多模式鎮(zhèn)痛在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床觀察

白忠旭 閆春梅 王紅軍

1) 河南鄭州市第二人民醫(yī)院骨二科 鄭州 450000 2) 解放軍第一五三中心醫(yī)院血液腫瘤科 鄭州 450000

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后多數(shù)患者疼痛反應(yīng)強烈，甚至難以忍受。目前臨床上采用的鎮(zhèn)痛方式多偏重于單一環(huán)節(jié)或單純鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，或僅僅注重術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖然目前鎮(zhèn)痛方法有明顯改進(jìn)，但許多關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期仍經(jīng)受著明顯的疼痛［1］。疼痛不僅能影響到患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，而且可導(dǎo)致圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率增加。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，對患者的臨床鎮(zhèn)痛尤為重要。目前多模式鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)痛的原則被廣泛應(yīng)用，所謂多模式鎮(zhèn)痛，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。2009 －01 ―2013 －01，我們對31例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的53例患者中，男25例，女28例，年齡61～78 歲，平均(65.5 ±7.03)歲;病程3～25年，平均13年，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。其中髖關(guān)節(jié)30例，膝關(guān)節(jié)23例;排出合并多種慢性疾病不能耐受手術(shù)者及手術(shù)對患者會產(chǎn)生不利影響，或患者拒絕配合;且對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物過敏和合并關(guān)節(jié)外疼痛或原因不明者。將上述病例按隨機原則分為治療組和對照組，其中治療組31例，對照組22例。

1.2 方法 所有患者入院后即給予口服鎮(zhèn)痛藥物。治療組患者術(shù)后安裝一次性持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為:1%羅哌卡因20 mL加生理鹽水稀釋至100 mL，濃度為0.2%，給藥速度為2 mL/h，依鎮(zhèn)痛效果，可同時給予一種或多種藥物口服。對照組患者術(shù)后安裝自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，患者自動控制給藥:每按壓一次給藥量為嗎啡1 mg，給藥后6 min 內(nèi)不能再次給藥，最大劑量為8～10 mg/h。術(shù)后分別按髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換常規(guī)治療，指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 治療組與對照組患者術(shù)前、術(shù)后4、12、24、48、72 h 均做疼痛VAS 評分，觀察和記錄每位患者術(shù)后不良反應(yīng)情況，并評估手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較用x2檢驗，治療前后及組間疼痛VAS 評分、關(guān)節(jié)活動度比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 治療組術(shù)后48 小時以內(nèi)的不良反應(yīng)(惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制、便秘)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 治療組與對照組術(shù)后不良反應(yīng)對比

2.2 疼痛VAS 評分 兩組患者術(shù)前疼痛VAS 評分無差異(P ＞0.05)。術(shù)后各時間段內(nèi)組間經(jīng)獨立樣本t 檢驗比較，治療組患者的疼痛程度均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 患者疼痛VAS 評分的臨床對比

2.3 膝關(guān)節(jié)活動度 兩組患者術(shù)前關(guān)節(jié)活動度無差異(P ＞0.05)，術(shù)后各時間段內(nèi)組間經(jīng)獨立樣本t 檢驗比較，治療組患者的關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)活動度的臨床對比

2.4 髖關(guān)節(jié)Harris 評分 兩組患者術(shù)前Harris 評分無差異(P＞0.05)，術(shù)后各時間段內(nèi)組間經(jīng)獨立樣本t 檢驗比較，治療組患者的Harris 評分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 髖關(guān)節(jié)Harris 評分的臨床對比

3 討論

疼痛已繼體溫、呼吸、脈搏及血壓之后成為第5 生命體征，進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在手術(shù)前后均經(jīng)歷中到重度的疼痛［2］，其中疼痛引起的內(nèi)臟反應(yīng)對生理功能影響最大［3］。若術(shù)后疼痛控制不良，可給患者帶來一系列負(fù)面影響，因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時應(yīng)引起高度的重視，同時要控制好疼痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，所有鎮(zhèn)痛方法都有“副作用”，能忍受時堅決不用鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛能促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，多個研究證實應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛可以明顯減輕關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少住院天數(shù)。在關(guān)節(jié)活動方面，試驗組患者術(shù)后1周即可達(dá)到預(yù)定康復(fù)目標(biāo)。因為髖、膝關(guān)節(jié)置換后患者發(fā)生下肢靜脈血栓的幾率增高，一些研究證實，術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛和神經(jīng)康復(fù)能有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率［4］。因此可以肯定的是術(shù)后早期康復(fù)的患者因為其活動增加，臥床時間減少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減低。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用有效、規(guī)范、不良反應(yīng)小的多模式鎮(zhèn)痛，可以有效鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減弱疼痛及藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸，使患者臥床時間縮短，減少住院天數(shù)。因此，多模式鎮(zhèn)痛是臨床值得推廣的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。

［1］Sinatra RS，Torres J，BustosAM.Painmanagement aftermajor orthopaedic surgery:current strategies and new concepts. JAm Acad Orthop Surg，2002，10(2):117 －129.

［2］李東文，徐燕.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀及思考［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(18):2 814 －2 815.

［3］許慶珍.手術(shù)后疼痛控制的影響因素及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(16):1 158.

［4］Hirst GC，Lang SA，Dust WN，et al.Femoral nerve block:Single injection versus continuous infusion for total knee arthroplasty.Reg Anesth.1996;21:292 －297.