腫瘤患者PICC置管后機械性靜脈炎相關因素與預防對策

高繼霞，張志軍，董 娟，吳正紅，張連生 (.石家莊醫(yī)學高等專科學校，河北 石家莊 05008;.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院血液內科，河北 石家莊 0500)

經外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是目前腫瘤患者多療程治療的最佳輸液通路，其操作簡單，留置時間長，風險低，已廣泛應用于臨床。PICC系有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視。本文匯總了1427例PICC置管的腫瘤患者，其中73例并發(fā)機械性靜脈炎。機械性靜脈炎是 PICC置管后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率1.15% ～15.83%［1］，常發(fā)生于穿刺后48～72 h，好發(fā)于穿刺點上方8～10 cm。機械性靜脈炎是由于各種機械性刺激導致血管內膜上皮細胞損傷的無菌性炎癥。明確相關因素，采取相應的預防對策，將有助于減少機械性靜脈炎的發(fā)生。本文試對PICC置管后并發(fā)機械性靜脈炎的相關因素與預防對策綜述如下。

1 PICC置管后并發(fā)機械性靜脈炎相關因素

1.1 穿刺部位:據梅氏［1］120例PICC并發(fā)機械性靜脈炎的報道，發(fā)生于貴要靜脈為22.58%，正中靜脈24.39%，頭靜脈35.29%(P值0.559)［1］。貴要靜脈在肘窩處呈斜行，位置表淺而恒定，靜脈較粗，且瓣膜較少，應作為PICC置管首選。最佳穿刺點為肘窩下2 cm，若穿刺點過低，血管相對較細，且隨手臂肌肉屈伸，導管在穿刺點內外移動，刺激血管壁易導致機械性靜脈炎。

1.2 性別與年齡:PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生存在性別差異:男性 16.9%，女性 36.73%(P 值 ＜0.05)［1］，這可能與女性血管較細，同型號導管對血管內膜的機械性刺激大于男性，另外，雌激素可激活多種凝血因子，導致高凝狀態(tài)，加重對血管內膜刺激。機械性靜脈炎雖然在年齡方面無明顯差異，但高齡、消瘦、皮膚彈性差、血管脆性高，尤其是消瘦者，PICC置管后缺乏脂肪組織保護，置入導管可直接刺激血管壁，導致機械性靜脈炎的發(fā)生［2］。

1.3 導管留置時間:導管留置3 d機械性靜脈炎發(fā)生率為4.08%，5 d 10.86%，7 d 6.25%，以后逐漸減少［2］。也有報道稱導管留置時間大于4 d以上機械性靜脈炎發(fā)生率將增加［3］。這和置管早期對血管內膜刺激，誘發(fā)炎癥介質釋放有關，1周以后聚脂纖維套逐漸被結締組織包裹固定，機械性靜脈炎發(fā)生率相應減少。國內有報道，導管留置1年11月未出現(xiàn)機械性靜脈炎。

1.4 導管材質:據537例惡性腫瘤患者PICC導管留置，分別使用聚脲氨酯導管和安全型5－Fr硅膠導管，發(fā)生機械性靜脈炎分別為8.3%和2.2%。提示硅膠導管明顯優(yōu)于聚脲氨酯導管，硅膠導管質地柔軟與組織相容性良好，能有效減少對血管壁摩擦與撞擊，因此可減少機械性靜脈炎發(fā)生。所以，對經濟條件好，化療周期長，硅膠導管應作為首選。

1.5 術肢與活動:有學者認為右上肢PICC置管致機械性靜脈炎多于左上肢［2］，其原因可能為右上肢活動多或固定不妥，肌肉帶動導管在穿刺點內外反復滑行，造成血管內膜機械性損傷。也有報道顯示，左上肢PICC置管機械性靜脈炎發(fā)生率為31.71%，右上肢21.52%，雖無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)［1］，但作者認為PICC置管后上肢適當活動并不會增加機械性靜脈炎發(fā)生率，適度活動可促進血液循環(huán)，加速血流，反而能降低機械性靜脈炎發(fā)生［1］。當然穿刺部位劇烈活動與機械性靜脈炎發(fā)生肯定存在著正相關性。

