網(wǎng)膜下腔出血對減輕CVS 引起的DIDN，提高aSAH栓塞術(shù)后治愈率有臨床意義重大。本研究對aSAH患者栓塞術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行連續(xù)腰椎穿刺引流，觀察其對者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月湖北省天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂接受栓塞術(shù)治療的患者42例，均依據(jù)美國卒中協(xié)會和心臟協(xié)會(ASH/AHA)2012年《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南》[4]判定為aSAH。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腦CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且Fisher分級為Ⅲ或Ⅳ級(Ⅲ級：積血垂直厚度≥1 mm或水平面上面積>5 mm×3 mm; Ⅳ級：腦內(nèi)血腫或腦室積血，基底池?zé)o或有少量彌散性出血); ② Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級; ③ 數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示顱內(nèi)動脈瘤破裂出血; ④ 具有手術(shù)適應(yīng)證且72 h內(nèi)接受動脈瘤栓塞術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① Hunt-Hess分級V級，即患者深度昏迷，去大腦強直; ② 外傷性感染或其他原因?qū)е碌闹刖W(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)積血。腰椎穿刺禁忌證包括: ① 彌漫性腦腫脹或顱內(nèi)高壓、腦疝; ② 影像學(xué)顯示腦室與脊椎蛛網(wǎng)膜下腔不通致急性梗阻性腦積水; ③ 穿刺部位感染; ④ 嚴(yán)重凝血功能障礙。

根據(jù)是否采取腰椎穿刺引流將患者分為觀察組20例和對照組22例，其中觀察組男12例，女8例；年齡34～75歲，平均(55.8±10.5)歲; Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級8例，Ⅲ～Ⅳ級12例; Fisher分級Ⅲ級15例，Ⅳ級5例。對照組男13例，女9例；年齡32～79歲，平均(54.9±10.8)歲；Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ～Ⅳ級11例; Fisher分級Ⅲ級14例，Ⅳ級8例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：2組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括心電圖、肝腎功能和凝血功能等，并進(jìn)行擴容、降壓、預(yù)防腦血管痙攣等常規(guī)治療。患者在氣管插管全麻下行介入栓塞治療，并連續(xù)監(jiān)測心電圖和血壓。經(jīng)皮右股動脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈C1～C2段，在高分辨率透視和示蹤技術(shù)引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)。根據(jù)動脈瘤形態(tài)、瘤頸寬度和載瘤動脈關(guān)系確定栓塞方式，并復(fù)查造影，證實載瘤動脈無狹窄，遠(yuǎn)端顱內(nèi)分支無出血征象。

1.2.2 引流方法：對照組患者術(shù)后接受常規(guī)治療：患者入住監(jiān)護病房，保持安靜，避免引起血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因。同時給予抗血纖溶芳酸止血，靜脈滴注甘露醇降壓，以及預(yù)防腦血管痙攣治療。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上行腰椎穿刺引流：術(shù)后每日固定時間，在甘露醇脫水治療后30 min, 嚴(yán)格消毒穿刺部位, 2%利多卡因局麻，取L3-4、L4-5間隙正中入路，采用一次性無菌腰椎穿刺包穿刺；穿刺成功后測量腦脊液壓力，緩慢釋放腦脊液10～15 mL(0.25～0.5 mL/h); 操作完成后觀察患者神志，意識和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，并依據(jù)腰椎穿刺結(jié)果決定補液、擴容和脫水治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)和穿刺引流治療結(jié)果，并統(tǒng)計DIDN發(fā)生情況，其中DIDN發(fā)生為格拉斯哥昏迷評分中肢體運動降低1分或者睜眼/語言反應(yīng)降低2分，或者72 h出現(xiàn)新發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損。觀察患者術(shù)后頭痛改善情況，以數(shù)字評定量表(0～10分)評估患者頭痛癥狀，以達(dá)到0或1分為頭痛緩解。出院后定期隨訪，評價患者治療14 d和6個月后改良Rankin評分。其中0分為癥狀消失；1分為癥狀輕微，未見明顯殘障; 2～4分別為輕、中、重度殘障; 5～6分為嚴(yán)重殘障和死亡。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和穿刺引流治療結(jié)果

所有患者均成功實施動脈瘤栓塞治療。觀察組患者行腰椎穿刺引流腦脊液，引流期間未發(fā)生腦膜炎、穿刺部位感染；術(shù)后1 d患者腦脊液壓力18.9～26.3 mmHg, 3例患者出現(xiàn)輕度顱內(nèi)壓下降，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，所有患者腦脊液均在5～7 d轉(zhuǎn)為正常，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)感染病例；術(shù)后梗阻性腦積水2例，均為術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)，行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 2組患者頭痛緩解情況

