1例妊娠晚期特重度燒傷并吸入性損傷患者的護(hù)理

周曉萍，黃銳文，鐘 燕，邱智敏 (廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院燒傷科，廣西 梧州 543002)

妊娠晚期特重度燒傷并吸入性損傷在臨床上較少見(jiàn)，患者病情危重、復(fù)雜、多變，救治困難，涉及抗休克、抗感染、呼吸道護(hù)理、創(chuàng)面處理、并發(fā)癥防治、營(yíng)養(yǎng)支持、產(chǎn)褥期護(hù)理等多個(gè)方面。而妊娠使母體發(fā)生了特殊的生理變化，給燒傷的救治增加難度，嚴(yán)重危及母嬰生命，我科于2012年5月30日收治1例妊娠晚期特重度燒傷并吸入性損傷的患者，經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理，患者住院58 d，痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，21歲，妊娠37周，全身多處皮膚火焰燒傷并吸入性損傷5 h入院。入院查體:T 36℃，P 150次/min，R 36次/min，SpO292%，Bp 74/45 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，無(wú)尿，燒傷面積75%(深Ⅱ°～Ⅲ°)。妊娠37周，孕2產(chǎn)1，胎心音168次/min，訴胎動(dòng)明顯?；颊邿┰瓴话?，頭面頸部腫脹明顯，口唇呈魚(yú)嘴狀外翻，訴咽痛，吞咽困難，雙眼不能睜開(kāi)，四肢肢端皮膚冰冷，末梢循環(huán)差。入院后立即給予吸氧，抗休克、抗感染、支持治療，急請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生及產(chǎn)科護(hù)士會(huì)診，協(xié)助治療及護(hù)理。執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑后送手術(shù)室在硬膜外麻醉和局部麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)加氣管切開(kāi)術(shù)。剖宮產(chǎn)下1名男嬰，新生兒送新生兒室監(jiān)護(hù)治療。暴露創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀保痂治療，經(jīng)過(guò)2次頭部取皮，1次腹部取皮，全身創(chuàng)面清創(chuàng)植皮術(shù)等治療和護(hù)理。臥懸浮床42 d，患者住院58 d，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 迅速建立靜脈通道，確保輸液通暢:入院后立即給予右鎖骨靜脈穿刺置管術(shù)快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。根據(jù)病情及生命體征、尿量、中心靜脈壓，調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，做到晶體液、膠體液、生理基礎(chǔ)液交替輸入。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度及中心靜脈壓:嚴(yán)密觀(guān)察患者神志、精神狀態(tài)、末梢循環(huán)情況及尿量。入院時(shí)患者煩躁不安，HR 150次/min，R 36次/min，SpO292%，Bp 74/45 mm Hg，中心靜脈壓 0 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，四肢肢端皮膚冰冷，無(wú)尿。入院后給予高濃度氧氣吸入，心電監(jiān)測(cè)，留置尿管記錄尿量變化。經(jīng)供氧、快速補(bǔ)液等治療后，患者安靜，HR 134 次/min、R 28 次/min、Bp 89/56 mm Hg、SpO296%、中心靜脈壓3 cm H2O，尿量30 ml/h、四肢肢端皮膚變暖。

2.3 加強(qiáng)產(chǎn)前救治:接到急診電話(huà)后立即請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士會(huì)診，協(xié)助搶救。在燒傷專(zhuān)科醫(yī)生護(hù)士處理燒傷創(chuàng)面及抗休克的同時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)科救治工作，采取左側(cè)臥位，改善胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音和胎動(dòng)。

2.4 創(chuàng)面護(hù)理:患者入院后經(jīng)急診救治，生命體征平穩(wěn)后立即送手術(shù)室給予創(chuàng)面清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀保痂治療。給予烤燈照射，遠(yuǎn)紅外線(xiàn)照射治療，保持創(chuàng)面及床鋪清潔干燥，污染或潮濕及時(shí)更換。注意觀(guān)察創(chuàng)面腫脹程度、顏色、滲出液的量和顏色、氣味?；颊呱髌椒€(wěn)后臥懸浮床治療，有效的保持創(chuàng)面干燥，防止加深創(chuàng)面，預(yù)防創(chuàng)面感染?；颊唠p下肢及雙上肢均有創(chuàng)面，要分開(kāi)雙下肢及雙上肢，避免貼住雙腿、軀干及腋窩的創(chuàng)面，防止加深創(chuàng)面及延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2.5 維持體液和電解質(zhì)平衡:臥懸浮床使患者創(chuàng)面蒸發(fā)量大，床內(nèi)持續(xù)干熱氣流使機(jī)體水分失去增加，據(jù)估算可比正常增加2倍以上［1］。向患者解釋原因，鼓勵(lì)其多飲飲料，受傷后的一周內(nèi)不要喝白開(kāi)水及白粥，因?yàn)闀?huì)使受傷的創(chuàng)面水腫加重，導(dǎo)致水中毒，可以喝燒傷飲料或果汁、牛奶等，定期檢驗(yàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。

