抗結(jié)核藥物所致肝功能損害46例臨床觀察

楊俊

抗結(jié)核藥物所致肝功能損害46例臨床觀察

楊俊

目的 觀察抗結(jié)核藥物所致肝功能損害的臨床特點(diǎn), 探討預(yù)防和治療的有效方法。方法 分析46例初治肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療后出現(xiàn)肝損害的病例資料。結(jié)果 抗結(jié)核藥物具有不同程度的肝毒性。結(jié)論 肝損害成為抗結(jié)核治療過程中不可忽視的因素。肝損害妨礙抗結(jié)核治療, 抗結(jié)核藥物引起或加重肝損害, 在我國(guó)非常普遍而嚴(yán)重, 必須把握兩者的相互影響與正確處理方法。

肺結(jié)核；抗結(jié)核藥物；肝損害；治療；預(yù)防

我國(guó)目前初治肺結(jié)核治療方案為2HRZE/4HR, 95%以上患者采用此方案(H代表異煙肼片, R代表利福平膠囊, Z代表吡嗉酰胺片, E代表乙胺丁醇片), 前2個(gè)月為強(qiáng)化期,后4個(gè)月為鞏固期［1］。國(guó)外資料綜述表明“所有抗結(jié)核藥物都能引起肝炎［2］, 大量文獻(xiàn)報(bào)道幾種常用抗結(jié)核藥物引起肝炎的頻率大致相似, 但長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合治療更加大了肝毒性,有少數(shù)患者因此而被迫中斷治療, 甚有極少數(shù)患者出現(xiàn)急性肝衰竭而死亡, 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性患者、糖尿病患者、老年人、女性、營(yíng)養(yǎng)不良者、酗酒者、艾滋病患者等都是高危人群。本文收集2005年1月～2012年12月7年間收治的46例初治肺結(jié)核患者抗結(jié)核過程中發(fā)生肝損害的病歷資料做回顧性臨床分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 46例初治肺結(jié)核患者發(fā)生不同程度肝損害,男20例, 女26例, 年齡16～76歲, 平均45.8歲, 用抗結(jié)核化療前肝功能均為正常, HBsAg陽(yáng)性10例, 丙肝1例, 艾滋病抗病毒治療4例, 酗酒者4例, 糖尿病6例, 營(yíng)養(yǎng)不良1例, 46例患者診斷均符合傳染病學(xué)中初治肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1. 2 藥物劑量、服用方法 均為口服：H 0.3 g q.d., R 0.45 g q.d., Z 1.5 g q.d., E 0.75 g q.d.。

1. 3 肝損害診斷及程度

1. 3. 1 肝損害診斷 間隔2周以上, 連續(xù)2次檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞40 U/L, 鹼性磷酸酶(ALP)＞50 U/L, 總膽紅素(TBil)＞17.1 μmol/L, 排除原發(fā)疾病本身引起的肝損害, 停用可疑藥物2周后ALT下降50%以上；抗結(jié)核藥物應(yīng)用1周～3個(gè)月期間出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、瘙癢；再次應(yīng)用相同藥物時(shí), 再度出現(xiàn)肝損害的即可臨床診斷。

1. 3. 2 肝損害分型及程度 藥物性肝損害分3型, 肝細(xì)胞損傷型(占81.25%)、膽汁瘀積型(占9.38%)、混合型(占9.37%)。

ALT/ALP＞5倍時(shí), 提示肝細(xì)胞型, ALT/ALP＜2倍時(shí)提示膽管損害, 2倍＜ ALT/ALP＜5倍時(shí), 提示為混合型。

肝損害程度ALT≤2倍正常值(ULN)時(shí), 提示肝功能異常；2 ULN≤ALT＜3 ULN或38 μmol/L＜TBil≤57 μmol/L, 提示肝損害輕度；3ULN＜ALT＜5 ULN或57 μmol/L＜TBil＜95 μmol/L,提示肝細(xì)胞損害中度；ALT明顯升高或＞95 μmol/L, 患者出現(xiàn)明顯肝損害癥狀和體征, 表示患者發(fā)生重度肝損害。

