股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床觀察

郝曉東 蔣攀峰 鄭云龍 喬艷琴

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

股骨轉(zhuǎn)子下骨折(Subtrochanteric fracture，SF)通常發(fā)生于小轉(zhuǎn)子到股骨干峽部處，占髖部骨折的20%。因其常具有不穩(wěn)定性，對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有較大挑戰(zhàn)［1］。對(duì)于SF，以往主要采用手術(shù)治療，動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)術(shù)式及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail，PFN)術(shù)式均可獲得一定療效［2］。本文回顧性分析應(yīng)用PFN 術(shù)式治療SF 的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010 -09—2013 -09 在我院治療的SF 患者88例作為研究對(duì)象。男58例，女30例;年齡45～68 歲，平均(48.6 ±2.8)歲。依照Seinsheimer 分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ型45例，Ⅱ型40例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。術(shù)前時(shí)間:2～5 d，平均(3.7 ±2.1)d。致傷原因:交通事故傷64例，意外跌傷24例。以數(shù)字法隨機(jī)分成觀察組(n=46例)和對(duì)照組(n=42例)。觀察組:男30例，女16例;年齡45～64 歲，平均(47.9 ±3.3)歲。Ⅰ型23例，Ⅱ型21例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。交通事故傷35例，意外跌傷11例。對(duì)照組:男28例，女14例;年齡47～68 歲，平均(48.2 ±2.7)歲。Ⅰ型22例，Ⅱ型19例，Ⅲ型1例。交通事故傷29例，意外跌傷13例。兩組患者的性別、年齡、骨折分型和致傷原因等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施DHS 術(shù)式。經(jīng)股外側(cè)入路，于患者股外側(cè)大轉(zhuǎn)子處將大部切斷，暴露大轉(zhuǎn)子和股骨中上段。復(fù)位骨折端和較大的骨碎塊，努力恢復(fù)患肢長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)對(duì)位以及頸干角。于小轉(zhuǎn)子平面向股骨頭方向打進(jìn)導(dǎo)向針，鉆孔攻絲，而后裝鵝頭釘和套筒鋼板，上1 枚松質(zhì)骨釘防股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)。在股骨皮質(zhì)處上3 枚以上皮質(zhì)釘。Ⅲ型骨折在治療時(shí)，在后內(nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子區(qū)通常有較大碎塊，需盡量復(fù)位，并恢復(fù)連續(xù)性，以拉力螺釘將其固定。若有骨缺損，則取自體髂骨修補(bǔ)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施PFN 術(shù)式。經(jīng)股外側(cè)入路，往內(nèi)收患肢，且屈髖15°。使切口往上以后弧形延長(zhǎng)，將臀中肌的大轉(zhuǎn)子附著處暴露，順肌纖維切開，而后確定梨狀窩。開髓點(diǎn)需處于患者股骨軸線之上，經(jīng)床旁X 線機(jī)確認(rèn)，防止插入髓內(nèi)釘導(dǎo)致股骨頸和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)發(fā)生骨折。再插入導(dǎo)針，透視證實(shí)正側(cè)位處于股骨軸線，順導(dǎo)針插進(jìn)擴(kuò)髓器，并逐步擴(kuò)髓，較髓內(nèi)釘大約1 mm。選取長(zhǎng)度較為適合的帶導(dǎo)向器的主釘插入，徒手操作。如遇阻力則更換較小直徑髓內(nèi)釘，調(diào)整前傾角。經(jīng)導(dǎo)向器鎖孔，朝股骨頸方向?qū)?dǎo)針轉(zhuǎn)入。于透視下使導(dǎo)針的正位處于患者股骨頸的中下三分之一處，而側(cè)位處于其股骨頸正中處。以空心導(dǎo)轉(zhuǎn)順導(dǎo)針將骨質(zhì)轉(zhuǎn)開，選取合適長(zhǎng)度螺旋刀片實(shí)施近端鎖釘。頂端處在頭下10 mm 處。之后擰緊釘尾的螺母，將螺旋刀片鎖緊。在遠(yuǎn)端置2 枚螺釘以靜力固定，需控制旋轉(zhuǎn)。擰入主釘?shù)奈膊柯菝?。若后?nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子區(qū)有較大的碎塊，且骨皮質(zhì)有連續(xù)中斷，應(yīng)將骨塊復(fù)位并綁上鋼絲，不能過(guò)分地要求解剖復(fù)位，應(yīng)確保骨折塊血供。手術(shù)后需監(jiān)護(hù)患者的生命體征，抗生素治療3～5 d。3 d后將負(fù)壓引流管移除，4 d 要求患者坐起，鍛煉其股四頭肌。視情況鍛煉患者的髖膝關(guān)節(jié)。4周后可下地扶杖行走，10周轉(zhuǎn)向負(fù)重行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均獲隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組療效及并發(fā)癥情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)［4］總分60 分，其中疼痛計(jì)10 分，行走計(jì)10 分，功能計(jì)10 分，運(yùn)動(dòng)肌力量計(jì)10 分，日?；顒?dòng)計(jì)10 分，X 線評(píng)估計(jì)10 分。優(yōu):分值55～60 分。良:分值45～54 分?？?分值35～44 分。差:分值＜35 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，實(shí)施t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效情況對(duì)比 觀察組的優(yōu)良率95.65%(44/46)，顯著高于對(duì)照組73.81%(31/42)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組療效情況對(duì)比 (例，%)

