局部切除治療十二指腸乳頭癌臨床觀察

張偉 李保中 李守淼 張志忠 劉志強(qiáng)

十二指腸癌的根治手術(shù)治療首選胰十二指腸切除術(shù), 但因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)難度大, 并發(fā)癥多, 死亡率較高,不適合全身情況差、高齡以及有合并嚴(yán)重心肺疾病的患者及在基層醫(yī)院開(kāi)展。十二指腸乳頭癌局部切除術(shù)作為十二指腸乳頭癌治療的一種手術(shù)方式, 可選擇性地代替胰十二指腸切除術(shù)。本院自2009年運(yùn)用十二指腸局部切除治療十二指腸乳頭癌21例, 取得一定療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年9月～2013年9月, 收集本院十二指腸乳頭癌局部切除病例21例, 其中男13例, 女8例。年齡最大者76歲, 最小者45歲, 平均年齡(52±9)歲。臨床癥狀主要有進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸14例(67%)、上腹脹痛5例(24%)、其他2例(9%)。入院診斷的主要依靠臨床癥狀及腹部B超、CT或MRCP檢查顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；十二指腸鏡及超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭隆起樣腫物；部分患者行活檢病理檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 采用上腹正中切口, 應(yīng)用Kocher法打開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜, 游離十二指腸降部充分, 探查腫瘤局限,活動(dòng)度好, 無(wú)十二指腸乳頭外浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 確定腫瘤位于十二指腸乳頭部, 且可局部切除。在十二指腸降部前壁縱行切開(kāi)約3 cm, 距腫瘤邊緣1 cm處, 沿十二指腸乳頭環(huán)周切開(kāi)十二指腸黏膜、肌層, 邊切邊全層間斷縫合, 間斷縫合關(guān)閉十二指腸。11例經(jīng)膽總管“T”管引流, 經(jīng)延長(zhǎng)管置入十二指腸10 cm以支撐吻合口, 防止膽管下段狹窄, 1個(gè)月后行T管造影后拔除, 膽腸、胰腸縫合嚴(yán)密, 使局部完全黏膜化。若術(shù)中未找到胰管或胰腸吻合不滿意, 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。7例行胃空腸吻合, 常規(guī)放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管。十二指腸前壁切開(kāi)的位置要適宜, 盡量靠近腫瘤位置, 避免術(shù)中牽拉過(guò)度、損傷創(chuàng)緣影響愈合。胃腸減壓置于十二指腸降部, 術(shù)后可間斷低壓沖洗以保持通暢。

1.3 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 患者術(shù)后2年內(nèi), 每3個(gè)月復(fù)查1次, 2年以上半年1次, 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn), 累計(jì)生存率用壽命表法計(jì)算。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)均順利完成, 手術(shù)時(shí)間(109±12)min, 術(shù)后給予腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療, 無(wú)術(shù)中及住院期間死亡病例,住院時(shí)間10～42 d, 平均15.5 d。手術(shù)后均行病理檢查確診為腺癌, 切緣均未見(jiàn)癌侵潤(rùn), 其中中-高分化腺癌19例, 低分化腺癌2例。術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺1例, 經(jīng)治療后治愈。術(shù)后隨訪時(shí)間平均30個(gè)月, 失訪2例, 隨訪期間死亡11例,均死于腫瘤的全身轉(zhuǎn)移。術(shù)后1年累積生存率為68%, 3年累積生存率為46%。

3 討論

十二指腸乳頭癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中是較少見(jiàn)的腫瘤, 所占比例不到1%, 但是在壺腹周圍惡性腫瘤中占第2位,且有逐年增加趨勢(shì)［1］。十二指腸乳頭癌一旦確診, 手術(shù)切除是目前最有效的治療方法, 其中最常用的是胰十二指腸切除。胰十二指腸切除術(shù)由于切除臟器多、手術(shù)范圍廣、難度大,且長(zhǎng)期以來(lái)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高等情況, 不利于基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)此類手術(shù)的開(kāi)展。特別是近年來(lái)由于惡性腫瘤的治療側(cè)重于提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命, 在國(guó)內(nèi)、外均有采取局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭癌的報(bào)道［2］。

