妊娠羊產(chǎn)后出血血流動(dòng)力學(xué)變化的初步研究

肖 歡，張震宇，劉崇東，邱 怡，魯 琦

(1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，婦產(chǎn)科，北京 通州101100；2．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)區(qū)院 婦產(chǎn)科，北京100020)

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，孕產(chǎn)婦特殊生理狀態(tài)，如血容量增加、血液呈高凝狀態(tài)等特性，使得產(chǎn)后出血具有出血迅猛、洶涌特點(diǎn)，加上臨床上對(duì)產(chǎn)后出血量的估計(jì)存在嚴(yán)重不足，肉眼粗略估計(jì)大大低估了產(chǎn)后出血量，容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血診斷不及時(shí)、處理延遲，最終發(fā)展為失血性休克、DIC，多器官功能障礙，甚至圍產(chǎn)期子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡。因此，對(duì)產(chǎn)后出血的識(shí)別、診斷、處理力求“提前一步”，以避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

現(xiàn)階段,對(duì)于產(chǎn)后出血的診斷及治療均基于長(zhǎng)期以來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床研究多為系統(tǒng)回顧性研究，對(duì)于不干預(yù)狀態(tài)下發(fā)生的產(chǎn)后出血，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)上尚屬空白。因妊娠特殊生理特點(diǎn)，以及產(chǎn)后出血臨床研究的倫理學(xué)限制，目前在該方面研究尚為空白。

目前尚無(wú)大型哺乳動(dòng)物模型研究產(chǎn)后出血，我們通過(guò)制備孕羊產(chǎn)后出血模型，觀察產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，探討出血量與休克發(fā)生時(shí)機(jī)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

選取成年妊娠山羊7只，由北京順義區(qū)動(dòng)物養(yǎng)殖中心提供，孕120-140 d，產(chǎn)后體重 (33.3) kg。其中5只自然產(chǎn)后24 h內(nèi)，均無(wú)難產(chǎn)史；2只實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩；產(chǎn)時(shí)出血平均80 ml，孕羊產(chǎn)仔數(shù)1-2只不等。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備

實(shí)驗(yàn)前孕羊禁食24-36 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.04 mg/kg；術(shù)前以2.0 mg/kg劑量實(shí)行麻醉誘導(dǎo)，綁定動(dòng)物，氣管插管，機(jī)械通氣，吸入氧濃度為50%，潮氣量為10-15 ml/kg，頻率15-20次/min。實(shí)驗(yàn)期間若動(dòng)物躁動(dòng)，則間斷給于丙泊酚0.2 mg/kg緩慢靜推維持淺麻醉。分離雙側(cè)股動(dòng)脈，股動(dòng)脈穿刺插管，一側(cè)接換能器監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血，另一側(cè)備放血用；分離雙側(cè)股靜脈，插管，一側(cè)連接換能器監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，另一側(cè)備抽血采樣；操作完畢后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和中心靜脈。

剖宮產(chǎn)分娩孕羊上述步驟完成后，取右腹側(cè)部，備皮，碘伏消毒，縱切開(kāi)皮膚12 cm，鈍性分離各肌層，剪開(kāi)腹膜，將部分子宮角大彎牽引到切口外，于子宮角的大彎處作縱形切口，長(zhǎng)10 cm，人工破水，羊水清亮，臀牽引拉出胎羊，檢查確認(rèn)子宮內(nèi)沒(méi)有其它胎羊后，人工剝離胎盤(pán)，可吸收線(xiàn)縫合子宮切口，放回腹腔。關(guān)閉腹膜和肌肉、皮膚層。手術(shù)過(guò)程30 min 內(nèi)完成。試驗(yàn)準(zhǔn)備工作完成。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

麻醉穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，記錄實(shí)驗(yàn)前時(shí)點(diǎn)(記為T(mén)0)各參數(shù)：肛溫，心率，血壓，中心靜脈壓；參照非孕期山羊血容量占體重8.3%標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算每只動(dòng)物的血容量，每次失血量均為總血容量的10%(放血后，對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)記為T(mén)1 ，T2，T3以此類(lèi)推)，股動(dòng)脈抽血放血，放血速度緩慢，時(shí)間控制在5-10 min內(nèi)，放血結(jié)束后觀察20 min，待各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后觀察記錄上述參數(shù)值；兩次放血時(shí)間間隔控制在45-60分鐘內(nèi)，最后直至動(dòng)物死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕羊總體情況

未孕山羊的正常體溫38-40℃，收縮壓112-126 mmHg，舒張壓76-90 mmHg，心率70-80次/分[1]。本實(shí)驗(yàn)7只孕羊放血前T0時(shí)點(diǎn)均值：體溫38.688±0.6512℃，平均動(dòng)脈壓103.529 ±16.3214 mmHg，心率 144.4次/min、中心靜脈壓4.3 cmH2O，7只孕羊平均體重33.3 kg，平均10%平均失血量272.8 ml，平均死亡時(shí)間221.57 min，自放血至死亡總平均失血量約1230 ml，約占全血容量44.3%。見(jiàn)表1。