2.2 兩組手術(shù)情況對(duì)比 觀察組的切口長(zhǎng)度和骨折愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見表2。

表2 2 組手術(shù)情況對(duì)比 (例，±s)

表2 2 組手術(shù)情況對(duì)比 (例，±s)

注:與對(duì)照組相比，* P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 骨折愈合時(shí)間(d)觀察組 46 150.2 ±15.3* 487.29 ±37.23* 13.8 ±1.5* 71.8 ±4.6*對(duì)照組 42 118.6 ±21.7 325.58 ±48.36 15.2 ±1.1 95.7 ±3.2 t 值 7.825 17.454 5.023 28.494 P 值0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率17.39%(8/46)，對(duì)照組16.67%(7/42)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表3。

表3 2 組并發(fā)癥對(duì)比 (例，%)

3 討論

SF 是股骨轉(zhuǎn)子四周骨折中的一種特殊類型，大都發(fā)生于小轉(zhuǎn)子到股骨干峽部間。因?yàn)榇颂幫ǔ檗D(zhuǎn)子部的松質(zhì)骨轉(zhuǎn)為皮質(zhì)骨的區(qū)域，皮質(zhì)較其他部位相對(duì)更薄，且局部應(yīng)力又高度集中，使其內(nèi)側(cè)往往承受壓應(yīng)力，而外側(cè)則承受張應(yīng)力，因此一旦骨折大都是粉碎性骨折［5］。此外，股骨近端的骨折由于受到臀肌和髂腰肌及外旋肌群作用，致使骨折處容易朝外形成成角移位，引發(fā)股骨長(zhǎng)度的變化和成角、旋轉(zhuǎn)畸形亦或是骨不連等諸多并發(fā)癥［6］。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于SF 的治療，大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)可手術(shù)方案，鑒于DHS 和PFN 術(shù)式均可達(dá)到相應(yīng)效果。為醫(yī)務(wù)人員選擇手術(shù)方案，我們探討PFN 術(shù)式與DHS 術(shù)式的效果，以期服務(wù)于臨床。

本組結(jié)果顯示，PFN 優(yōu)良率顯著高于DHS，切口長(zhǎng)度和骨折愈合時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組。兩組在并發(fā)癥方面對(duì)比，差異均不顯著。表明PFN術(shù)式的療效更佳，且安全性亦較好。其原因主要為以下幾點(diǎn):(1)PFN 為Gamma 釘?shù)囊环N改進(jìn)釘，其設(shè)計(jì)已結(jié)合活動(dòng)髖螺釘及堅(jiān)固髓內(nèi)釘二者優(yōu)點(diǎn)。有關(guān)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，PFN 失敗負(fù)荷甚至達(dá)到5 000 N。國(guó)外Fakler JK［7］等人亦通過(guò)力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PFN 依靠其內(nèi)在剛度，巧妙地將髖部應(yīng)力轉(zhuǎn)至股骨干，且小轉(zhuǎn)子區(qū)的有關(guān)荷載亦顯著低于以DHS 固定的患者。(2)PFN 可通過(guò)減少或消除患者骨折處縱向間隔達(dá)到降低剪切力的效果。其通過(guò)增大髓內(nèi)釘厚度，使股骨張力恢復(fù)正常，而髓內(nèi)釘能夠跨越患者的大段股骨，和髓內(nèi)壁的接觸面積較大，分散了應(yīng)力水平，又增加了髓內(nèi)釘?shù)目蛊谛Ч?-9］。(3)髓內(nèi)釘和支撐拉力釘夾角設(shè)置成135°能夠更好維持患者股骨保持正常旋轉(zhuǎn)對(duì)位及頸干角而不必重建其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性，從而恢復(fù)三大肌群的動(dòng)態(tài)平衡［10］。Huang Y 等人［11-12］報(bào)道，PFN 更接近機(jī)體下肢力線，形成的張力力臂相對(duì)更小，因此亦更適合對(duì)轉(zhuǎn)子下骨折的治療，特別是小轉(zhuǎn)子區(qū)的粉碎性骨折。

需要指出，PFN 雖然療效佳，且具有閉合穿釘和固定強(qiáng)度好及安全性較高等優(yōu)點(diǎn)，但其有一定的使用范圍，即SeinsheimerⅠ～Ⅳ型的轉(zhuǎn)子下骨折。對(duì)于V 型骨折，若骨折線延至梨狀窩，則不再適合繼續(xù)使用PFN。

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