十二指腸乳頭癌大部分患者臨床出現(xiàn)進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸癥狀, 這與十二指腸乳頭特殊解剖位置有關(guān), 一般早期即可引起膽管下段梗阻癥狀。特別是現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步, 使十二指腸乳頭癌的早期診斷成為可能, 本組病例術(shù)前經(jīng)B超、CT及MRCP檢查起到了篩選作用, 通過(guò)ERCP、十二指腸鏡及乳頭部病理檢查確診。部分患者行超聲內(nèi)鏡檢查, 結(jié)合術(shù)前CT等影像診斷的TNM分期標(biāo)準(zhǔn), 判定腫瘤術(shù)前分期。Ito等［3］報(bào)道超聲內(nèi)鏡和導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查判定壺腹部癌分期的準(zhǔn)確率達(dá)90%。雖然本組病例未全部行內(nèi)鏡超聲檢查, 但超聲內(nèi)鏡作為一種新型可靠的檢查方法, 必將在十二指腸乳頭癌的診斷與術(shù)前分期過(guò)程中得到推廣。

有研究表明［4］, 十二指腸乳頭癌局部切除應(yīng)滿足以下兩個(gè)條件：①瘤體直徑<2.0 cm、無(wú)壺腹乳頭外浸潤(rùn)、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)中病理證實(shí)分化程度高、惡性程度低的早期壺腹癌。②存在高齡、一般情況差、有嚴(yán)重合并癥等高危因素。十二指腸乳頭癌大多分化程度較高, 本組病例中中-高分化腺癌19例, 且腫瘤直徑均<2.0 cm, 術(shù)后病理切緣均未見(jiàn)癌, 臨床上已達(dá)到根治切除效果。十二指腸乳頭癌局部切除由于不切除胰腺組織, 術(shù)后發(fā)生胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較低, 死亡率相對(duì)減少, 本組21例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡。Ridwelski［5］等的研究表明, R0切除是影響十二指腸乳頭癌預(yù)后的最重要因素, 而且與腫瘤的部位及分化程度有關(guān)。局部切除雖不如胰十二指腸切除徹底, 但二者的生存曲線無(wú)顯著差異［6］。該組患者均達(dá)到R0切除, 術(shù)后1年累積生存率為68%, 3年累積生存率為46%。與同期胰十二指腸切除治療十二指腸乳頭癌差異不大, 進(jìn)一步印證了上述觀點(diǎn)。

十二指腸乳頭局部切除術(shù)與胰十二指腸切除術(shù)比較具有操作簡(jiǎn)單, 手術(shù)范圍小, 不切除任何器官, 不牽涉膽道、腸道、胰管重建的優(yōu)點(diǎn), 特別是對(duì)于高齡等不允許做大范圍手術(shù)的病人, 減少了胰十二指腸切除器官切除多、手術(shù)創(chuàng)傷大、膽胰胃腸道重建并發(fā)癥多, 以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)所帶來(lái)的不利因素,降低了圍手術(shù)期死亡率, 達(dá)到切除腫瘤, 改善生活質(zhì)量, 延長(zhǎng)生命的目的, 值得在一定范圍內(nèi)開(kāi)展。

［1］淦宇, 李寧, 魯穩(wěn)柱.原發(fā)性十二指腸乳頭癌的診斷及治療.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2010, 17(12):1299-1301.

［2］黎介壽, 吳孟超, 黃志強(qiáng).普通外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:991-996.

［3］Ito K, Fujita N, Noda Y, et al.Preoperative evaluation of ampullary neoplasm with EUS and transpapillary intraductal US: a prospective and histopathologically controlled study.Gastrointest Endose, 2007,66(4):740-747.

［4］王堅(jiān), 楊林華.十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù).中華消化外科雜志, 2013, 12(7):520-523.

［5］Ridwelski K, Meyer F, Schmidt U, et al.Results of surgical treatment in ampullary and Pancreatic carcinoma and its prognostic parameters after R0-resection.Zentralbl Chir, 2005, 130(4):353-361.

［6］馮繼鋒, 陳文友, 陳達(dá)豐, 等.原發(fā)性十二指腸乳頭癌的預(yù)后因素分析.中華消化外科雜志, 2011, 10(5):359-361.