表1 孕羊產(chǎn)后出血過(guò)程參數(shù)變化

2.2 孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中平均動(dòng)脈壓變化

通過(guò)對(duì)7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產(chǎn)后失血過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察值均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓值不全相同；進(jìn)一步兩兩比較，相鄰兩組：T0與T1組，T1與T2組，T2與T3組，T3與T4組均值差分別為18.96、13.28、29.52、12.4，提示T3與T2比較差異具有極顯著性，提示動(dòng)物模型失血30%時(shí)平均動(dòng)脈壓較前顯著下降(圖1)。

2 .3 孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中中心靜脈壓變化

通過(guò)對(duì)7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產(chǎn)后失血過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個(gè)時(shí)點(diǎn)值均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不同時(shí)點(diǎn)的中心靜脈壓值不全相同；進(jìn)一步兩兩比較，相鄰兩組：T0與T1組，T1與T2組，T2與T3組，T3與T4組均值差分別為0.429、0.714、1、1，提示隨失血量逐步增加，中心靜脈壓逐漸下降(圖2)。

2 .4 孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中心率變化

通過(guò)對(duì)7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產(chǎn)后失血過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)P數(shù)值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個(gè)時(shí)點(diǎn)值均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不同時(shí)點(diǎn)的心率不全相同；隨著失血量增加，心率逐漸加快，失血量達(dá)30%時(shí)達(dá)頂峰，此后隨失血量繼續(xù)增加，心率迅速下降(圖3)。

2.5 孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中體溫變化

通過(guò)對(duì)7只孕羊每次血容量10%定量放血，觀察產(chǎn)后失血過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)T數(shù)值，采用單因素的方差分析，提示P<0.05，各個(gè)時(shí)點(diǎn)值均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不同時(shí)點(diǎn)的中心靜脈壓值不全相同；進(jìn)一步兩兩比較，相鄰兩組：T0與T1組，T1與T2組，T2與T3組，T3與T4組均值差分別為0、0.3375、1.2750、0.7464，提示隨失血量逐步增加，體溫逐漸下降，在T2-T3階段體溫下降顯著(圖4)。

圖1孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中各階段平均動(dòng)脈壓均值圖

圖2孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中各階段中心靜脈壓均值圖

圖3孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中各階段心率均值圖

圖4孕羊產(chǎn)后失血過(guò)程中各階段體溫均值圖

3 討論

3.1 建立大型動(dòng)物產(chǎn)后出血模型的必要性及可行性

產(chǎn)科失血性休克是指在妊娠與分娩期因大量失血所導(dǎo)致急性有效循環(huán)量不足,機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生急劇變化,全身組織器官血液灌流急劇減少,組織細(xì)胞無(wú)氧代謝,細(xì)胞損傷而產(chǎn)生的臨床綜合征,若監(jiān)測(cè)與處理不當(dāng)可發(fā)生多器官功能障礙,最終患者死亡,是產(chǎn)科失血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[2]。產(chǎn)后出血處理的最佳方法其實(shí)是要強(qiáng)調(diào)早期診斷,早期處理，但是在臨床實(shí)踐中,出于孕產(chǎn)婦代償能力強(qiáng)及出血的隱匿性，產(chǎn)后出血往往會(huì)被忽視,病情估計(jì)不足，臨床并發(fā)癥嚴(yán)重。

現(xiàn)階段產(chǎn)后出血血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)多參照非妊娠狀態(tài)診斷、救治，同時(shí)受限于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，目前無(wú)產(chǎn)后出血病理特點(diǎn)的研究，相關(guān)國(guó)內(nèi)外大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦為空白?，F(xiàn)階段采用妊娠動(dòng)物研究產(chǎn)后出血尚屬新的領(lǐng)域，我國(guó)的余艷紅等[3-4]，在建立孕期非控制性失血性休克孕兔模型的基礎(chǔ)上,對(duì)產(chǎn)后出血休克早期的液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)、液體復(fù)蘇方法與原則等作了相關(guān)的研究探索,但該研究?jī)H限于失血性休克的救治，對(duì)出血量與病理特點(diǎn)關(guān)系未涉及。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)與人類(lèi)生理特點(diǎn)、血流動(dòng)力學(xué)等相接近的較大妊娠哺乳動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用于該課題研究，較小型動(dòng)物如兔、大鼠等動(dòng)物體重小，休克代償較人類(lèi)弱，相比之下，羊的體重與人類(lèi)相接近，且在解剖學(xué)、生理學(xué)方面相似，故制造孕羊失血性休克模型不失為一種理想的產(chǎn)后出血模型。

