爆發(fā)性心肌炎的臨床診治進(jìn)展

謝劍昶+來蕾+王寧夫

[關(guān)鍵詞]爆發(fā)性心肌炎；診斷；治療

中圖分類號：R542.2+1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2014）03_0240_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.25病毒性心肌炎是心內(nèi)科常見疾病，常見于青少年。在病毒性心肌炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)阿斯綜合征、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓、心包炎等一項或多項表現(xiàn)，可診斷爆發(fā)性心肌炎。爆發(fā)性心肌炎死亡率極高，其早期診斷和及時治療是目前研究的熱點，本文對爆發(fā)性心肌炎方面的進(jìn)展研究介紹如下。

1心肌炎病原體及臨床表現(xiàn)

既往認(rèn)為病毒性心肌炎最常見病原體是柯薩奇病毒及腺病毒，但近10年，細(xì)小病毒B19（PVB19）、人類皰疹病毒6（HHV 6）的檢出率大大提高，被認(rèn)為是最常見病原體[1]。而PVB19是小兒爆發(fā)性心肌炎最主要病原體[2]。

大多數(shù)病毒性心肌炎患者沒有或只有輕微癥狀。癥狀性病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)可從心功能正常到嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，甚至猝死。爆發(fā)性心肌炎多起病急驟，發(fā)展迅速，短時間內(nèi)引起心肺功能衰竭。

2心肌炎診斷進(jìn)展

2.1心肌損傷標(biāo)志物：對診斷心肌炎有重要意義，肌酸激酶（CM）、肌酸激酶同工酶（CM_MB）、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I的升高提示心肌壞死。肌鈣蛋白I升高對心肌炎診斷特異性高，敏感性低。

2.2心電圖：對心肌炎診斷敏感性低，主要表現(xiàn)為竇性心動過速及非特異ST_T改變。廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低、T波倒置、R波遞增不良、病理性Q波及房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等提示預(yù)后不良[3]。

2.3超聲心動圖：多表現(xiàn)為彌漫性心肌運動減弱，可伴或不伴心包積液。爆發(fā)性心肌炎通常伴有嚴(yán)重心肌收縮功能障礙，室間隔肥厚，提示有組織水腫[4]。

2.4心血管磁共振顯像（CMR）：可檢測到心肌炎的特異性改變，如心肌細(xì)胞及組織間水腫，毛細(xì)血管滲出、充血，以及細(xì)胞壞死和心肌纖維化[5]，可作為心肌梗死和心肌炎鑒別的有效方式。Yilmaz A等認(rèn)為CMR能對疑似心肌炎的患者做出早期診斷，并對預(yù)后、心肌恢復(fù)情況進(jìn)行有效評估[6]。

2.5心內(nèi)膜活檢（EMB）：心內(nèi)膜活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞的心肌間浸潤伴有心肌壞死。在爆發(fā)性心肌炎中，心內(nèi)膜活檢可鑒別巨細(xì)胞心肌炎和嗜酸性粒細(xì)胞心肌炎，相比較淋巴細(xì)胞性心肌炎，前兩者更適合免疫抑制療法[7]。

3心肌炎的治療進(jìn)展

病毒性心肌炎治療以休息、營養(yǎng)心肌為主要原則，多數(shù)有自愈傾向。爆發(fā)性心肌炎引起的多器官功能衰竭需及時予支持治療，同時防治心律失常、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，預(yù)防心肌炎后遺癥、擴張型心肌病的出現(xiàn)。

3.1抗心力衰竭藥物治療：對有左心心力衰竭或有癥狀的心力衰竭患者，應(yīng)先遵循心力衰竭藥物治療原則。包括利尿劑、ACEI或ARB藥物、β受體阻滯劑。在動物實驗中，已證實上述藥物使用可降低炎癥反應(yīng)，減少細(xì)胞壞死及纖維化，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[8]。

