健康信念模式與自我效能理論的干預(yù)對(duì)置換髖患者康復(fù)訓(xùn)練效果研究

曾凡營(yíng) 王麗敏

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 哈爾濱150081

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(artificial hip replacement，AHR)包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是目前治療髖部骨折、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖部疾病的重要方法之一，在我國已得到普遍應(yīng)用［1］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能［2］。但由于AHR 患者年齡大，器官功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷大，康復(fù)鍛煉疼痛時(shí)間長(zhǎng)，

容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，致使患者不愿意或不敢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)康復(fù)治療缺少信心，直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果和恢復(fù)時(shí)間。為提高康復(fù)效果和縮短術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，本研究基于健康信念模式(health belief model，HBM)和自我效能(self-efficacy)理論設(shè)計(jì)干預(yù)方案，針對(duì)性指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練［3］，旨在為提高治療依從性，提升自我效能，促進(jìn)康復(fù)信心，加快康復(fù)速度，減少并發(fā)癥發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 -04—2013 -12 間在某院住院的股骨頸骨折、粗隆間骨折、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和股骨頭無菌性壞死并初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，男女各50例，年齡為1～75 歲，平均(68.75 ±6.65)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):患有腫瘤、術(shù)中需大粗隆截骨或植骨、術(shù)前長(zhǎng)期臥床或合并冠心病、心功能不全、糖尿病、肺氣腫等其他嚴(yán)重慢性疾病患者。按入院順序，具備一定的理解和溝通能力患者入組。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各50例。兩組患者除年齡存在不同外，身高、體質(zhì)量、平均住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常規(guī)功能鍛煉 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，過早活動(dòng)易引發(fā)假體微動(dòng)，過晚制動(dòng)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。我們主張術(shù)后24h 功能鍛煉，但需循序漸進(jìn)。(1)肌力訓(xùn)練:主要是肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，此階段持續(xù)3～5d。(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練:在肌力訓(xùn)練同時(shí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)并逐漸加大活動(dòng)范圍，由被動(dòng)向主動(dòng)過渡，此階段持續(xù)4～5d。(3)負(fù)重行走訓(xùn)練:指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉，此階段持續(xù)2周。(4)生活自理能力訓(xùn)練階段:為開始鍛煉4周后，患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。以口頭、電話、視頻等方式落實(shí)康復(fù)指導(dǎo)工作，使患者能夠按要求完成各階段康復(fù)計(jì)劃。

表1 2 組患者一般情況比較(±s)

表1 2 組患者一般情況比較(±s)

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1.3 干預(yù)方法

1.3.1 干預(yù)組 院內(nèi)干預(yù)應(yīng)用健康信念模式及自我效能理論干預(yù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。通過專科檢查及調(diào)查問卷了解患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分及自我效能感、焦慮及抑郁程度、疼痛評(píng)估、治療依從性，以便及時(shí)調(diào)整干預(yù)方式，提高患者健康信念。方式有講授、示范、觀看多媒體資料、開通咨詢熱線、出院后建立功能鍛煉隨訪表等。具體措施:(1)每日與患者交談不少于30 min，了解患者內(nèi)心感受，給予支持性心理治療。(2)通過講授、觀看多媒體資料、發(fā)放健康教育手冊(cè)，讓患者充分了解康復(fù)訓(xùn)練的重要性以及益處，不堅(jiān)持術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練將可能產(chǎn)生并發(fā)癥，增加家庭負(fù)擔(dān)等。(3)康復(fù)鍛煉過程中幫助患者克服疼痛障礙。(4)把患者要掌握的康復(fù)鍛煉技能分解為若干易于實(shí)現(xiàn)和可以逐步提高的小目標(biāo)，使患者不斷有成功體驗(yàn)，自我效能增強(qiáng)，并有利于下一個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。(5)社會(huì)、家庭的支持和正面評(píng)價(jià)及自我效能水平升高［4］，可以鼓勵(lì)患者康復(fù)訓(xùn)練。(6)同時(shí)手術(shù)患者成功完成某項(xiàng)鍛煉計(jì)劃，會(huì)激發(fā)自己克服困難的信念，矯正自已的負(fù)面情緒和行為，增強(qiáng)自我效能。將病程不同和病情輕重不一的患者安排在一個(gè)病房，或組織病友交流會(huì)，發(fā)揮角色榜樣作用，開展健康行為教育，增強(qiáng)干預(yù)組患者完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的信心。院外隨訪依據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用電話、視頻或復(fù)查方式對(duì)患者出院后的不同時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃完成情況進(jìn)行隨訪，并再次進(jìn)行調(diào)查與評(píng)價(jià)。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組按骨科常規(guī)功能康復(fù)鍛煉流程，讓患者學(xué)習(xí)掌握功能鍛煉的內(nèi)容、方法和時(shí)間。干預(yù)人員在本科招募，自愿參加，簽訂協(xié)議，經(jīng)過專門培訓(xùn)，合格上崗。干預(yù)組與對(duì)照組人員不交叉。

