保留膀胱綜合治療浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床研究

陳志貴　劉川　胡自力　廖玉平　侯海峰　王寶海

【摘要】 目的 比較保留膀胱的綜合治療與根治性切除術(shù)治療膀胱癌的臨床療效。

方法 選取T2～3N0～1M0期浸潤(rùn)性膀胱癌患者79例，采用保留膀胱綜合治療（保留膀胱組），并選取同期采用根治性膀胱切除術(shù)的膀胱癌患者66例作為對(duì)照（根治組），采用 KaplanMeier法計(jì)算生存率、保留膀胱生存率，生存率的組間比較采用LogRank檢驗(yàn)。

結(jié)果 保留膀胱組術(shù)后1、2、3、5年生存率分別為97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、46.8%（37/79），根治組術(shù)后1、2、3、5年生存率分別是92.4%（61/66）、86.4%（57/66）、69.7%（46/66）、47.0%（31/66），對(duì)兩組病例的生存率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.918）。

結(jié)論 對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌病例行保留膀胱綜合治療的生存率與根治性膀胱切除術(shù)的生存率相當(dāng)，值得進(jìn)一步研究探討。

【關(guān)鍵詞】 膀胱癌；保留膀胱；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

中圖分類號(hào)：R699.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：10031383（2014）02021104

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.024

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，根治性膀胱切除術(shù)能顯著降低浸潤(rùn)性膀胱癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]，提高生存率，是目前肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，如尿失禁、吻合口狹窄、輸尿管反流、性功能障礙等[2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，一些有嚴(yán)重合并癥的患者不能耐受該手術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外積極開展了浸潤(rùn)性膀胱癌采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)或膀胱部分切除術(shù)加放化療的綜合治療，以達(dá)到保留膀胱的同時(shí)提高生存率的目的[3，4]。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)以放、化療聯(lián)合保留膀胱手術(shù)作為根治性膀胱切除術(shù)的合理替代，可取得較為滿意的結(jié)果[5～7]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道不多。為評(píng)價(jià)保留膀胱的綜合治療應(yīng)用于浸潤(rùn)性膀胱癌治療的療效，筆者回顧性分析我院浸潤(rùn)性膀胱癌患者的生存情況，對(duì)保留膀胱綜合治療的生存率與根治性膀胱切除術(shù)的生存率進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2004年1月至2010年5月期間我院79例行保留膀胱綜合治療的浸潤(rùn)性膀胱癌患者作為保留膀胱組，其中男性62例，女性17例，年齡41～80歲，中位年齡 65歲，平均 62.5歲。治療前情況按照AJCC（2002，第6版）腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：T2aN0M0期 21 例，T2bN0M0期29例，T3N0M0期27例，T3N1M0期2例。術(shù)前膀胱鏡活檢病理證實(shí)為移行細(xì)胞癌 78例、腺癌1例。其中因心、肺疾病不能耐受根治性膀胱切除術(shù)患者11例，拒絕行根治性膀胱切除術(shù)患者68例，均采取保留膀胱綜合治療。所有患者術(shù)前未進(jìn)行任何放化療，影像學(xué)均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。選取我院同期行根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者66例作為根治組，其中男性52例，女性14例，年齡44～75歲，中位年齡67歲，平均年齡63歲。治療前情況按照AJCC（2002，第6版）腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：T2aN0M0期 12例，T2bM0M0期16例，T3N0M0期21例、T3N1M0期 17例。術(shù)前膀胱鏡活檢證實(shí)為鱗癌5例、腺癌11例、移行細(xì)胞癌 50例，均采取根治性膀胱切除術(shù)。所有患者術(shù)前均未進(jìn)行任何放化療，影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法

1.2.1 保留膀胱組

在保留膀胱組79例病例中采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）的患者有62例，采取膀胱部分切除術(shù)患者17例（其中有4例同時(shí)行輸尿管膀胱再植術(shù)），術(shù)后1周（行膀胱部分切除術(shù)患者為2周）開始規(guī)律膀胱灌注化療，方法為：羥基喜樹堿 30 mg/次，1次/周共6次，1次/2周共6次，1次/月共6次。進(jìn)行4～6周后開始進(jìn)行同步全身靜脈化療及局部放療，化療方法采用吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（GC方案）：第1、8、15天予以吉西他賓1000 mg/m2靜脈滴注，第2天予順鉑75 mg/m2靜脈滴注，4周為一個(gè)周期，共進(jìn)行4個(gè)周期。同時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行局部放療（靜脈化療當(dāng)天不進(jìn)行放療），放療方法：應(yīng)用6 MV X射線全盆腔照射（2.0 Gy/次，5次/周，共進(jìn)行3周），對(duì)于復(fù)發(fā)的病例在盆腔放療基礎(chǔ)上對(duì)腫瘤切除部位進(jìn)行局部放療（1 Gy/次，5次/周，共進(jìn)行3周），照射總劑量約45 Gy。每次放化療前、后檢查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，同時(shí)對(duì)血液毒性反應(yīng)及泌尿、消化道反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、控制。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡檢查以了解腫瘤局部控制情況，并行CT、彩超檢查以了解淋巴轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移情況。

