1例百草枯中毒患兒的急救與護(hù)理

方 璇，畢金霞 (安徽省立醫(yī)院小兒內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

百草枯，又名克蕪蹤、對草快，含20%百草枯原液，為我國農(nóng)業(yè)上常用的除草劑之一。成人口服20 mg/kg(甚至更少)即可中毒，致死劑量為30～40 mg/kg［1］，且目前百草枯無特效解毒劑［2］。由于百草枯在農(nóng)業(yè)上的廣泛推廣，小兒誤服百草枯的例數(shù)也越來越多，而患兒大多會逐漸出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的肺纖維化等重要器官損害，病死率高達(dá)85% ～95%［3］。我科2012年9月9日～10月6日，成功救治了1例百草枯中毒患兒，現(xiàn)將救治過程中的護(hù)理情況報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，12歲，因“誤服百草枯2 h余”在我院門診予洗胃后收入PICU。入院時，神志清楚，精神欠佳，雙眼瞳孔直徑2.5 mm，對光反應(yīng)靈敏，口唇微紺，咽充血，舌面淡綠色，頸軟，雙肺呼吸音稍粗，腹平軟，無壓痛及反跳痛。HR:80次/min，律齊。RR 24次/min，Bp 120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，SpO290%?？诜坎辉敗Ｈ朐寒?dāng)天，患兒即有消化道出血。查血常規(guī)、凝血功能，并予床邊胸片未見明顯異常。治療上給予護(hù)胃黏膜，抗氧化、抗纖維化治療，促進(jìn)毒物排泄等治療，并進(jìn)行血液灌流。治療10 d后，患兒病情好轉(zhuǎn)，遷出PICU，并于17 d后出院。

2 護(hù)理

2.1 清除毒物，促進(jìn)排泄:該患兒入院后，立即予注射器法人工洗胃，采用生理鹽水反復(fù)灌洗，水溫32～35℃，水溫過高可使胃腸道黏膜擴(kuò)張，加速毒素吸收，水溫過低可促使胃腸蠕動從而促進(jìn)毒素向腸道排空［4］。同時注意保持注射壓力，操作時動作宜輕柔，可以減少胃黏膜損傷，有效預(yù)防胃出血［5］。每次的灌注量不宜過多，200～300 ml/次，以降低胃竇部兩側(cè)的壓力差，防止含有毒物的沖洗液進(jìn)入腸道［5］。在洗胃過程中注意變換患兒體位，以排除不易洗凈的盲區(qū)。同時嚴(yán)密監(jiān)測患兒的生命體征，大小便，尤其是出入量是否平衡，防止患兒出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂。

2.2 及時血液灌流:Ja－Ryong等證實(shí)，早期血液灌流能降低百草枯中毒患者的早期死亡率［6］。該患兒入院當(dāng)天，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，即予血液灌流2次，初始血流速設(shè)置60 ml/min，后調(diào)至70～100 ml/min，2 h/次。在灌流過程中保持管道的通暢，防止管路凝血和空氣栓塞，嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識變化，15 min記錄1次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)師，進(jìn)行處理。同時在灌流過程中給患者保暖，灌流結(jié)束后做好穿刺點(diǎn)的壓迫和消毒，觀察穿刺處有無出血、血腫等。血液灌流對百草枯的清除率高，但有出現(xiàn)血小板一過性減少的副作用，故應(yīng)密切觀察血象，注意有無出血現(xiàn)象［7］。我們護(hù)理患兒時，動作輕柔，避免了護(hù)理不當(dāng)造成的出血和血腫。

2.3 病情觀察:百草枯進(jìn)入人體后，可分布于全身各臟器而導(dǎo)致多臟器功能衰竭。密切觀察患兒生命體征狀況，尤其是血壓，血氧飽和度。該患兒早期出現(xiàn)消化道出血，予以禁食，并進(jìn)行凝血酶鼻飼應(yīng)用;同時注意觀察有無皮膚黏膜出血等。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)。對患兒的病情變化嚴(yán)格做好護(hù)理記錄，做好交接班。

2.4 呼吸道護(hù)理:肺是百草枯中毒主要的靶器官，易造成肺水腫、呼吸窘迫綜合征、肺纖維化等，較小劑量的中毒往往引起遲發(fā)性的肺纖維化［8］。氧飽和度和生命體征監(jiān)測就尤為重要。護(hù)理計劃:密切觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率，抬高床頭保持呼吸道通暢，鼓勵患兒深吸氣，用力咳嗽，減輕呼吸困難癥狀，指導(dǎo)患兒進(jìn)行腹式呼吸，調(diào)動通氣潛力，并協(xié)助排痰等措施，積極進(jìn)行肺功能鍛煉，以減緩呼吸衰竭的發(fā)生。謹(jǐn)慎用氧，高濃度氧可增加活性氧形成，加重肺組織損害，加重百草枯毒性。當(dāng)動脈血氧分壓低于40 mm Hg時，可給予低濃度，低流量，短時間吸氧［9］。

2.5 飲食指導(dǎo)及營養(yǎng)支持:該患兒合并消化道出血，早期遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持治療，消化道出血好轉(zhuǎn)后，予鼻飼流質(zhì)。鼻飼使用我院自己配置的勻漿膳，每天1 500 ml;夜間打奶2次，每次300 ml，溫度35～38℃。每次鼻飼前要注意回抽胃管，看有無潴留或胃出血，并及時告知值班醫(yī)生。鼻飼前后注意用10ml溫開水沖管，防止胃管堵塞。胃管拔除后，鼓勵患兒適量飲水，少食多餐，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，忌辛辣刺激食物。

2.6 口腔及消化系統(tǒng)護(hù)理:百草枯能導(dǎo)致口腔、消化道黏膜潰瘍糜爛，易致出血［10］，黏膜易發(fā)生感染?；純喝朐簳r口腔潰爛、不能進(jìn)食，給予2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，2～3次/d，并嚴(yán)密觀察患兒口腔黏膜、舌苔情況。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定后，應(yīng)用生理鹽水含漱。隨時清除口腔黏膜的分泌物和脫落的壞死組織。

2.7 心理護(hù)理:服藥者的心理問題一般有兩個方面的來源，服藥前和中毒后［11］。該患兒服藥是因為考試成績不理想，情緒不穩(wěn)定，我們醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患兒溝通，減輕患兒的恐懼、抵觸心理。對患兒進(jìn)行宣教，讓其面對現(xiàn)實(shí)，調(diào)整狀態(tài)，樹立正確的人生觀。由于患兒病情危重，我們也加強(qiáng)了與患兒家長溝通，讓家屬對患兒的預(yù)后有充分的思想準(zhǔn)備。

2.8 出院隨訪:半年后隨訪，現(xiàn)患兒無不適，生活質(zhì)量良好。

3 討論

百草枯是目前人類急性中毒致死率最高的除草劑，主要經(jīng)消化道、皮膚吸收中毒，進(jìn)入人體后可產(chǎn)生大量的氧自由基，而引起組織器官細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致多器官損傷［12］。目前治療以阻止毒物繼續(xù)吸收，清除體內(nèi)毒素，防止肺損傷為主。提倡盡早應(yīng)用血液灌流。同時在搶救過程中，及時評估患兒及家屬的心理因素，從而提高患兒的生活質(zhì)量和生存率。

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