廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（桂政發(fā)〔2007〕37號(hào)）等有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2013〕39號(hào)）的要求，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障大病醫(yī)療需求，兼顧門(mén)診小病醫(yī)療，逐步提高保障水平；堅(jiān)持屬地管理的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助的原則；堅(jiān)持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類(lèi)醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。個(gè)人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，條件成熟時(shí)實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。

縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章 參保范圍

第四條 下列人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）城鎮(zhèn)居民。

1.未成年居民：包括學(xué)齡前兒童、未滿18周歲非在校人員。

2.成年居民：不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

（二）在校學(xué)生。在廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)所有高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校等全日制就讀的學(xué)生以及托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童。

第三章 基金籌集和管理

第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌集方式，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

第六條 個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（一）城鎮(zhèn)居民按每人每年70元的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按政府補(bǔ)助增加部分的25%增加。

（二）低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府按規(guī)定給予補(bǔ)助。

第七條 政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)政府對(duì)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人實(shí)行普惠性政策，每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的數(shù)額為準(zhǔn)。

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金按國(guó)家規(guī)定由各級(jí)財(cái)政部門(mén)列入年度預(yù)算。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶并實(shí)行預(yù)算管理，執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法。

第四章 參保登記和繳費(fèi)

第十條 參保登記方式。

（一）在校學(xué)生以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為參保單位，由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校學(xué)生申報(bào)參保資料的填寫(xiě)、審核、匯總等工作，并到所屬統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

（二）其他城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為參保單位，由所屬社區(qū)居民委員會(huì)按規(guī)定對(duì)其申報(bào)的資料進(jìn)行審核、匯總后，到所屬統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納，所繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度為每年的1月1日至12月31日。

第十三條 參保繳費(fèi)時(shí)間。

（一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在每年的9月1日至12月25日期間繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從次年的1月1日至12月31日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。逾期繳費(fèi)的，從足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）初次參保的人員，按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從繳費(fèi)當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）中斷繳費(fèi)1年以上續(xù)保的人員，從足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之日計(jì)算，滿2個(gè)月后開(kāi)始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生時(shí)開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條 參保人員發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況時(shí)，社區(qū)居民委員會(huì)（學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)）要在當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變動(dòng)手續(xù)。

第五章 建立門(mén)診統(tǒng)籌和統(tǒng)籌基金

第十五條 建立門(mén)診統(tǒng)籌。門(mén)診統(tǒng)籌基金從當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額中提取，主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

（一）參保人員按每人每年50元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整。

（二）門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。

（三）門(mén)診統(tǒng)籌不建立個(gè)人賬戶，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十六條 建立統(tǒng)籌基金。當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額按上述規(guī)定劃入門(mén)診統(tǒng)籌基金后，余下部分用于建立統(tǒng)籌基金，主要用于支付居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診特殊慢性病、住院、學(xué)生意外傷害、生育等醫(yī)療費(fèi)用以及參加城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付

第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的范圍。

（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的范圍。

（三）符合國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍。

（一）超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中和生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第七章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條 門(mén)診醫(yī)療待遇。

（一）參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人支付45%。

（二）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生，在其具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)協(xié)議的學(xué)校醫(yī)院（包括衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例原則上不低于10%，具體分擔(dān)比例由學(xué)校醫(yī)院（包括衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）根據(jù)門(mén)診統(tǒng)籌基金收支余情況確定。

（三）門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過(guò)年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。最高支付限額適時(shí)調(diào)整。

第二十條 門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

（一）病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門(mén)診特殊慢性病，疾病名稱(chēng)詳見(jiàn)門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。

（二）申報(bào)手續(xù)。由個(gè)人持門(mén)診病歷、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)報(bào)告單等材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）申報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織醫(yī)療專(zhuān)家評(píng)審1次，從認(rèn)定為門(mén)診特殊慢性病之日起享受門(mén)診特殊慢性病待遇，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。門(mén)診特殊慢性病實(shí)行待遇資格年審制，治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)享受門(mén)診特殊慢性病（含2個(gè)病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合門(mén)診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為30元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）最高支付限額。各病種實(shí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（見(jiàn)表1）。超過(guò)年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。