1.6 導管置入技術:劉志敏等報道239例惡性腫瘤PICC置管發(fā)生8例機械性靜脈炎，其中2例是靜脈導管過粗，5例是在輸送導管過程中動作粗暴，1例是導管尖端未進入中心靜脈［4］。Loe Wenthal等認為［5］機械性靜脈炎的發(fā)生與 PICC 導管置入困難，置管過程中嘗試次數(shù)呈正相關等。置管困難或動作粗暴導致血管內膜受損后釋放組胺，5－羥色胺，緩激肽等炎性介質，使血管通透性增加，形成局部水腫與疼痛，血管內膜及周圍組織纖維增生形成硬節(jié)。因此導管置入困難是機械性靜脈炎的高發(fā)因素。所以置管前應正確選擇導管型號與管材，認真細致操作，動作輕柔，提高穿刺成功率，避免反復送管是防止機械性靜脈炎的關鍵。宋葵［6］等在置管穿刺前用生理鹽水100 ml+地塞米松2 mg+利多卡因2 ml浸泡導管3～5 min，可減少血管痙攣，提高穿刺成功率，降低機械性靜脈炎的發(fā)生。

1.7 導管頭端不到位:PICC置管要求導管頭端必須到達上腔靜脈中下部。少數(shù)患者由于血管內膜及分叉部解剖變異，致使反復送管仍無法達到預定位置。勉強保留導管，80%患者在置管后2周內出現(xiàn)不同程度的靜脈炎。其原因:一者是反復送管造成血管內膜損傷;其二當輸入高滲液體直接刺激血管內皮細胞，使其脫水、粗糙、痙攣，導致局部缺血，甚至壞死。所以導管不到位是誘發(fā)機械性靜脈炎的常見原因。為減少PICC后機械性靜脈炎的發(fā)生，若遇阻力時不要強行送管，必要時通過彩色多普勒血流顯像技術(CDEI)的引導下動態(tài)了解導管頭端，當可減少上述弊端。

2 PICC置管后的預防對策

PICC置管后，要求護士加強置管后護理，妥善固定導管，置管3 d后放松術肢但避免劇烈活動，同時采取積極地治療干預，預防機械性靜脈炎的發(fā)生。

2.1 溫濕法:置管8 h后，于PICC置管穿刺點上方10 cm用50～60℃溫濕毛巾外敷(外用塑料袋包裹以免弄濕衣物)4次/d，20～30 min/次，連續(xù)4 d。對已發(fā)生機械性靜脈炎者，可在溫濕敷后外涂歐萊軟膏(復方七葉皂苷納凝膠)直至痊愈為止。溫熱刺激可使局部血管擴張，血流加速，促進血管內膜修復。歐萊軟膏通過降低血管通透性抑制滲出，減輕水腫，其中的水楊酸乙二胺可抗炎鎮(zhèn)痛。溫濕熱敷和歐萊軟膏外涂，不失為防止機械性靜脈炎的有效方法。

2.2 喜療妥與如意金黃膏外涂:何佩儀［7］等于置管后4 h開始外涂喜療妥乳膏3次/d，連續(xù)3 d有效地預防了機械性靜脈炎的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈炎可用如意金黃膏外涂。其方法是在穿刺部位上1 cm，按靜脈走行涂布，面積要大于腫脹區(qū)域，10 d為一療程。喜療妥是由若干磺酸化的D－葡萄糖醛酸與N－乙酰－D半乳糖胺組成的二糖單元連接而成，能抑制前列腺素和補體系統(tǒng)等炎癥介質釋放，促進間葉細胞合成，恢復細胞組織保持水分的能力，并可滲透至更深的皮下組織，阻止炎癥發(fā)展，防止機械性靜脈炎的發(fā)生。有報告對外用喜療妥乳膏與外用硫酸鎂濕熱敷進行效果對比顯示，喜療妥有效率97.06%，硫酸鎂為74.19%(P＜0.05)［7］。如意金黃膏是中藥制劑，主要成分為大黃、樸硝、乳香、沒藥等，其主要功能清熱解毒，消腫止痛，可使血管擴張，血流加速，促使血管內膜修復。