3.2免疫抑制治療：免疫反應(yīng)機制在病毒性心肌炎發(fā)生發(fā)展的病理過程中起重要作用，潑尼松、硫唑嘌呤、免疫球蛋白等在急性和亞急性心肌炎中有很多對照研究，但在爆發(fā)性心肌炎中比較缺乏。MTT和IMAC研究中，潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)孢霉素并未改善病毒性心肌炎預(yù)后[9，10]。但TIMIC研究中，選擇PCR證實沒有病毒DNA存在且心力衰竭癥狀持續(xù)6個月以上的慢性淋巴細(xì)胞性心肌炎患者，分別予潑尼松、硫唑嘌呤及安慰劑治療，結(jié)果顯示實驗組較對照組的左心功能有顯著改善[11]。

Gullestad等研究表明，通過檢測血炎癥指標(biāo)，提示靜脈內(nèi)應(yīng)用免疫球蛋白可抑制病毒性心肌炎的炎癥反應(yīng)[12]。但另一項安慰劑對照的隨機雙盲研究中，靜脈注射免疫球蛋白對病毒性心肌炎心功能有改善，但兩者無顯著差距[13]。

綜上考慮，免疫抑制治療在急性淋巴細(xì)胞性心肌炎的急性期沒有推薦使用證據(jù)。但在機械輔助治療基礎(chǔ)上，病情仍持續(xù)進(jìn)展，心功能不恢復(fù)，病毒已完全肅清的爆發(fā)性心肌炎患者，適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑是可以考慮的，相關(guān)成功救治個案已有報道[14]。

3.3抗病毒治療：病毒性心肌炎抗病毒治療尚未成熟。在小鼠實驗中證實，干擾素β/α2可以抑制柯薩奇病毒B3的復(fù)制，預(yù)防心肌細(xì)胞的進(jìn)一步損傷[15]。其機制可能與干擾素α/β通過增強被柯薩奇病毒B3抑制的真核細(xì)胞翻譯起始因子4E_BP1，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)相關(guān)[16]。SiRNA、ShRNA和反義寡聚核苷酸對控制病毒RNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄的相關(guān)研究還在進(jìn)行中[17]。

3.4機械輔助治療：在危重癥爆發(fā)性心肌炎患者中，體外膜肺氧合（ECMO）可以提供更有力的血流動力學(xué)支持。ECMO原理是通過心肺旁路途徑將血液引流至體外，經(jīng)膜氧合器氧合后再回輸體內(nèi)。在一項使用ECMO支持的爆發(fā)性心肌炎患者長期隨訪研究中，通過ECMO支持度過急性危險期，預(yù)后良好，和急性心肌炎患者預(yù)后類似[18]。但長期應(yīng)用ECMO有出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，可考慮替換為TandemHeart或pVAD等心室輔助裝置。

爆發(fā)性心肌炎合并心源性休克，升壓藥物不敏感時，需及時使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。IABP在心室收縮期充盈，在心室舒張期收縮，以降低心臟后負(fù)荷，增加冠脈內(nèi)血流，可增加0.5l/min的心輸出量[19]。但I(xiàn)ABP在心肌炎患者中尚未有大規(guī)模研究。

TandemHeart裝置即經(jīng)皮跨房間隔左室輔助裝置。是將穿房間隔套管經(jīng)股靜脈至右心房，在透視或超聲引導(dǎo)下穿刺房間隔進(jìn)入左心房，動脈灌注導(dǎo)管插入股動脈，通過離心泵將左心房氧合血泵入動脈系統(tǒng)，產(chǎn)生連續(xù)非搏動性血流，從而降低左右心室前負(fù)荷，減少心臟做功及氧耗。研究證實TandemHeart裝置可提高4.5l/min的心輸出量[20]。在一項對照研究中，嚴(yán)重心源性休克使用TandemHeart裝置的患者死亡率較對照組（采用心肺復(fù)蘇提供血流灌注）明顯降低[21]。

PVAD（經(jīng)皮左室輔助裝置）可增加心輸出量，并減少左心室后負(fù)荷，對血流動力學(xué)支持要優(yōu)于IABP。相關(guān)并發(fā)癥包括感染、敗血癥、出血、血栓形成等[22]。

