人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎的影像學表現(xiàn)及動態(tài)變化特點

陸普選，曾政，鄭斐群，鄭廣平，臧建，王明星，袁靜，李國保，劉映霞，周伯平

·H7N9流感肺炎專題·

人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎的影像學表現(xiàn)及動態(tài)變化特點

陸普選，曾政，鄭斐群，鄭廣平，臧建，王明星，袁靜，李國保，劉映霞，周伯平

目的探討人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎的影像學檢查方法及胸部X線、CT影像表現(xiàn)及動態(tài)變化特點。方法對17例(男9例，女8例)確診人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎患者行胸部X線攝片和薄層CT掃描檢查，由2名影像學專家對其影像表現(xiàn)及動態(tài)變化進行評價分析。結(jié)果①早期病變位于一側(cè)肺下葉15例，位于上肺葉者2例。進展期病變累及雙側(cè)肺16例(16/17，94.1%)，累及一側(cè)肺葉1例(1/17，5.9%)，病變累及4～6個肺葉共16例(94.1%)。②早期和進展期影像學表現(xiàn)見磨玻璃樣影和/或肺實變影17例(17/17,100%)；13例患者出現(xiàn)胸膜腔積液(13/17,76.5%)。③恢復期主要表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影(14例)、片狀磨玻璃影(9例)、條索狀影(16例)及肺氣囊(3例)。出院前胸部CT檢查以網(wǎng)格狀及胸膜下線影(6例)間隔旁肺氣腫、瘢痕型肺氣腫及縱隔旁胸膜下肺大皰等(4例)為主。2例合并有鮑曼不動桿菌感染，其中1例還合并雙側(cè)股骨頭缺血壞死。有15例符合最早出現(xiàn)的病灶晚吸收，較晚出現(xiàn)的病灶最早吸收的特點。結(jié)論人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎患者具有明顯磨玻璃樣影及肺實變表現(xiàn)，病灶以兩下葉及背部為著，變化快且廣泛，病灶吸收緩慢，恢復期見肺纖維化等特點。影像學的動態(tài)觀察對指導臨床診斷、治療以及判斷預后有一定價值。

肺炎；病毒性；禽流感；放射攝影術，胸部；體層攝影術，X線計算機

人感染H7N9禽流感，是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病[1]，該病于2013年春季在中國長江三角洲地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)。先后有學者對人感染H7N9禽流感胸部影像學表現(xiàn)等進行了闡述[2-3]。由于是散發(fā)病例，報道的病例數(shù)不多。本院2013年12月18日-2014年2月18日共收治了人感染H7N9禽流感患者18例，其中屬重癥肺炎17例?，F(xiàn)回顧性分析其影像學表現(xiàn)及動態(tài)變化特點，以指導對本病的臨床診斷、療效評價及預后判斷。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2013年12月18日-2014年2月18日深圳市第三人民醫(yī)院收治的17例人感染H7N9禽流感患者的臨床和影像學資料，全部患者均經(jīng)廣東省和深圳市CDC檢測H7N9禽流感病毒核酸陽性，均符合重癥人禽流感標準。17例病人中,男性9例,女性8例；年齡31到82歲,中位年齡55歲。其中2例患者伴有高血壓,3例患者伴有高血壓+糖尿病。1例伴有肺結(jié)核。1例伴有右肺動脈栓塞。

流行病學和臨床表現(xiàn): 5例肯定活禽接觸史，4例否認活禽接觸史，8例流行病學資料不詳。發(fā)熱17例(100%),最高體溫達高熱標準(39℃以上)者13例(76.5%)；咳嗽17例(100%)；咳痰11例(64.7%)，其中1例含暗紅色血絲；氣促11例(64.7%)。全部患者在發(fā)病后4～14 d內(nèi)入院(平均8.4 d)，接受抗病毒、使用激素及呼吸支持等治療。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)5例降低，余正常范圍，2.20×109/L～7.11×109/L不等，平均4.69×109/L，中性粒細胞百分比13例升高，4例正常范圍，63.0%～92.9%不等，平均76.8%。

