腹腔鏡手術(shù)治療盆腔黏連性不孕癥的療效分析

林芬 李莉

盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，是婦科常見病、多發(fā)病[1]。其治療主要采取抗生素藥物，必要時(shí)行手術(shù)治療。若未能得到及時(shí)正確的診斷或治療，可能會(huì)發(fā)展為盆腔黏連，導(dǎo)致不孕[2]。近年來盆腔黏連性不孕癥越來越引起重視，我院應(yīng)用腹腔鏡治療診斷為盆腔黏連性不孕癥患者80例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2010年1月至2013年12月在我院診斷為盆腔黏連性不孕癥的80例患者，均在腹腔鏡手術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查及子宮輸卵管碘油造影確診?；颊吣挲g22～36歲，中位年齡27歲。入選研究患者均排除合并免疫性疾病、生殖道畸形、內(nèi)分泌異常等導(dǎo)致不孕的因素，術(shù)前均已簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

4組患者均予插管全身麻醉下行腹腔鏡常規(guī)檢查，術(shù)前均經(jīng)子宮頸插入通液管。采用氣腹針行CO2人工氣腹，以10 mm套管針作臍下第一孔穿刺，再于兩側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位(無血管區(qū))處以5 mm套管針作另外兩個(gè)輔助穿刺孔，置入腹腔鏡。腹腔鏡進(jìn)入腹腔后探查盆腔及輸卵管病變情況，按盆腔黏連程度進(jìn)行分類，根據(jù)具體病情決定下一步手術(shù)方案。術(shù)中治療情況：① 80例輸卵管、卵巢與周圍組織存在黏連者行盆腔黏連松解術(shù)，術(shù)中鈍性分離或用雙極剪刀電凝分離等松解黏連，盡量恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢形態(tài)及各臟器正常的解剖位置；②58例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端閉鎖、輸卵管傘端被纖維組織包裹及輸卵管積水者，在美蘭通液后行輸卵管傘端成形術(shù)及造口術(shù)，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管傘內(nèi)翻者用輸卵管抓鉗深入輸卵管傘端管腔鉗夾輸卵管黏膜并使其外翻，并將其漿膜緣以電凝固定，在手術(shù)結(jié)束前常規(guī)行子宮輸卵管通液術(shù)，如美蘭液流出，提示管腔通暢；③所有80例患者術(shù)畢時(shí)常規(guī)于盆腔內(nèi)留置低分子右旋糖酐液、異丙嗪及抗生素，防止術(shù)后黏連。術(shù)后3 d所有患者予口服抗生素及微波等物理治療。

三、盆腔黏連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

按腹腔鏡術(shù)中所見，將盆腔黏連分為4級(jí)：①輕度，指輸卵管傘端不完全閉鎖或與卵巢、子宮膜性黏連，分離黏連后輸卵管柔軟，傘部外觀正常；②中度，指單側(cè)輸卵管積水，管徑小于2.5 cm，質(zhì)地柔軟，對(duì)側(cè)輸卵管正?；蝠みB，盆腔有膜性黏連覆蓋子宮、輸卵管、卵巢面積<1∕2；③重度，指雙側(cè)輸卵管積水，管徑<2.5 cm，管壁質(zhì)地尚柔軟，子宮、輸卵管、卵巢之間膜性或纖維結(jié)締組織黏連，面積≥1∕2；④極重度，指雙側(cè)輸卵管積水，管徑≥2.5 cm，或管壁僵硬增厚，子宮與輸卵管之間致密黏連[3]。

四、觀察內(nèi)容

所有患者均于術(shù)后1個(gè)月，月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影，評(píng)價(jià)輸卵管通暢情況，并追蹤患者術(shù)后宮內(nèi)自然妊娠情況，以此評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)療效。此外，觀察腹腔鏡術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)中血管(腹壁血管、腹膜后血管)損傷情況、術(shù)中臟器(膀胱、輸尿管、腸管)損傷情況、術(shù)中皮下氣腫及氣體栓塞的發(fā)生情況，術(shù)后感染、出血、切口疝的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、4組盆腔黏連性不孕癥患者一般情況的比較

腹腔鏡下，80例患者均存在不同程度的盆腔黏連，其中輕度黏連22例，中度黏連22例，重度黏連21例，極重度黏連15例。4組患者的年齡、人工流產(chǎn)史、異位妊娠史及盆腔手術(shù)史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。80例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，4組患者腹腔鏡術(shù)中均無發(fā)生血管損傷、臟器損傷、皮下氣腫、氣體栓塞，術(shù)后發(fā)生感染、出血、切口疝等并發(fā)癥。

表1 腹腔鏡手術(shù)前4組患者的一般資料比較

二、腹腔鏡手術(shù)前、后4組盆腔黏連性不孕癥患者子宮輸卵管碘油造影結(jié)果比較

腹腔鏡手術(shù)后1個(gè)月，不同程度盆腔黏連性不孕癥患者的輸卵管通暢情況均比術(shù)前明顯改善(P<0.05或0.01)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見下表2。說明腹腔鏡手術(shù)能顯著改善輸卵管通暢情況。