1.2.2 根治組

全部采用根治性膀胱切除（其中回腸膀胱術(shù)34例，去乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)11例，尿流改道手術(shù)21例；開放手術(shù)41例，腔鏡手術(shù)25例）。

1.3 隨訪

通過(guò)門診就診、電話等方式進(jìn)行隨訪。截至 2013年6月，有145例成功獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～84個(gè)月不等，平均 47.1 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用 KaplanMeier計(jì)算生存率、保留膀胱生存率，生存率的比較采用LogRank檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 保留膀胱組的生存情況

保留膀胱組術(shù)后1、2、3、5年生存率分別為97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、46.8%（37/79），術(shù)后1、2、3、5年保留膀胱生存率（自保留膀胱手術(shù)至行挽救性膀胱癌根治術(shù)或病例攜帶膀胱死亡或終止隨訪的時(shí)間為保留膀胱生存期，由此計(jì)算出的生存率為保留膀胱生存率）分別是97.5%（77/79）、88.6%（70/79）、70.9%（56/79）、44.3%（35/79），中位保留膀胱生存期為50個(gè)月，保留膀胱生存期平均為47.1個(gè)月。95%的病例保留膀胱生存期在 29～66個(gè)月之間。有56例患者在隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)，其中19例為浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)，37例為淺表性復(fù)發(fā)；淺表性復(fù)發(fā)患者均再次行TURBT術(shù)并根據(jù)情況進(jìn)行放、化療，浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)患者則行挽救性根治性膀胱切除術(shù)。42例患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他疾病，37例存活患者中有2例行挽救性根治性膀胱切除術(shù)。放化療后完全緩解（CR）23例，部分緩解（PR）31例，穩(wěn)定（SD）6例，進(jìn)展（PD）19例，總有效率為68.4%（54/79）。其中38例因血液毒性反應(yīng)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)<30×109/L，予以粒細(xì)胞集落刺激因子治療后迅速恢復(fù)，7例患者出現(xiàn)了不同程度的放射性膀胱炎，但膀胱功能均保留良好。

2.2 根治組的生存情況

根治組術(shù)后1、2、3、5年生存率分別是92.4%（61/66）、86.4%（57/66）、697%（46/66）、47.0%（31/66），11例患者在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，15例患者出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)，術(shù)后有38例患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他疾病死亡。術(shù)后出現(xiàn)墜積性肺炎8例，腸梗阻6例，切口感染12例，腸瘺2例，尿道狹窄5例，腎積水7例。

2.3 兩組生存率比較

經(jīng)LogRank檢驗(yàn)，兩組生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.918）。