重癥肺炎診斷依據(jù)：胸部影像學表現(xiàn)符合以下1項時，提示病變嚴重。①片狀影像范圍超過3個肺葉。②病變進展迅速，1～2 d內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。

2.檢查方法

常規(guī)X線片采用Philips DiDi TH/VR機型,管電壓102 kV，自動管電流。床邊胸片采用日立Sirisu130HP移動DR攝片機，管電壓100 kV，自動管電流。CT檢查采用Toshiba TSX-101A 64層螺旋CT進行掃描，管電壓135 kV，自動管電流，螺距0.9，矩陣512×512，視野320 mm×320 mm，層厚5.0～6.0 mm，間隔1 mm，由肺尖到肺底連續(xù)掃描，掃描結(jié)束后以5 mm常規(guī)和1 mm高分辨率肺窗重建，在后處理工作站進行MPR。

3.圖像分析

所有影像圖像均由2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師獨立分析，并進行協(xié)商討論取得一致結(jié)果。觀察分析發(fā)病早期(發(fā)病1～4 d)、進展期(重癥肺炎期，5～10 d)、恢復期(≥11 d)的病變分布、范圍、病變形態(tài)及縱隔、胸膜改變等。

結(jié)果

17例人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎患者按照發(fā)病早期、進展期和恢復期的影像表現(xiàn)進行評估，不同時期的影像表現(xiàn)如下。

1.發(fā)病早期X線胸片及CT表現(xiàn)

早期病變位于一側(cè)肺下葉15例，位于一側(cè)肺上葉2例。X線胸片表現(xiàn)為少許斑點狀或小斑片狀模糊影，肺透亮度減低(圖1a)。CT表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片影或小片狀磨玻璃密度影?？梢姺伍g質(zhì)性改變，如小葉間隔增厚，腺泡結(jié)節(jié)影等。

2.進展期X線胸片及CT表現(xiàn)

肺部病變可迅速進展，在1～2 d內(nèi)病變可迅速擴大、融合，形成大片狀實變影，累及雙肺多個肺葉(圖1b)。

病變范圍及分布：患者本階段病變累及雙側(cè)肺16例(16/17，94.1%)，累及一側(cè)肺葉1例(1/17，5.9%)，累及中(舌葉)及下葉均為17例(17/17，100%)。病變累及4～6個肺葉16例(94.1%)(圖1c,d)。

胸部CT表現(xiàn)：磨玻璃密度影17例(100%)，為小片狀乃至大片狀磨玻璃樣密度增高影。肺實變影17例(17/17,100%)，雙下肺多見，跨肺段甚至跨肺葉,實變區(qū)內(nèi)可見充氣支氣管影(圖1e)。淋巴結(jié)腫大1例(5.9%)，縱隔內(nèi)數(shù)個腫大淋巴結(jié)，大者位于氣管隆突前緣，短徑約15 mm。

胸腹腔積液13例(13/17,76.5%)，均為少量積液，2例單側(cè)出現(xiàn)，11例雙側(cè)出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液與進展期肺部病灶的吸收基本同步。

3.恢復期X線胸片及CT表現(xiàn)

病變吸收時間：17例患者入院前發(fā)病時間4～14 d，平均8.4 d。病變于發(fā)病后7～19 d(平均12.0 d)開始吸收；病變于開始治療后1～12 d(平均3.7 d)開始吸收。