對照組患者頭痛緩解時間為5～15 d, 平均(10.2±3.4) d, 觀察組為3～7 d, 平均(5.1±1.2) d, 觀察組患者頭痛緩解時間顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組DIDN發(fā)生情況和術(shù)后隨訪結(jié)果

對照組術(shù)后出現(xiàn)DIDN 10例，觀察組為3例，2組比較差異顯著(P<0.05), 但在DIDN發(fā)生類型上差異不顯著。改良Rankin評分，術(shù)后14 d時對照組≤2分患者比例顯著低于觀察組(P<0.05), 提示觀察組患者功能恢復(fù)情況較好。術(shù)后隨訪，6個月時2組Rankin評分≤2分患者比例差異不顯著。此外，對照組死亡2例，觀察組死亡1例。見表1。

表1 2組DIDN發(fā)生情況和Rankin評分比較

3 討 論

腦血管病變嚴(yán)重危害人類健康，其中顱內(nèi)動脈瘤破裂、腦血栓以及高血壓性腦出血為導(dǎo)致腦血管意外的主要因素。其中腦血管瘤破裂是導(dǎo)致SAH的首要因素。aSAH起病急，發(fā)展快，若不能及時處理，約40%患者會再次出血并導(dǎo)致殘疾甚至死亡[5]。aSAH患者預(yù)后影響因素眾多，有研究顯示，Hunt-Hess分級是影響預(yù)后的獨立因素[6-7], 分級越高，患者預(yù)后越差，Ⅰ～Ⅲ患者aSAH患者入院后治療應(yīng)預(yù)防再出血和腦血管痙攣。目前，臨床上針對aASH早期干預(yù)包括開顱動脈瘤夾閉和顱內(nèi)血管內(nèi)栓塞。對于手術(shù)時機的選擇，早期手術(shù)(出血后3 d內(nèi))能夠有效防止再出血，減少腦積水和應(yīng)用抗纖溶劑導(dǎo)致的腦梗死等并發(fā)癥風(fēng)險[8]。本研究中所有患者均于發(fā)病后3 d內(nèi)實施顱內(nèi)血管內(nèi)栓塞治療。

CVS引起的DIDN是aSAH常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。CVS常發(fā)生于Willis主干動脈和蛛網(wǎng)膜下腔積血較厚地區(qū)，呈局限性、節(jié)段性或彌漫性痙攣，痙攣程度在載瘤動脈近端最為嚴(yán)重[9]。根據(jù)發(fā)生時間先后，CVS通常分為早發(fā)性(出血后2 d內(nèi))和遲發(fā)性(出血3 d后, 5～14 d為高峰)。目前推薦的治療方法包括“3H”(高血壓、高容量、高稀釋)和鈣通道阻滯劑尼莫同。2012年ASA/AHA指南[5]將“3H”療法改為保持等容和正常循環(huán)血量，并建議以誘導(dǎo)性高血壓治療遲發(fā)性腦缺血。另一方面，腰椎穿刺能夠減少血性腦脊液刺激，促進(jìn)積血吸收，減少CVS發(fā)生風(fēng)險[10]。本研究中，觀察組共發(fā)生3例因CVS引起的DIDN，顯著低于對照組的10例。2例患者進(jìn)展為腦梗死，分析可能和患者術(shù)前出血量較大，以及Hunt-Hess分級有關(guān)(2例患者均為IV級)。14 d時患者Rankin評分結(jié)果顯示，觀察組患者神經(jīng)改善功能顯著優(yōu)于對照組，提示持續(xù)腰椎穿刺引流短期效果顯著。但由于改良Rankin評分在患者認(rèn)知和神經(jīng)功能改變檢查缺乏特異性，康復(fù)訓(xùn)練、殘疾狀態(tài)等均可能影響aASH患者近期或遠(yuǎn)期功能恢，因此該結(jié)論需要通過進(jìn)一步研究設(shè)計論證。

aSAH患者會出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓增高，腰椎穿刺引流5～20 mL腦脊液，能夠潛在降低DIDN發(fā)生率，并改善局部腦缺血和腦組織供氧[11-12]。本研究中，患者頭痛緩解雖然與顱內(nèi)壓降低并無直接關(guān)系，但觀察組患者頭痛緩解時間低于對照組。此外，治療過程中，早期腰椎穿刺是若腦脊液壓力未增高，則需要高度懷疑梗阻性腦積水的可能，建議及早復(fù)查頭顱CT, 并根據(jù)積血吸收情況及腦室擴張程度考慮腦室引流的可能。

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