1.4 評(píng)估內(nèi)容與方法 (1)依從性評(píng)價(jià)表［5］:標(biāo)準(zhǔn)分為3 級(jí)，完全依從、部分依從、不依從。術(shù)后1 d 和10 d 分別評(píng)估。(2)一般自我效能感量表(general self -efficacy scale，GSES)［6］:在患者新入院、術(shù)后1個(gè)月各進(jìn)行一次問卷調(diào)查，得分越高，自我效能水平越高。(3)疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(Vas 法)［7］:讓患者在有10個(gè)刻度直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，即為疼痛分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高越疼痛。(4)髖關(guān)節(jié)功能采用Harris表［8］:針對(duì)疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好。(5)zung 焦慮自評(píng)量表(SAS )［9］、抑郁自評(píng)量表(SDS)［10］:對(duì)患者焦慮及抑郁程度進(jìn)行測(cè)量，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將各時(shí)間段收集來的資料，統(tǒng)一編碼，按統(tǒng)計(jì)要求錄入。采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用(±s)表示，兩組計(jì)量資料患者在不同時(shí)間點(diǎn)組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)及非參檢驗(yàn)，顯著水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 術(shù)后干預(yù)組比對(duì)照組患者依從性等級(jí)提高明顯兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后GSES 評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月GSES 評(píng)分干預(yù)組比對(duì)照組明顯升高(P ＜0.05)，平均提高超過4 分。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Vas 疼痛評(píng)分比較 術(shù)后1 d、術(shù)后10 d 平均疼痛評(píng)分干預(yù)組比對(duì)照組有所降低，但降低的分?jǐn)?shù)不多。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Zung 焦慮、抑郁評(píng)分比較 術(shù)后1d、術(shù)后10d 干預(yù)組比對(duì)照組焦慮平均分明顯降低，降低在12～17 分;抑郁分?jǐn)?shù)降低也有同樣的趨勢(shì)，但降低分?jǐn)?shù)在3～8 分。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)見表5。

2.5 兩組患者術(shù)前后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能情況比較 干預(yù)組比對(duì)照組Harris 評(píng)分明顯升高，術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)得分越高，3個(gè)月時(shí)升高近17 分。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表6。

表2 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練依從性比較［例(%)］

表3 2 組患者干預(yù)前后GSES 評(píng)分比較(±s)

表3 2 組患者干預(yù)前后GSES 評(píng)分比較(±s)

組別例數(shù) 干預(yù)前 術(shù)后干預(yù)1個(gè)月干預(yù)組50 29.83 ±2.54 34.79 ±2.44對(duì)照組 50 29.98 ±3.32 30.67 ±2.82均差(95%CI) -0.15(-1.34～1.05) 4.12(3.06～5.18)t 值-0.24 7.69 P 值0.808 0.000

表4 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間Vas 疼痛評(píng)分比較(±s)

組別例數(shù)Vas 疼痛評(píng)分術(shù)后1 天 術(shù)后10天干預(yù)組50 5.90 ±1.20 0.44 ±0.58對(duì)照組 50 6.90 ±1.45 0.95 ±0.88均差(95%CI) -1.00(-1.53～-0.47) -0.52(-0.82～-0.22)t 值-3.76 -3.50 P 值0.000 0.001

表5 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評(píng)分比較(±s)

表5 2 組患者術(shù)后不同時(shí)間焦慮(SAS)、抑郁(SDS)評(píng)分比較(±s)

組別焦慮SAS術(shù)后1 天 術(shù)后10天抑郁SDS術(shù)后1 天 術(shù)后10天干預(yù)組 56.24 ±5.38 45.38 ±5.38 52.34 ±4.95 44.38 ±4.78對(duì)照組 68.32 ±3.30 62.44 ±3.59 55.48 ±4.72 52.34 ±4.55均差(95%CI) -12.08(-13.85～-10.31) -17.06(-18.87～-15.25) -3.14(-5.06～-1.22) -7.96(-9.81～-6.11)t 值-13.54 -18.66 -3.25 -8.54 P 值0.000 0.000 0.002 0.000

表6 2 組患者手術(shù)前后不同時(shí)間Harris 關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s)

表6 2 組患者手術(shù)前后不同時(shí)間Harris 關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組23.16 ±4.83 68.62 ±9.60 89.28 ±5.22對(duì)照組 19.98 ±6.01 59.13 ±8.84 72.66 ±4.83均差(95%CI) 3.18(1.07～5.34) 9.50 (7.94～-11.06) 16.62 (15.34～-17.90)t 值2.92 12.11 25.84 P 值0.004 0.000 0.000