病變吸收特點：本組17例患者在接受抗病毒、激素的使用及臨床對癥治療措施后，除1例患者入院12天始見吸收外，其余患者大多在入院3天左右肺部病變開始吸收減少。吸收過程中，實變影范圍逐漸縮小，密度變淡，肺實變復張(圖1f,g)。吸收過程中見中上肺葉的病灶比下肺葉背側(cè)、胸膜下病灶吸收得早，先出現(xiàn)的病灶最后吸收，后出現(xiàn)的病灶先吸收。最后殘留的病灶多以下葉背部及胸膜下多見(圖2a，d，f)。肺氣囊3例(3/17，17.6%)，圓形形態(tài)易變可吸收(圖2b,c,e)。

本組17例患者出院前行胸部CT檢查，14例(14/17，82.3%)可見多發(fā)小斑片影，9例(9/17,52.9%)可見片狀磨玻璃影，16例(16/17，94.1%)可見條索狀影。6例(6/17，35.3%)可見網(wǎng)格狀及胸膜下線影；4例(4/17，23.5%)間隔旁肺氣腫、瘢痕型肺氣腫及縱隔旁胸膜下肺大皰等(圖3a～c)。17例患者中有2例合并有鮑曼不動桿菌感染，其中1例同時合并雙側(cè)股骨頭缺血壞死(圖3d)。17例患者H7N9肺炎均已臨床治愈出院,住院周期9～50 d，平均20.5 d。

圖1 男，31歲，人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎。a)發(fā)病第3天胸片示右下肺野近心緣處見片狀密度增高影(箭)；b)發(fā)病第5天胸片示兩中下肺野不規(guī)則大片密度增高影，肺透亮度大幅減低；c)發(fā)病第5天CT橫軸面示右肺可見大片狀實變影(箭)及磨玻璃狀模糊影，右上肺少許磨玻璃影，左下肺見散在斑片狀磨玻璃影；d)發(fā)病第5天CT冠狀面重組圖片；e)發(fā)病第8天 CT示右下肺實變影加重(長箭)，實變區(qū)內(nèi)支氣管充氣征(短箭)，左下肺病灶范圍擴大，由磨玻璃影發(fā)展為實變(箭頭)；f)發(fā)病第11天 CT示兩下肺實變影明顯吸收(箭)；g)發(fā)病第15天CT示右下肺條索狀影及小片狀影，以胸膜下為主，左舌葉胸膜下弧線影(箭)。

討論

人感染H7N9禽流感在臨床上可分為無癥狀感染(隱性感染)、輕型和重型三種類型。本院收治的18例患者中，輕型1例，患者僅有發(fā)熱等流感樣癥狀，肺部影像學檢查無異常，經(jīng)門診抗病毒治療后痊愈；重型即重癥肺炎17例，均符合中國衛(wèi)計委關于人感染H7N9禽流感重癥肺炎診斷標準。17例人感染H7N9禽流感重癥肺炎患者均進了3次以的胸部CT掃描，綜合分析其臨床影像學表現(xiàn)，特點有：①肺部病變早期以兩下肺葉多見，本組有15例早期病灶位于一側(cè)或兩側(cè)肺葉。隨著病情進展，病灶迅速蔓延至兩肺多葉段，常累及3個及以上肺葉，最多累及全肺各葉段，肺實變影以背部為重。②磨玻璃影和肺實變影是人感染H7N9禽流感重癥肺炎的主要影像學表現(xiàn)：當病情較輕或處于病程早期，病變以磨玻璃影(17/17，100%)為主。進展期則均出現(xiàn)肺實變影(17/17，100%)，肺實變影內(nèi)有充氣支氣管征象。磨玻璃影主要分布在實變影前緣及其它非實變區(qū)肺葉內(nèi)，表現(xiàn)為散在斑片狀模糊影。此外，本組有3例患者除了有肺實變和磨玻璃影之外見有肺氣囊，可能是肺實質(zhì)壞死和活瓣形成的細支氣管狹窄所致，治療后可吸收。③胸膜腔積液也是人感染H7N9禽流感影像特點之一：本組共13例患者出現(xiàn)胸膜腔積液(13/16,76.5%)，比此前報道的發(fā)生率要高[4]，這可能與本組患者均屬重癥肺炎病情較重有關。出現(xiàn)漿膜積液的原因應該是病毒直接累及胸膜和/或病毒誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應的結(jié)果。本組病例胸膜腔積液均屬于少量，隨著肺部病灶的吸收，胸腔積液也逐漸減少。