表1 門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

[序號(hào)＼&疾病名稱(chēng)＼&年度最高支付限額

（元/人·年）＼&1＼&冠心?。?amp;2000＼&2＼&高血壓?。ǜ呶＝M）＼&2000＼&3＼&糖尿病＼&2000＼&4＼&甲亢＼&2000＼&5＼&慢性肝炎治療鞏固期＼&2000＼&6＼&慢性阻塞性肺疾?。?amp;2000＼&7＼&銀屑病＼&2000＼&8＼&精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）＼&2500＼&9＼&類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎＼&2500＼&10＼&腦血管疾病后遺癥期＼&2500＼&11＼&系統(tǒng)性紅斑狼瘡＼&2500＼&12＼&帕金森氏綜合征＼&2500＼&13＼&慢性充血性心衰＼&2500＼&14＼&肝硬化＼&2500＼&15＼&結(jié)核病活動(dòng)期＼&2500＼&16＼&再生障礙性貧血＼&12500＼&17＼&重型和中間型地中海貧血＼&12500＼&18＼&血友?。?amp;12500＼&19＼&慢性腎功能不全＼&30000＼&20＼&各種惡性腫瘤 ＼&30000＼&21＼&器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療＼&30000＼&]

（五）門(mén)診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。

（六）門(mén)診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十一條 急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室進(jìn)行的醫(yī)療。

（一）參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（二）急診留觀治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第二十二條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法分擔(dān)支付。

（一）床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。床位費(fèi)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為20元/床·日。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分擔(dān)支付（見(jiàn)表2）。

表2 統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表

[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別＼&統(tǒng)籌基金支付＼&個(gè)人負(fù)擔(dān)＼&一級(jí)以下＼&85%＼&15%＼&一級(jí)＼&80%＼&20%＼&二級(jí)＼&70%＼&30%＼&三級(jí)＼&50%＼&50%＼&]

經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)使用的體內(nèi)置入材料費(fèi)用<5000元的，統(tǒng)籌基金支付40%。體內(nèi)置入材料費(fèi)用（含單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）≧5000元的，統(tǒng)籌基金支付30%。

符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10%；未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15%。

（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第一次住院，三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個(gè)人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計(jì)部門(mén)最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。超過(guò)年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，可通過(guò)建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)等途徑解決。

（五）跨年度住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。參保人員住院治療跨自然年度的，以出院結(jié)算的時(shí)間確定結(jié)算年度。

（六）出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過(guò)7天，慢性病不得超過(guò)14天。

（七）自費(fèi)藥品及項(xiàng)目管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，不得超過(guò)住院醫(yī)療費(fèi)總額的5%。

（八）治療期限。病人長(zhǎng)期住院治療的，每90天計(jì)為1次住院，不足90天的按1次住院次數(shù)計(jì)算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院從入住留觀室之日起計(jì)算。

第二十三條 生育醫(yī)療待遇。

（一）享受生育醫(yī)療待遇條件：在繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間懷孕生育并符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定。

（二）享受生育醫(yī)療待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)共付段，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額支付，單胎順產(chǎn)的，統(tǒng)籌基金支付1000元；難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胞胎生育的，統(tǒng)籌基金支付1500元；納入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額一并計(jì)算。

第二十四條 學(xué)生意外傷害醫(yī)療待遇。

（一）在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)中以及上下學(xué)途中發(fā)生的意外傷害事故，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)5000元以下（含5000元），由統(tǒng)籌基金支付80%。學(xué)生意外傷害需住院治療的，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。

（二）其他意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按照本辦法第十八條第（三）項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。

第八章 就診管理與結(jié)算方式

第二十五條 門(mén)診就診管理。

（一）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。參保人員應(yīng)當(dāng)選擇戶籍所在地或居住地1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人不自主選擇的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為選擇，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定。

（二）憑證就診。參保人員須憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡等證件，到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定結(jié)算。

第二十六條 轉(zhuǎn)診管理。

（一）實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。因技術(shù)有限不能檢查治療的，由首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。因突發(fā)急病在本市非本人的首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，要補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外轉(zhuǎn)診管理。

1.參保人員轉(zhuǎn)北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外就診的，需按程序到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2.參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外居住3個(gè)月以上（含3個(gè)月）的，需先到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住報(bào)備手續(xù)。

3.參保人員在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外居住3個(gè)月內(nèi)突發(fā)急病的，需在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十七條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡”的原則，實(shí)行預(yù)算管理和付費(fèi)總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)施意見(jiàn)》（桂人社發(fā)〔2013〕66號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行以付費(fèi)總額控制方式為主，以按項(xiàng)目、病種、人頭、床日付費(fèi)等為輔的復(fù)合付費(fèi)方式。

（三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特殊慢性病和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。生育發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員持相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

第九章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市級(jí)地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格審定和管理工作，并按規(guī)定向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督、管理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，及時(shí)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

第十章 附則

第三十條 廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行互認(rèn)。

第三十一條 本辦法自2014年7月1日起施行。原各市相關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)文件同時(shí)廢止。今后國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。