2.6 氣道濕化及氣道灌洗:由于患者臥懸浮床、反復(fù)高熱及使用烤燈及燒傷治療儀治療，建立人工氣道后加重了呼吸道水分的喪失，使氣道干燥，分泌物黏稠，應(yīng)注意氣道濕化，具體方法:用50 ml注射器抽取濕化液(0.45%的生理鹽水50 ml加地塞米松5 mg［2］，α糜蛋白酶4 000 IU，慶大霉素8萬(wàn)U)濕化氣道，微量注射泵調(diào)節(jié)速度4～6 ml/h，晚上睡后調(diào)節(jié)速度2～3 ml/h，防止熟睡后痰液過(guò)多影響睡眠。該患者呼吸道嚴(yán)重?zé)齻?，傷后?天患者出現(xiàn)呼吸道壞死黏膜脫落，痰液多而黏稠，給予氣道灌洗，操作方法是:灌洗時(shí)需兩人操作，先準(zhǔn)備好吸痰用物，其中一人注入濕化液5～10 ml，刺激氣管不斷咳嗽，另一人將吸痰管緩慢放入氣管內(nèi)，給予中心負(fù)壓吸引，根據(jù)患者耐受程度和血氧飽和度反復(fù)沖洗2～3次，氣道灌洗可以刺激咳嗽，使脫落的壞死組織排出［3］。經(jīng)氣道灌洗3天后，患者無(wú)壞死黏膜排出，痰液稀薄，量少。

2.7 氣管導(dǎo)管的護(hù)理:使用的是一次性硅膠氣管導(dǎo)管，充氣后氣囊內(nèi)壓力不超過(guò)25 cm H2O，對(duì)氣管內(nèi)壁壓迫不大，氣囊不需要定時(shí)放氣［4］。該患者傷后7天內(nèi)頸部腫脹明顯，氣囊不給予充氣，有利于呼吸，傷后第7天頸部腫脹逐漸消退氣囊給予充氣3 ml，傷后第8天氣囊給予充氣4 ml，9天后頸部腫脹完全消退，氣囊給予充氣5 ml，患者感覺(jué)舒適。妥善固定氣管導(dǎo)管，防止滑脫，套管系帶前頸部創(chuàng)面先外敷兩層碘伏紗布，防止系帶滑動(dòng)加深創(chuàng)面，增加患者舒適度?；颊叩?1天拔除氣管導(dǎo)管，切口處愈合良好。

2.8 產(chǎn)褥期護(hù)理:觀(guān)察惡露顏色、氣味，該患者雙側(cè)乳房燒傷，不能正常哺乳，給予回奶(具體方法:肌內(nèi)注射己烯雌酚，2 mg/次，3次/d，連續(xù)注射5 d)，該患者未發(fā)生乳房炎。保持會(huì)陰部清潔干燥，及時(shí)更換護(hù)墊，會(huì)陰部用1/5 000高錳酸鉀溶液擦洗2次/d。

2.9 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌消毒隔離，預(yù)防感染發(fā)生:該患者執(zhí)行保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格控制探視，限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員及家屬入室前須洗手穿隔離衣，接觸創(chuàng)面戴無(wú)菌手套。病室每天進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒2次，30 min/次，每天用含氯消毒液拖地，擦拭物品表面，2次/d，床旁準(zhǔn)備快速手消毒液、手套、患者專(zhuān)用體溫計(jì)、聽(tīng)診器。

2.10 營(yíng)養(yǎng)支持:從傷后第2天開(kāi)始留置胃管鼻飼力全平營(yíng)養(yǎng)液，第一天鼻飼力全平500 ml，滴速20～30滴/min，第2天1 000 ml，滴速30 ～40 滴/min，第3 天增加到1 500 ml/d，滴速40～50滴/min。鼻飼力全平同時(shí)鼓勵(lì)患者經(jīng)口少量進(jìn)食全流質(zhì)，如魚(yú)湯、肉湯、牛奶、果汁、飲料等，同時(shí)靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)液。采用管飼或靜脈給予營(yíng)養(yǎng)液，可保護(hù)腸道功能，防止腸道菌群移位，降低腸源性感染發(fā)病率，阻斷超高代謝［5］。

2.11 心理護(hù)理:正確的治療與護(hù)理措施直接關(guān)系到創(chuàng)面的預(yù)后，嚴(yán)重?zé)齻麜?huì)造成五官司畸形，嚴(yán)重影響患者自身價(jià)值［6］。該患者頭面部嚴(yán)重?zé)齻够颊卟荒苊鎸?duì)現(xiàn)實(shí)，擔(dān)心自己的燒傷創(chuàng)面是否能痊愈，是否會(huì)留下疤痕，特別是頭面部是否毀容，擔(dān)心剛生產(chǎn)的嬰兒的安危，是否能健康成長(zhǎng)。針對(duì)患者的這些心理特點(diǎn)，我們給予針對(duì)性的護(hù)理，耐心、細(xì)致地介紹治療成功的病例及相關(guān)知識(shí)，告知患者由于剖宮產(chǎn)及時(shí)，嬰兒現(xiàn)在生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)正常，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.12 出院指導(dǎo):指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持四肢功能鍛煉，四肢給予彈力繃帶加壓包扎，穿彈力背心半年，防止疤痕形成，半年內(nèi)避免陽(yáng)光照射，外出穿長(zhǎng)袖衣褲擦防曬霜，戴深色眼鏡，戴帽子或撐傘，防止皮膚色素沉著。

［1］ Takiguch SA，Myers SA，Slavish S，et al.Product evaluation:air－ Fluidized beds in an operational setting［J］.Nursing Management，1992，23(6):42.

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［4］ 彭劍芳，李旭茹，劉素貞，等.人工氣道管理中的護(hù)理問(wèn)題分析及措施［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)2004，10(10):161.

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