為了便于臨床和影像學對人禽流感的臨床觀察和病情的分析判斷，有作者將其劃分為3期[5-7]，即發(fā)病初期、進展期和恢復期。我們認為分期對了解人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎不同時期影像學動態(tài)變化指導臨床診斷、鑒別診斷(是否合并其他感染)和療效評價有一定意義。①發(fā)病初期：病變主要位于單側(cè)下肺葉，呈節(jié)段性分布為主；影像表現(xiàn)為磨玻璃樣影、小葉間隔增厚和腺泡結(jié)節(jié)影。②進展期：肺內(nèi)病變迅速進展，從小片狀到大片實變影，從一肺葉段到多肺葉段，從單側(cè)到雙側(cè)肺葉，從下葉到上葉最后到全肺，24～48 h肺內(nèi)病變迅速擴散雙肺多葉，重癥患者僅數(shù)小時內(nèi)肺內(nèi)病變就明顯增多(≥50%)。從磨玻璃樣影進展至肺實變影，原有實變影密度增加，并出現(xiàn)漿膜腔積液。一般患者肺部病變在5～10 d 達到高峰。③恢復期：在沒有合并其他感染情況下，如果及時行抗病毒、使用激素及機械通氣等治療，肺部病變在達到高峰后開始緩慢吸收：首先吸收開始于磨玻璃影、近肺門中央?yún)^(qū)的實變影。實變區(qū)密度減低至稀疏，實變的肺組織逐漸膨脹。吸收過程中明顯表現(xiàn)出中上肺葉的病灶比下肺葉背側(cè)、胸膜下病灶吸收得早，早期及進展過程中最早出現(xiàn)的病灶較晚吸收，相反，晚出現(xiàn)的病灶較早吸收的特點。本組病例出院前胸部CT掃描，均表現(xiàn)于兩肺胸膜下和/或兩下肺部小斑片狀影、纖維條索狀影、網(wǎng)格狀影及小片狀磨玻璃樣影等肺纖維化改變。同時在本組病例中還見到胸膜下間隔旁氣腫及瘢痕性肺氣腫、胸膜下肺大皰及局限性支氣管擴張。④并發(fā)癥，由于人感染H7N9禽流感其病毒主要攻擊人體免疫系統(tǒng)，致免疫功能下降，同時對患者進行了有創(chuàng)機械通氣和較大量激素的使用，繼發(fā)感染等時有發(fā)生。本組病例中有2例合并有耐多藥鮑曼不動桿菌的全身感染，血、尿及痰培養(yǎng)均為陽性，肺部新見斑片狀影。其中1例合并雙側(cè)股骨頭缺血壞死改變，股骨頭缺血壞死是否是鮑曼不動桿菌感染或激素的使用所致還有待于進一步研究。

圖2 男，56歲，人感染H7N9禽流感病毒性肺炎。a)發(fā)病第6天CT示左肺舌葉見斑片狀磨玻璃影(箭)；b)發(fā)病第6天CT示右下肺實變影(長箭)，右中葉及左下肺與舌葉見散在斑片狀磨玻璃密度影(短箭)，以胸膜下為主；c)發(fā)病第22天CT示左肺舌葉肺氣囊(箭)；d)發(fā)病第22天 CT示右下肺實變影及兩肺胸膜下磨玻璃影均有吸收(箭)；e)發(fā)病第43天CT示左舌葉肺氣囊吸收(箭)；f)發(fā)病第43天CT示右下肺實變影及胸膜下磨玻璃影進一步吸收(箭)。圖3 男，38歲，人感染H7N9禽流感病毒性重癥肺炎。a)發(fā)病第7天CT示左下肺大片實變并支氣管充氣征(箭)，左舌葉及右中葉不規(guī)則片狀磨玻璃影；b)發(fā)病第36天CT檢查示左上縱隔旁肺大皰(箭)，胸膜下小葉間隔增厚；c)發(fā)病第36天CT示左下肺實變影明顯吸收，胸膜下小葉間隔增厚及小支氣管擴張(箭)，左肺舌葉少許胸膜下縱隔旁氣腫(箭頭)，右肺下葉胸膜下線影；d)發(fā)病第44天，雙髖關節(jié)MRI T1WI示雙側(cè)股骨頭不均勻低信號，以右股骨頭為著(箭)。