心肌炎患者出現(xiàn)有癥狀的二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時，需植入臨時起搏器。持續(xù)性的房室傳導(dǎo)阻滯較少見。萊姆病引起的心肌炎可表現(xiàn)為多種類型的傳導(dǎo)阻滯[23]。心肌炎后遺癥中有心室顫動發(fā)作基礎(chǔ)或有癥狀的室性心動過速，需植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。合并左心收縮功能不全（EF<35%），左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能Ⅱ～Ⅳ級患者，則需考慮植入心臟再同步化治療（CRT）[24]。

3.5心臟移植：心臟移植是心臟病終末期的最后選擇，但移植后的高排斥率及低生存率限制了心臟移植的發(fā)展。有報道稱爆發(fā)性心肌炎合并心臟衰竭患者，進(jìn)行心臟移植術(shù)后心肌炎復(fù)發(fā)[25]。

4預(yù)后

目前，明確診斷病毒性心肌炎手段尚無完善，因此評價心肌炎患者的預(yù)后和死亡率受到影響。臨床上尚無一項足夠可靠的指標(biāo)可評判心肌炎患者預(yù)后情況[26]。在一項研究中，判斷心肌炎病情預(yù)后不佳的指標(biāo)包括低血壓（平均血壓低于84/49mmHg），高肺毛細(xì)血管滲透壓（平均24mmHg），以及使用了機械通氣[26]。另一項回顧性研究提示，左心擴大、左心室收縮功能低、心血管磁共振有晚期鉈增強（LGE）提示預(yù)后不佳[27]。一項爆發(fā)性心肌炎患者接受PVAD治療的研究中，起病急驟、左室功能早期恢復(fù)，以及女性患者提示有較好的預(yù)后[28]。一項20例接受PCPS（經(jīng)皮心肺輔助法）治療的爆發(fā)性心肌炎患者回顧性研究提示爆發(fā)性心肌炎在慢性期有較好的預(yù)后[29]。而性別、年齡、心率、心指數(shù)、CK最高值、以及是否使用IABP對死亡率沒有影響[10]。

近年來心肌炎診斷治療有了較大發(fā)展，包括左室心內(nèi)膜活檢、病毒基因檢測、心血管磁共振檢查等對治療和預(yù)后均有指導(dǎo)作用。有創(chuàng)的器械輔助治療，如PSCS、ECMO、IABP、TandemHeart裝置對爆發(fā)性心肌炎的生存率及預(yù)后有顯著的獲益。免疫抑制治療和抗病毒治療仍存在爭議，需要大樣本對照研究以明確治療意義及指導(dǎo)用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]Grun S， J Schumm， S Greulich， et al. Long_term follow_up of biopsy_proven viral myocarditis： predictors of mortality and incomplete recovery [J]. J Am Coll Cardiol，2012，59（18）：1604-1615.

[2]Molina KM， X Garcia， SW Denfield， et al. Parvovirus B19 myocarditis causes significant morbidity and mortality in children[J]. Pediatr Cardiol，2013，34（2）：390-397.

[3]Punja M， DG Mark， JV McCoy， et al， Electrocardiographic manifestations of cardiac infectious_inflammatory disorders[J]. Am J Emerg Med，2010，28（3）：364-377.

[4]Felker GM， JP Boehmer， RH Hruban， et al. Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis[J]. J Am Coll Cardiol，2000，36（1）：227-232.

[5]Abdel_Aty H， P Boye， A Zagrosek， et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis： comparison of different approaches[J]. J Am Coll Cardiol，2005，45（11）：1815-1822.

[6]Yilmaz A， V Ferreira， K Klingel， et al. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging （CMR） in the diagnosis of acute and chronic myocarditis[J]. Heart Fail Rev，2013，18（6）：747-760.

[7]Cooper LT， KL Baughman， AM Feldman， et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease： a scientific statement from the American Heart Association， the American College of Cardiology， and the European Society of Cardiology[J]. Circulation，2007，116（19）：2216-2233.

[8]Ellis CR， T Di Salvo. Myocarditis： basic and clinical aspects[J]. Cardiol Rev，2007，15（4）：170-177.