3.2 產(chǎn)后出血血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及臨床意義

產(chǎn)后出血導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，失血性休克導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODs。

失血早期，機(jī)體興奮交感神經(jīng)-腎上腺軸，兒茶酚胺類(lèi)激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦等重要器官的血液灌流，此時(shí)稱(chēng)為代償期，若出血進(jìn)一步增加，則機(jī)體逐漸失去代償能力，進(jìn)入不可逆階段。休克的發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷代償期、失代償期和難治期三個(gè)不同階段。微循環(huán)障礙是休克發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。在代償期和失代償期如果得到及時(shí)處理，休克可以糾正，結(jié)局良好；進(jìn)人休克難治期，則后果嚴(yán)重；子宮切除是難治性產(chǎn)后出血常常采取的措施，但臨床上對(duì)于子宮切除的時(shí)機(jī)和指征無(wú)明確規(guī)定，2005年歐洲妊娠期心肺復(fù)蘇的救治指南中指出：復(fù)蘇過(guò)程中子宮出血控制應(yīng)遵循一定保守治療程序，治療效果不佳方可考慮子宮切除[5]；劉鋒等對(duì)于圍生期子宮切除70例分析[6]研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除的患者產(chǎn)后出血量>1 500 ml占9 4．29%(66/70)，絕大多數(shù)是在失血量超過(guò)1 500 ml經(jīng)保守治療無(wú)效危及產(chǎn)婦生命的情況下切除子宮。如何在搶救中“提前一步”，制定及時(shí)的搶救措施，則對(duì)產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)提出了更高的要求。

臨床上最簡(jiǎn)單實(shí)用的監(jiān)測(cè)方法便是血壓及心率監(jiān)測(cè)，心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一，但是心率不是判斷失血量多少的可靠指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)中孕羊產(chǎn)后T0心率較非孕期標(biāo)準(zhǔn)明顯增快，考慮與孕期代償增加有關(guān)，該數(shù)據(jù)與楊森等人胎羊動(dòng)物觀測(cè)心率一致[7]。失血初期，隨失血量增加心率逐步增加，失血量達(dá)30%時(shí)心率達(dá)最快，提示休克代償期，隨失血量再次增多，心率驟降，提示進(jìn)入休克失代償期，由此可看到臨床上產(chǎn)后出血患者若發(fā)生心率加速，血壓尚正常，此時(shí)應(yīng)警惕低血容量的可能，應(yīng)迅速建立有效靜脈液路，補(bǔ)充血容量；動(dòng)脈血壓是臨床上常用而十分有效血液循環(huán)量監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo),其收縮壓主要反映心肌收縮性和心排血量，而舒張壓則主要反映外周血管阻力；CVP是反映右心前負(fù)荷及右心功能,同時(shí)也反映血容量、回心血量及右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)變化指標(biāo)；本實(shí)驗(yàn)顯示，動(dòng)物模型出血量為血容量30%前，血壓下降不明顯，曲線(xiàn)可見(jiàn)下降平緩，出血大于30%后血壓驟降，提示休克進(jìn)入失代償期，通過(guò)對(duì)失血過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的初步觀察研究。我們認(rèn)為當(dāng)產(chǎn)后出血量30%內(nèi)，血容量5 000 ml的孕婦失血小于1 500 ml，機(jī)體對(duì)失血仍有代償能力，若能及時(shí)明確失血原因?qū)ΠY處理，補(bǔ)充血容量，則可以糾正休克，若出血搶救不利，出血大于血容量30%后提示機(jī)體對(duì)休克失去代償能力，可能導(dǎo)致難治性休克發(fā)生。

本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)尚存在一定局限型，如丙泊酚麻醉的影響導(dǎo)致試驗(yàn)整體血壓水平的降低，動(dòng)物躁動(dòng)造成血壓及心率一過(guò)性升高，故實(shí)驗(yàn)中盡量減少麻醉藥物用量，推注藥物緩慢，若出現(xiàn)參數(shù)波動(dòng)大時(shí)，觀察15-20分鐘后，待其穩(wěn)定，力求把影響因素降至最低；影響本實(shí)驗(yàn)的另一個(gè)因素則是放血速度，臨床上產(chǎn)后出血速度不一，如前置胎盤(pán)洶涌出血，短期失血量可達(dá)20%-30%；宮縮乏力型產(chǎn)后出血?jiǎng)t出血緩慢，本實(shí)驗(yàn)具有一定局限性；但孕羊產(chǎn)后出血的動(dòng)物模型，易復(fù)制，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果類(lèi)似人類(lèi)，仍然不失為一種好的產(chǎn)后出血?jiǎng)游锬Ｐ?。通過(guò)對(duì)孕羊產(chǎn)后出血血流動(dòng)力學(xué)初步的研究，為臨床產(chǎn)后出血救治提供一定的參考，為后續(xù)研究產(chǎn)后出血奠定基礎(chǔ)。

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