2 結(jié)果

2. 1 46例患者中HBsAg陽(yáng)性10例, 占21.74%, 丙肝抗體陽(yáng)性1例, 占2.17%, 艾滋病抗病毒治療4例, 占8.87%, 糖尿病并服用降糖藥物3例, 占6.52%, 酗酒者4例, 占8.87%, 合計(jì)22例, 占47.83%。

2. 2 臨床表現(xiàn) 46例患者中出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹2例, 惡心、厭油、乏力、食欲減退等消化道癥狀30例, 黃疸2例, 無(wú)癥狀12例。

2. 3 肝損害程度 46例中發(fā)生肝功異常7例；輕度肝損害20例, 其中HBsAg陽(yáng)性2例, 糖尿病2例, 艾滋病2例；中度肝損害17例, 其中HBsAg陽(yáng)性7例, 丙肝1例, 艾滋病2例；重度肝損害2例, 均為HBsAg陽(yáng)性患者。

2. 4 肝損害后的處理對(duì)策 46例肝損害中36例立即停止抗結(jié)核化療, 加強(qiáng)保肝治療, 動(dòng)態(tài)觀察肝功變化, 待肝功復(fù)常后更換抗結(jié)核方案完成全療程；7例肝功異常者繼續(xù)原抗結(jié)核治療, 同時(shí)加強(qiáng)保肝藥物, 密切觀察肝功情況, 均完成抗結(jié)核全療程；2例HBsAg陽(yáng)性者反復(fù)出現(xiàn)肝損害, 停藥觀察；1例因出現(xiàn)剝脫性皮炎并肝功能損害轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

3 討論

藥物性肝損害越來(lái)越受到臨床關(guān)注, 相關(guān)報(bào)道逐漸增多,但其臨床診斷一直存在困惑, 常被誤診或漏診, 直今我國(guó)仍無(wú)可靠的診斷與確診方法。近年來(lái)特別是在農(nóng)村, 隨著結(jié)核病及抗結(jié)核藥物應(yīng)用的增加, 引起肝損害的病例也有所增加。

據(jù)統(tǒng)計(jì)：抗結(jié)核藥占藥物性肝損害的30%, 做為臨床醫(yī)生及結(jié)防人員要提高認(rèn)識(shí), 特別是對(duì)高危人群, 如高齡、乙肝病毒陽(yáng)性、合并基礎(chǔ)疾病者、酗酒、既往有肝病病史者,肝損害發(fā)生率明顯升高, 針對(duì)這類人群, 制定抗結(jié)核方案時(shí)應(yīng)選擇肝毒性低的藥物, 避免亡羊補(bǔ)牢的事情發(fā)生。在抗結(jié)核治療的強(qiáng)化階段應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能, 避免誤診和漏診；對(duì)發(fā)現(xiàn)肝功能損害者早期進(jìn)行相應(yīng)的治療措施, 以避免中重度肝損害發(fā)生及發(fā)展；對(duì)有消化道癥狀者應(yīng)立即查肝功能及處理, 不能總考慮抗結(jié)核藥物本身的胃腸道反應(yīng)；強(qiáng)化期輔以護(hù)肝治療以減少藥物性肝損害的發(fā)生。

發(fā)生藥物性肝損害后, 應(yīng)立即采取積極的治療措施, 是否停止抗結(jié)核藥物常取決于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的臨床表現(xiàn)及肝功能損害程度, 必要時(shí)調(diào)整化療方案, 可換用肝毒性較小的二線抗結(jié)核藥物如喹諾酮類、對(duì)氨基水揚(yáng)酸和氨基糖苷類藥物等, 既能把藥物性肝損害的發(fā)生率降到最低, 又能使患者順利完成抗結(jié)核療程, 提高結(jié)核病的治愈率, 降低傳染性。

［1］ 金關(guān)甫, 劉金偉, 王仲元, 等. 保肝藥物預(yù)防抗結(jié)核藥肝損害的臨床研究.中國(guó)防癆雜志, 1994, 16(3): 136-136

［2］ 張來(lái)虎. 抗結(jié)核藥的副作用及對(duì)策. 日本醫(yī)學(xué)介紹, 2000, 21(11): 520-522.

［3］ 李夢(mèng)東, 王宇明.實(shí)用傳染病學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:943-944.

2014-03-20］

474550 河南省西峽縣人民醫(yī)院感染科