[9]Frustaci A， C Chimenti， F Calabrese， et al. Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis： virological and immunologic profile of responders versus nonresponders[J]. Circulation，2003，107（6）：857-863.

[10]Mason JW， JB O'Connell， A Herskowitz， et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators[J]. N Engl J Med，1995，333（5）：269-275.

[11]Frustaci A， MA Russo， C Chimenti. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus_negative inflammatory cardiomyopathy： the TIMIC study[J]. Eur Heart J，2009，30（16）：1995-2002.

[12]Gullestad L， H Aass， JG Fjeld， et al. Immunomodulating therapy with intravenous immunoglobulin in patients with chronic heart failure[J]. Circulation，2001，103（2）：220-225.

[13]McNamara DM， R Holubkov， RC Starling， et al. Controlled trial of intravenous immune globulin in recent_onset dilated cardiomyopathy[J]. Circulation，2001，103（18）：2254-2259.

[14]Nakashima H， Y Umeyama， K Minami. Successive immunosuppressive treatment of fulminant myocarditis that is refractory to mechanical circulatory support[J]. Am J Case Rep，2013，14：116-119.

[15]Wang YX， V da Cunha， J Vincelette， et al. Antiviral and myocyte protective effects of murine interferon_beta and_{alpha}2 in coxsackievirus B3_induced myocarditis and epicarditis in Balb/c mice[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，293（1）：H69-76.

[16]Burke JD， N Sonenberg， LC Platanias， et al. Antiviral effects of interferon_beta are enhanced in the absence of the translational suppressor 4E_BP1 in myocarditis induced by Coxsackievirus B3 [J]. Antivir Ther，2011，16（4）：577-584.

[17]Fechner H， S Pinkert， A Geisler， et al. Pharmacological and biological antiviral therapeutics for cardiac coxsackievirus infections[J]. Molecules，2011，16（10）：8475-8503.

[18]Doll N， B Kiaii， M Borger， et al. Five_year results of 219 consecutive patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postoperative cardiogenic shock[J]. Ann Thorac Surg，2004，77（1）：151-157； discussion 157.

[19]Ryan TJ， EM Antman， NH Brooks， et al. 1999 update： ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction： Executive Summary and Recommendations： A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation，1999，100（9）：1016-1030.

[20]Burkhoff D， H Cohen， C Brunckhorst， et al. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock[J]. Am Heart J，2006，152（3）：469 e461-468.

[21]Kar B， ID Gregoric， SS Basra， et al. The percutaneous ventricular assist device in severe refractory cardiogenic shock[J]. J Am Coll Cardiol，2011，57（6）：688-696.

[22]Wilson SR， GH Mudge， GC Stewart， et al. Evaluation for a ventricular assist device： selecting the appropriate candidate[J]. Circulation，2009，119（16）：2225-2232.

[23]Semmler D， R Blank， H Rupprecht. Complete AV block in Lyme carditis： an important differential diagnosis[J]. Clin Res Cardiol，2010，99（8）：519-526.

[24]Dickstein K， PE Vardas， A Auricchio， et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure： an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association[J]. Eur Heart J，2010，31（21）：2677-2687.

[25]Haas GJ. Etiology， evaluation and management of acute myocarditis[J]. Cardiol Rev，2001，9（2）：88-95.

[26]McCarthy RE， JP Boehmer， RH Hruban， et al. Long_term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute （nonfulminant） myocarditis[J]. N Engl J Med，2000，342（10）：690-695.

[27]Mahrholdt H， A Wagner， CC Deluigi， et al. Presentation， patterns of myocardial damage， and clinical course of viral myocarditis[J]. Circulation，2006，114（15）：1581-1590.

[28]Atluri P， BW Ullery， JW MacArthur， et al. Rapid onset of fulminant myocarditis portends a favourable prognosis and the ability to bridge mechanical circulatory support to recovery[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2013，43（2）：379-382.

[29]Ishida K， H Wada， K Sakakura， et al. Long_term follow_up on cardiac function following fulminant myocarditis requiring percutaneous extracorporeal cardiopulmonary support[J]. Heart Vessels，2013，28（1）：86-90.

（收稿日期：2013_12_30）