3 討論

HBM 是最早運(yùn)用于解釋個(gè)體健康行為的理論模型，是目前國內(nèi)接受度較高且相對(duì)比較成熟的健康行為改變理論。它強(qiáng)調(diào)感知在行為決策中的重要性，認(rèn)為健康信念是人們采納健康行為的基礎(chǔ)和動(dòng)因［11］。而自我效能能解釋、修正和預(yù)測(cè)患者行為［12］，被廣泛應(yīng)用于個(gè)體學(xué)習(xí)及健康促進(jìn)等領(lǐng)域。AHR 是醫(yī)學(xué)和生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合的現(xiàn)代外科技術(shù)［13］，解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能［14］。先進(jìn)的材料，精湛的手術(shù)技術(shù)結(jié)合及時(shí)準(zhǔn)確的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，才能獲得最理想的效果［15］。然而，在臨床治療中，多數(shù)患者因?yàn)閯?chuàng)傷(外傷、手術(shù))、疼痛、腫脹等原因存在恐懼、焦慮、悲傷、抑郁、孤獨(dú)、失助等負(fù)性情緒［16］，自我效能水平低，表現(xiàn)出術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練存在畏懼心理，依從性差，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)效果［17］。因此，消除恐懼和焦慮心理，促進(jìn)治療依從性和自我效能感的形成，提高手術(shù)康復(fù)效果［18］，是置換髖關(guān)節(jié)患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

健康教育不僅是知識(shí)傳播，更注重知信行的統(tǒng)一及信息反饋及效果評(píng)價(jià)，通過教育—評(píng)價(jià)—反饋—再教育這一過程達(dá)到教育總目標(biāo)。本組結(jié)果顯示，隨著術(shù)后天數(shù)的增加，干預(yù)組患者依從性等級(jí)明顯提升，且術(shù)后10 d 優(yōu)于1 d。可以看出，對(duì)AHR患者實(shí)施健康教育，激發(fā)自我效能，使患者正確掌握功能鍛煉方法，增加術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和依從性是手術(shù)成功［19］及患者康復(fù)的根本性保障［20］。本組患者術(shù)前自我效能評(píng)分不高，但術(shù)后1個(gè)月干預(yù)組患者的自我效能感明顯提高，提高約4 分。由此可見基于健康信念與自我效能理論設(shè)計(jì)的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的自我效能有一定提升作用。影響自我效能的因素主要有:(1)正相關(guān)因素:社會(huì)支持、家庭功能、文化程度。(2)負(fù)相關(guān)因素:傷病情程度、經(jīng)濟(jì)狀況。針對(duì)患者不同情況，采取心理疏導(dǎo)、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、恢復(fù)良好家庭功能、加大社會(huì)支持度、用通俗易懂的語言及圖片、視頻［21］了解康復(fù)知識(shí)，使自我效能不斷提高。我們采用的具體措施如下:(1)健康教育在AHR 術(shù)前、術(shù)后及出院后全程。(2)多元化、多方式方法:健康教育、示范、激勵(lì)、家庭及社會(huì)支持。(3)建立良好習(xí)慣，減輕焦慮及恐懼心理。(4)追蹤宣教內(nèi)容的掌握情況，改變不當(dāng)生活方式。(5)家庭成員督促，感受家庭關(guān)愛與支持。干預(yù)組通過健康教育及自我效能理論來控制患者康復(fù)行為，制定計(jì)劃和明確目標(biāo)，調(diào)動(dòng)其自身潛能，發(fā)揮自身能動(dòng)作用，促進(jìn)其康復(fù)。疼痛可加重內(nèi)分泌代謝反應(yīng)、自主神經(jīng)反射、惡心和肌肉痙攣從而延緩康復(fù)過程［22］，引起患者焦慮、抑郁。我們采用Vas 法對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后雖然應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù)，但經(jīng)過健康信念的應(yīng)用、自我效能的強(qiáng)化，術(shù)后第1 天疼痛減輕程度比術(shù)后第10 天強(qiáng)，但總的改善不明顯，可能與觀察時(shí)間太短及選擇的時(shí)間間隔短有關(guān)。手術(shù)導(dǎo)致的疼痛、高額的費(fèi)用以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥會(huì)使患者產(chǎn)生明顯的焦慮、抑郁心理。在干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者術(shù)后第1 天的焦慮開始減輕，隨著疼痛減輕，患者術(shù)后第10 天能下地活動(dòng)，日常生活逐漸恢復(fù)，焦慮明顯降低，比抑郁下降快。提示及時(shí)健康信念模式教育和自我效能干預(yù)有助于患者情緒癥狀的緩解。說明干預(yù)可穩(wěn)定情緒，降低焦慮和抑郁，不僅達(dá)到了“知”，還達(dá)到了“信”和“行”［23］。本組結(jié)果還顯示，HBM 和自我效能干預(yù)，不僅能激發(fā)患者參與功能鍛煉積極性，調(diào)動(dòng)其自身潛能，還能增強(qiáng)治療的信念和信心。術(shù)后2周干預(yù)組患者髖關(guān)節(jié)功能提高近10 分，到3個(gè)月時(shí)提高近17 分，對(duì)照組也有明顯提高。說明臨床常規(guī)指導(dǎo)與強(qiáng)化干預(yù)均對(duì)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)有加快的作用，且健康信念與自我效能的強(qiáng)化更有效。總之，基于HBM 和自我效能理論設(shè)計(jì)的干預(yù)方案在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療過程中發(fā)揮積極促進(jìn)作用，可明顯提高術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性，激發(fā)參與功能鍛煉積極性，又能加快髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)速度及降低患者的焦慮和抑郁程度，值得臨床推廣使用。

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