3 討 論

自20世紀(jì)80年代起就有學(xué)者對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌的保留膀胱綜合治療進(jìn)行研究，目前采用保留膀胱綜合治療浸潤(rùn)性膀胱癌的生存率均得到了很大提高。越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)保留膀胱綜合治療的生存率與膀胱根治性切除生存率不相上下。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組病人生存率相當(dāng)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)外的報(bào)道相似[8]。提示保留膀胱組中患者并沒(méi)有因保留膀胱而降低生存率，保留膀胱的同時(shí)保證了生存率，患者易于接受。分析其原因有：①采取的化療方案有效。我科術(shù)后常規(guī)予以羥喜樹堿膀胱灌注化療及GC方案靜脈化療，羥喜樹堿為我國(guó)特有的植物提取物抗腫瘤藥物，羥喜樹堿與吉西他濱均為周期特異性抗腫瘤藥物，通過(guò)抑制DNA合成達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。羥喜樹堿與其他灌注藥物相比療效相當(dāng)，有副反應(yīng)小、費(fèi)用低等特點(diǎn)，因此我科行膀胱灌注化療時(shí)劑量稍大，為30 mg/次。國(guó)內(nèi)外研究表明GC方案靜脈化療療效好，毒性反應(yīng)小[9，10]，因此有效地控制了近期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，從而提高了生存率。②放療能有效地控制腫瘤局部復(fù)發(fā)，自1985年起，為評(píng)估浸潤(rùn)性膀胱癌患者保留膀胱的綜合治療的療效，美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）進(jìn)行了多次前瞻性的臨床研究，其結(jié)論顯示5年總體生存率為49%～52%，大部分患者的腫瘤局部控制率滿意[11]。③目前保留膀胱的綜合治療的方案有兩大類，即保留膀胱手術(shù)+放療+化療和保留膀胱手術(shù)+化療，已經(jīng)有研究表明放療+化療在腫瘤控制上優(yōu)于單純放療[12]。本研究中保留膀胱組術(shù)后同時(shí)進(jìn)行放、化療，有效地控制了腫瘤的復(fù)發(fā)。④本研究所選擇的病例均為T2～3N0～1M0期患者，術(shù)前影像學(xué)檢查均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤進(jìn)展的可能性相對(duì)較低。⑤眾所周知，膀胱癌的臨床分期對(duì)患者預(yù)后的影響比癌細(xì)胞分級(jí)更為重要[13]，Emil Scosyrev等的研究證實(shí)進(jìn)行新輔助化療可對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行降期[14]，本次選擇病例術(shù)前均未行任何放化療，僅行單純性根治性膀胱切除術(shù)，降低了根治組的生存率。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者大多行根治性膀胱切除術(shù)，雖已行淋巴結(jié)清掃，但仍有可能漏掉微小的淋巴結(jié)，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移[15]，從而降低了生存率。⑥保留膀胱組絕大多數(shù)患者為惡性程度相對(duì)較低的移行細(xì)胞癌，而根治性切除組中則包含了較多惡性程度相對(duì)較高的腺癌或鱗癌患者，從而導(dǎo)致根治組生存率偏低。

膀胱癌患者大多為老年人，心肺功能欠佳，對(duì)大手術(shù)耐受能力較差，機(jī)體抵抗力差，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且膀胱根治性切除術(shù)手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，需全身麻醉，術(shù)后呼吸道感染機(jī)會(huì)相應(yīng)增大。膀胱根治性切除術(shù)涉及腸道、輸尿管吻合，難以避免腸梗阻、吻合口狹窄、腎積水等并發(fā)癥出現(xiàn)，本次研究的結(jié)果表明膀胱根治性切除的并發(fā)癥多，發(fā)生率高。而保留膀胱手術(shù)多為腰麻，麻醉影響較小，且經(jīng)自然腔道手術(shù)，手術(shù)損傷小，有效地降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生。保留膀胱手術(shù)術(shù)后靜脈化療可導(dǎo)致骨髓抑制反應(yīng)，但予以集落刺激因子治療后絕大多數(shù)可恢復(fù)正常。放療后雖部分患者有放射性膀胱炎發(fā)生，本研究?jī)H有7例患者出現(xiàn)放射性膀胱炎，且并未影響膀胱功能。

目前對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式仍是根治性膀胱切除，保留膀胱的綜合治療僅限于不能耐受膀胱根治性切除或拒絕膀胱根治性切除術(shù)的移行細(xì)胞癌患者，本研究中有1例腺癌患者因嚴(yán)重心肺疾病不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，被迫選擇保留膀胱綜合治療，術(shù)后療效差，因此采用保留膀胱綜合治療的病例在選擇上需限定在移行細(xì)胞癌患者中，并且術(shù)后需嚴(yán)密隨訪。本研究所采用的保留膀胱的綜合治療方案具有不良反應(yīng)小、術(shù)后膀胱功能保留良好的特點(diǎn)，近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)完全可以接受，既提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，又保證了生存率。對(duì)選擇合適的浸潤(rùn)性膀胱癌病例采用保留膀胱綜合治療的可行性進(jìn)行肯定，是根治性膀胱切除術(shù)之外的一種可行的治療方案。本研究?jī)H對(duì)根治性膀胱切除與保留膀胱綜合治療間療效進(jìn)行了分析，對(duì)于不同術(shù)式間的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義需要進(jìn)一步研究，且本研究在病例選擇上較為保守，病例數(shù)較少，仍需要對(duì)分期更廣及更多的病例進(jìn)行研究，探索更好的浸潤(rùn)性膀胱癌治療方案。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-02-20 修回日期：2014-04-08）

（編輯：梁明佩）

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（編輯：梁明佩）