1例1型糖尿病合并結(jié)締組織疾病伴肛周帶狀皰疹患者的護理

熊 翠，楊麗芳，楊 柳，亢紅玉，李 秋 (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430022)

帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起，此病毒一般潛伏在脊髓后根神經(jīng)元中，當機體抵抗力低下或勞累、感染、上呼吸道感染、發(fā)熱等，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎性反應(yīng)，并伴有疼痛。本病例為糖尿病并發(fā)帶狀皰疹，同時又是需要激素治療的免疫性疾病，極易引起血糖升高。當糖尿病患者血糖控制不理想時，引起蛋白質(zhì)代謝紊亂，使機體抵抗力減弱，則罹患和加重皮膚感染。在治療帶狀皰疹的同時，應(yīng)盡快把血糖降下來，維持機體代謝平衡，提高抗病能力。本科室采用胰島素泵控制血糖，且根據(jù)激素使用時間，使用胰島素泵基礎(chǔ)量分段治療，及時控制血糖在正常范圍，為縮短病程起到了重要作用。同時肛周帶狀皰疹采用濕敷和外用阿昔洛韋軟膏涂抹患處及烤燈照射治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，24歲。因口干、多飲、多尿9年，乏力1 d入院?；颊咴V自9年前起無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、尿量明顯增多、乏力，在外院診斷為:1型糖尿病。6年前因關(guān)節(jié)腫痛，胸腔積液，水腫在外院完善相關(guān)檢查后診斷為混合性結(jié)締組織疾病，予以強的松10～40 mg口服。8天前患者因發(fā)熱于當?shù)蒯t(yī)院診治過程中出現(xiàn)一過性低血糖，腹瀉，1次/h，為黃色稀水便，治療好轉(zhuǎn)。于2天前出現(xiàn)肛周皰疹，后破潰，滲液，有疼痛、癢感，患者因疼痛而不敢排便。1天前患者出現(xiàn)全身乏力來我院。入院查體:T 36℃，P 76次/min，Bp 127/78 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，面圓，顏面部皮膚菲薄，微血管少見多血質(zhì)，肛周可見5 cm×3 cm左右片狀皰疹，有破潰，滲液。輔助檢查:胸片示:右胸腔少量積液，肺部CT:①雙側(cè)支氣管炎伴右肺及左下肺感染;②雙側(cè)胸膜腔積液;③心影及兩肺門影增大，肺淤血。入院隨機血糖25.4 mmol/L，尿糖3+，尿酮體(－)，總蛋白568 g/L，白蛋白27.7 g/L，診斷為:①1型糖尿病;②混合性結(jié)締組織疾病，多漿膜腔積液;③肛周皰疹。入院后給予胰島素泵降糖及適當補液，抗感染治療，積極聯(lián)系皮膚科會診，加用力命、燈盞花素補充營養(yǎng)，改善微循環(huán)，激素替代治療，密切監(jiān)測血糖，肛周局部換藥，3次/d，2周后患者帶狀皰疹愈合，無疤痕。住院17 d病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 皮膚的護理與觀察:帶狀皰疹系由水皰一帶狀皰疹病毒(Varicella－virus，VZV)所致。該病毒呈磚形，有立體對稱的衣殼，內(nèi)含雙鏈DNA分子。該病對體外環(huán)境的抵抗力較弱，在干燥的痂內(nèi)很快失去活性［1］。因此采用每天烤燈照射15 min對創(chuàng)面保持干燥、收斂，加速皰疹結(jié)痂。使用烤燈照射時避免照射時間過長、溫度過高形成新的損傷［2］。

對于糜爛創(chuàng)面，請示皮膚科會診，每天使用慶大霉素8萬U加入鹽水500 ml每天清洗創(chuàng)面、濕敷3次，外用阿昔洛韋軟膏涂抹患處，再照射患處，2次/d，15 min/次，距離皮膚20 cm，滲液較多的皰疹處，并增加照射次數(shù)。

紅外線照射過程需經(jīng)常巡視患者，密切觀察照射部位皮膚的顏色、溫度，及時調(diào)整照射距離和照射強度，防止燙傷［3］?；颊吒刂芗皶幉可⒃趲畎捳钶^少見，屬于個人隱私范疇，美國健康問題隱私權(quán)機構(gòu)之處，提出沒有足夠的隱私保護，患者的健康指數(shù)會收到明顯影響［3］。在整個換藥過程中使用屏風遮擋，保護隱私。

患者皮膚破潰處在肛周，在選擇換藥的時間是患者排便后，易于保持換藥后肛周清潔、干燥。此外經(jīng)觀察，換藥7 d后，在肛周臀裂處皮膚不易愈合，給予指導(dǎo)患者改變排便方式，采用坐便式排便，時間不宜超過10 min。經(jīng)觀察治療15 d后，患處皮膚全部結(jié)痂愈合。