2.3 碘伏局部濕敷法:余氏［3］對90例食管癌術后PICC采用碘伏外敷法，觀察組PICC機械性靜脈炎發(fā)生率2.89%，顯著低于對照組8.44%(P＜0.05)。碘伏濕敷前應清潔皮膚，要求皮膚無破損，在穿刺點上方1 cm沿靜脈走向敷7.5 cm×7.5 cm碘伏紗布4層，外用保鮮膜覆蓋，膠布繞臂一周固定，保持濕潤，防移位，防污染。

碘伏具有穿透有機物的作用，并能乳化脂肪，加強碘的殺菌作用。除此之外，碘伏具有促進外傷愈合的作用，適當?shù)怆x子滲入皮下組織可促進血管內皮細胞及成纖維細胞增殖，加強血管內皮細胞機械損傷的修復，對防止機械性靜脈炎有效［8］。

2.4 增強透明貼:冠氏［2］報告腫瘤化療PICC98例，其中47例PICC應用增強性透明貼，51例為對照組。觀察組機械性靜脈炎發(fā)生率6.38%，對照組19.6%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組于PICC穿刺后，立即于穿刺點上3～5 cm沿靜脈走行用10 cm×10 cm增強透明貼覆蓋在皮膚上保留5～7 d。增強型透明貼為水膠體敷料，具有半通透性，自粘性，主要成分為羥甲基纖維素鈉，借助其良好的粘性和順應性，有效對抗牽拉，限制肢體活動，減少導管對血管內膜刺激。另外，增強型透明貼創(chuàng)造了濕性閉合環(huán)境，有利于細胞的再生修復，且其具有良好的半通透性，僅允許水蒸氣和氣體通過，阻止微生物通過，有效預防PICC后機械性靜脈炎的發(fā)生。

PICC已廣泛應用于臨床，機械性靜脈炎是PICC后最常見的并發(fā)癥，防護的重點在于熟悉其誘發(fā)相關因素及分級。早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療一定會降低機械性靜脈炎的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高生活質量。

［1］梅思娟.腫瘤患者PICC置管后機械性靜脈炎相關因素分析［J］.護理實踐與研究，2008，5(8):13.

［2］冠京莉，韓文斌.如 PICC后應用增強型透明貼預防機械性靜脈炎臨床觀察［J］.中華護理雜志，2007，42(7):661.

［3］余瑛瑛，郟 笑.碘伏局部濕敷延長靜脈置針留置時間的療效觀察［J］. 護理與康復，2009，8(5):414.

［4］劉志敏，劉麗華.PICC置管在惡性腫瘤治療中并發(fā)癥的原因分析與護理對策［J］.2008，5(12):8.

［5］宋 葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理［J］.問題與對策，2007，42(8):742.

［6］Loe Wenthal MR，Dobson PM，Starkey RE，et al.The peripherally inserted centherer(PICC):Aprospective study of its natural history after cubital fossa insertion［J］.Anaesth Intensive Care，2002，30(1):21.

［7］何佩儀，杜 萍，何美清，等.喜療妥乳膏預防PICC致機械性靜脈炎臨床效果觀察［J］.廣州醫(yī)藥，2007，38(2):77.

［8］劉 倫，焦 波，郭成潔.碘伏對血管內皮細胞增殖的影響［J］.山東醫(yī)藥 2007，47(16):46.