表2 腹腔鏡手術(shù)前、后各組盆腔黏連患者子宮輸卵管碘油造影結(jié)果比較 例(%)

三、腹腔鏡手術(shù)后4組盆腔黏連性不孕癥患者的宮內(nèi)自然妊娠情況比較

經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后，輕度黏連組、中度黏連組、重度黏連組、極重度黏連組宮內(nèi)自然妊娠分別有14例(64%)、13例(59%)、7例(33%)、3例(20%)，4組宮內(nèi)自然妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.702，P<0.05)，其中輕至中度盆腔黏連患者的宮內(nèi)自然妊娠率(61%，27/44)高于極重度黏連組(28%，10/36)，χ2=8.983、P=0.003。宮內(nèi)自然妊娠的37例中，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)、術(shù)后7～12個(gè)月、術(shù)后1年的宮內(nèi)自然妊娠例數(shù)分別為24例(65%)、12例(32%)、1例(3%)，患者最快于術(shù)后3個(gè)月妊娠，最長于術(shù)后16個(gè)月。

討 論

盆腔炎性疾病是婦科常見病、多發(fā)病，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，如不及時(shí)有效治療，可引起盆腔黏連性不孕癥，主要表現(xiàn)為盆腔出現(xiàn)不同程度的黏連及輸卵管扭曲變形、黏膜層破壞、輸卵管管腔狹窄或阻塞積水，甚至傘端黏連或閉鎖，這是育齡女性不孕癥的主要原因[4]。盆腔黏連性不孕癥的臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者因癥狀輕微或無明顯癥狀而未得到有效治療[1]。因此，研究如何盡早診斷盆腔黏連性不孕癥，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，具有重要的臨床意義。目前針對(duì)盆腔黏連性不孕癥的治療方法主要有藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，但對(duì)于盆腔黏連性不孕癥的藥物治療尚未有明確的診治規(guī)范[5-6]。

手術(shù)治療則包括診斷性腹腔鏡檢查以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病變部位(如輸卵管阻塞、輸卵管增粗、輸卵管卵巢黏連、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫、盆腔結(jié)締組織炎)的相應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)于盆、腹腔黏連嚴(yán)重者，可進(jìn)行黏連松解術(shù)，以消除盆腔內(nèi)病變，緩解盆腔疼痛癥狀、提升生育能力[7]。對(duì)迫切希望生育的輸卵管卵巢囊腫，輸卵管積水的年輕患者，如單側(cè)或雙側(cè)輸卵管均不通，根據(jù)情況可做輸卵管復(fù)通術(shù)、輸卵管傘端成形或造口術(shù)。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，盆腔黏連性不孕癥進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)所需器械簡單，操作方便、利于掌握。腹腔鏡具有良好的照明，圖像清晰，術(shù)野顯示清楚，利于分離炎性黏連，術(shù)中進(jìn)行輸卵管通液效果確切，其診斷不孕癥比傳統(tǒng)方法(如超聲、子宮輸卵管造影)更直觀、更準(zhǔn)確、更具優(yōu)越性。在腹腔鏡檢查的同時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中，筆者針對(duì)患者盆腔內(nèi)不同病變進(jìn)行相應(yīng)的治療，術(shù)中盡量解除輸卵管梗阻，并進(jìn)行預(yù)防黏連的相關(guān)處理，取得了較為滿意的臨床療效。其中輕度黏連與中度黏連患者梗阻解除比較理想，術(shù)后輸卵管通暢率均達(dá)100%，重度及極重度黏連患者術(shù)后輸卵管通暢率也比術(shù)前明顯改善。術(shù)后隨訪患者的自然妊娠情況，發(fā)現(xiàn)輕至中度患者術(shù)后自然妊娠率明顯高于重至極重度患者，而超過60%的患者在術(shù)后半年內(nèi)自然妊娠，提示臨床上對(duì)懷疑盆腔黏連性不孕癥患者在腹腔鏡手術(shù)治療后，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下積極備孕，以免延誤懷孕時(shí)機(jī)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是治療輕至中度盆腔黏連性不孕癥所致不孕癥的一種微創(chuàng)、高效的治療手段，值得臨床上進(jìn)一步完善和推廣。

[1] 廖秦平. 重視盆腔炎性疾病的診斷及規(guī)范化治療. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2008, 24: 249-250.

[2] 謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué). 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013：258-264.

[3] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué). 2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004. 1369.

[4] 陳玉清，姚書忠，江紅葉，等. 女性不孕癥合并盆腔粘連腹腔鏡診治臨床分析. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9：184-186.

[5] 劉朝暉，廖秦平. 盆腔炎性疾病致病微生物及治療方案研究. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26：522-524.

[6] 米蘭，劉朝暉. 盆腔炎性疾病后遺癥. 實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，10：731-733.

[7] 張龍?jiān)?，李靜，杜明幀，等. 腹腔鏡治療輸卵管阻塞伴盆腔粘連性不孕癥112例臨床分析. 中國婦幼保健，2011，26：5639-5640.