2.2 藥物治療和血糖監(jiān)測的護理:患者糖尿病合并結(jié)締組織疾病，治療上給予小劑量胰島素，補液支持治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。激素的治療可導(dǎo)致血糖升高且不穩(wěn)定，針對患者特殊性我科采用胰島素泵控制血糖，采用胰島素泵治療糖尿病的療效明確［4］，在患者使用激素治療血糖升高時段，把胰島素泵治療基礎(chǔ)量分段執(zhí)行，密切監(jiān)測血糖波動。給予患者測血糖8次/d，并配合使用可以記錄血糖值的個人專用血糖儀，可以連接糖尿病管理軟件，輔助醫(yī)生了解患者的日常血糖變化規(guī)律，為合理的治療方案提供臨床依據(jù)?；颊咴?1∶00左右口服強的松50 mg，中餐前血糖 5.1mmol/L，晚餐前血糖升至22.6 mmol/L，夜間血糖波動于20 mmol/L左右，依據(jù)血糖變化，在口服強的松后17∶00～6∶00將胰島素泵基礎(chǔ)量調(diào)高至1.2 U/h，6∶00 ～17∶00 基礎(chǔ)量繼續(xù)0.8 U/h。予以胰島素基礎(chǔ)量分段治療后血糖較前下降，血糖控制在正常范圍，為縮短病程起到了重要作用。

2.3 飲食的護理:患者營養(yǎng)狀況不均衡，血常規(guī)檢測提示輕度貧血，合并低蛋白血癥，囑其改善飲食結(jié)構(gòu)，多進食含鐵量高及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。根據(jù)患者營養(yǎng)的需要總熱量分配，早餐2%、中餐和晚餐各4%或者每餐平均分配。與患者和患者家屬制定食譜，督促堅持執(zhí)行。飲食原則:選擇含糖指數(shù)低、高蛋白、高維生素，飲食宜清淡富含營養(yǎng)，多食富含Vit C的果汁飲料及新鮮蔬菜，忌食海鮮，發(fā)物類食品及煙酒刺激之品?；颊咦陨砻庖叩拖?，容易發(fā)生感染而發(fā)生腹瀉，入院時指導(dǎo)患者停止進食高脂肪和難以消化的食物，以減輕胃腸負擔，逐漸恢復(fù)消化功能?？梢院让撝蹋勺尰颊呒妊a充優(yōu)質(zhì)蛋白，又能防止脂肪攝入過多而產(chǎn)生滑腸，有利于補充營養(yǎng)，又易為患者腸道消化吸收。重點讓患者正確認識合理控制飲食，對配合治療有重要的意義，患者能夠主動的配合，自我照顧和管理好飲食。

2.4 心理護理:患者入院時病情重，病程長，經(jīng)常受情緒困擾，長期的心理應(yīng)激可導(dǎo)致血糖升高，從而影響疾病的康復(fù)。醫(yī)護向患者講解治療疾病的相關(guān)知識，告知患者此病是可以控制的，帶狀皰疹也是可以治愈的，消除患者的恐懼與焦慮心理，并指導(dǎo)患者參加一些有利于健康的娛樂活動，與患者家屬找來患者的愛好繡十字繡，調(diào)整好患者心情，使其積極配合治療護理。同時護患關(guān)系更加融洽，從而提高了患者對護理服務(wù)的滿意度?；颊邽榕?，肛周為患者隱私部位，診療護理中，需要暴露患者的身體隱私部位時常發(fā)生，在無屏風或分隔簾遮擋時，會給患者心理造成壓力和傷害［5］?；颊卟辉敢獗凰税胰?、同事、親友、醫(yī)生等知曉。在整個換藥過程中使用屏風遮擋，保護隱私。

3 體會

帶狀皰疹是臨床較為常見的一種皮膚病，本病例為糖尿病并發(fā)帶狀皰疹，同時又是需要激素治療免疫性疾病，血糖波動大，護理過程中必須做好血糖監(jiān)測，及飲食護理，同時患者肛周及會陰部散在帶狀皰疹較少見，換藥時，屬于個人隱私范疇，護理操作前注意先與患者溝通并在獲得配合下進行換藥，注意保護隱私，備屏風和拉床簾。規(guī)范臨床指導(dǎo)用藥、涂外用藥等，每天做好觀察皮損情況同時，指導(dǎo)患者禁止用手指抓皮損，而以分散注意力，提高患者的免疫力和配合護士的健康宣教，大大減少了患者的皮膚感染，提高患者滿意度。

［1］ 李曉斌.機體免疫功能與帶狀皰疹相關(guān)性研究［J］.醫(yī)學理論與護理，2011，24(15):1779.

［2］ 黃淑玉，周蕙芹.綜合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)帶狀皰疹的護理［J］. 吉林醫(yī)學，2007，9(28):1384.

［3］ 王 莉，毛紅蓉，萬 媛，等.金甘油外敷配合紅外線照射治療護理急性期帶狀皰疹［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33(12):57.

［4］ 李鴻宇.胰島素泵治療糖尿病的臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2013，1(34):407.

［5］ 欒 偉，丁學易，趙愛平.患者隱私文化在護理服務(wù)過程中的思考［J］. 護士進修雜志，2005，20(11):985.