人感染H7N9禽流感重癥肺炎主要應與H5N1、H1N1及SARS等病毒性新發(fā)傳染病進行鑒別。就影像學而言，其共同影像學特征為磨玻璃影和肺實變影，病變變化快進展迅速[8-11]。H7N9早期病變以兩下肺葉為主，而H5N1、H1N1和SARS此特征表現(xiàn)不明顯。因此，影像學鑒別診斷有一定困難，臨床確診有賴于流行病學調(diào)查和病原學檢查。

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CharacteristicsofimagingmanifestationsanddynamicchangesinpatientswithseverepneumoniacausedbyH7N9avianinfluenzavirus

LU Pu-xuan,ZENG Zheng,ZHENG Fei-qun,et al.

Shenzhen Third People's Hospital,Guangdong 518112，P.R.China

Objective：To study the imaging approaches,characteristics of imaging manifestations and dynamic changes in patients with severe pneumonia caused by H7N9 avian influenza virus.MethodsChest radiography and thin slice CT scanning were performed in 17 patients with severe pneumonia caused by H7N9 avian influenza virus.The imaging findings and dynamic changes were evaluated and analyzed by two radiology experts.Results①In early phase,lesions located at unilateral lower lobe (15 cases)or upper lobe (2 cases).In advanced phase,16 patients (16/17,94.1%)had lesions involved bilateral lungs,one patient had unilateral lung involved (1/17,5.9%),lesions involved 4～6 lobes in 16 cases (16/17,94.1%);②In early as well as progressive phase,all patients (100%)showed pulmonary ground-glass opacities and/or consolidation;13 patients (13/17,76.5%)had pleural effusion;③During recovery period,lesions mainly manifested as multiple small patchy opacities (14 patients),patchy ground-glass opacities (9 patients),linear opacities and pneumatocele (3 patients).14 patients had chest CT examinations before discharge,lesions mainly manifested as reticular and subpleural linear opacities,paraseptal emphysema,scar emphysema,para-mediastinal and subpleural bullae.2 patients complicated with Bauman Acinetobacterial infection,of which one case also complicated with bilateral avascular necrosis of femoral head.15 patients showed the earliest appeared lesions yet absorbed the latest,and vice versa.ConclusionPatients with severe pneumonia caused by H7N9 avian influenza virus had the imaging features as marked pulmonary ground-glass opacities and consolidation and mainly located at lower lobes and dorsal aspect of lung,fast changing and rapid spreading of lesions with slow absorption,pulmonary fibrosis could be seen at the recovery period.Dynamic observation of imaging features played a significant role in clinical diagnosis,treatment guidance and prognosis prediction.

Pneumonia，viral；Influenza in birds；Radiography，thoracic；Tomography，X-ray computed

518112 廣東，深圳市第三人民醫(yī)院

陸普選(1954-)，男，江西余干人，主任醫(yī)師，主要從事感染病與傳染病影像學及胸腹部影像學診斷與介入治療工作。

深圳市知識創(chuàng)新計劃重點項目(JCYJ201304011 64750006)；廣東省醫(yī)學科研基金(A2011543)

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0740-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.002

2014-03-11)