腰池持續(xù)引流治療隱球菌性腦膜炎的臨床觀察與護理

葉欽清 (廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內科，廣西 欽州 535000)

隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌引起的一種慢性非化膿性腦膜炎［1］。死亡率極高，顱內高壓是致死的主要原因［2］。我院2005年1月～2010年12月收治了12例隱球菌性腦膜炎患者，采取腰池持續(xù)引流腦脊液聯(lián)合抗真菌藥物治療隱球菌性腦膜炎，有效控制顱內高壓，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組12例，男10例，女2例，年齡28～56歲，平均38.5歲。均經(jīng)過腦脊液涂片墨汁染色或腦脊液培養(yǎng)確診，3例血液培養(yǎng)陽性;腰池壓力300～700 mm H2O;12例患者均以頭痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴意識障礙5例，初期誤診為結核性腦膜炎5例。

1.2 腰池引流方法:患者取側臥位，以腰L3～4或腰L4～5椎間隙為穿刺點，局部麻醉后用硬膜外麻醉穿刺針穿刺，見腦脊液流出后置入硬膜外導管至蛛網(wǎng)膜下隙約3～5 cm，觀察管內腦脊液流出通暢后，用3 M敷貼固定穿刺處，再用寬度大于敷貼的長條膠布蓋住敷貼后沿脊柱方向妥善固定，導管外連接一次性引流袋，引流袋固定在外耳道上10～15 cm處，防止過低致過度引流，引起低顱壓，或過高引起腦脊液反流致顱內感染。

1.3 結果:治愈4例，好轉3例，自動出院2例，死亡3例。腰池引流時間10～15 d，平均12.5 d。

2 護理

2.1 置管前護理

2.1.1 一般護理:護士要掌握患者的病情，本組患者均有顱內壓增高，應注意臥床休息;昏迷患者加床欄;給予清談富含營養(yǎng)無刺激性的飲食;保持排便的通暢;保持病房安靜、整潔。

2.1.2 心理護理:護士應向患者及家屬講述腰池引流治療的必要性及可能發(fā)生的不良反應，消除患者及家屬焦慮和恐懼心理，取得患者的配合、家屬的支持，耐心講解該病的特點，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療。

2.1.3 術前準備:術前30分鐘給予20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注以降低顱內壓，避免腰椎穿刺時因腦脊液壓力差過大誘發(fā)腦疝形成;患者躁動時應給予適當約束，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 置管后護理

2.2.1 一般護理:密切觀察患者意識、瞳孔和生命體征的變化，有無低顱壓或高顱壓的癥狀;取平臥位，床頭抬高15°～30°角;避免噪音刺激，消除引起患者煩躁、情緒不穩(wěn)定的因素。

2.2.2 引流管護理:引流管應妥善固定，防止引流管受壓、扭曲、牽拉，保持引流通暢，引流袋妥善固定，避免放置過低或過高;煩躁適當給予鎮(zhèn)靜。隱球菌性腦膜炎早期由于顱內壓較高，穿刺點易出現(xiàn)腦脊液漏，一旦出現(xiàn)嚴重的腦脊液漏，應及時拔管，更換穿插部位重新置管，避免發(fā)生感染。本組有2例因出現(xiàn)嚴重腦脊液漏拔管而重新置管。

2.2.3 引流液觀察:根據(jù)患者顱內壓高低調整引流袋高度，保持腦脊液流速緩慢且均勻，使顱內壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差。調控每24小時引流量不超過300～400 ml［3］;腦脊液過量引流可致低顱壓性頭痛，適當抬高引流袋高度使流速減慢后癥狀可緩解;放置過高引流不暢，顱內高壓可導致腦疝形成或腦脊液反流致顱內感染的危險。嚴密觀察并記錄引流液性質，如引流液呈紅色，提示有出血，立即報告醫(yī)生。本組有2例出現(xiàn)低顱壓頭痛，調整引流袋高度控制流速后癥狀迅速緩解，無一例發(fā)生出血和腦疝。

2.2.4 預防感染:持續(xù)引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加了感染的機會。因此，病房要保持整潔，限制探視;管道留置時間不宜過長，以10～15 d為宜;穿插部位換藥和更換引流袋，每天各1次，操作中要嚴格無菌操作。

2.3 鞘內注藥的護理:鞘內注射可以使敏感抗生素不需通過血腦屏障而直接到達感染的部位，達到局部殺菌的目的，從而提高治療效果。二性霉素B是目前治療隱球菌感染的唯一首選藥物［4］。二性霉素B靜脈用藥不僅不良反應多，而且難以通過血腦屏障到達感染部位［5］;鞘內注射二性霉素B是隱球菌性腦膜炎治療中的重要方法，有時甚至是唯一有效的治療方法［6］。加強病情觀察，鞘內注射后囑患者去枕平臥4～6 h，觀察生命體征及瞳孔的變化，有無頭痛、嘔吐等不適癥狀;定期復查了解肝、腎功能情況。

2.4 基礎護理:加強皮膚護理，定時翻身拍背，預防壓瘡的發(fā)生;昏迷患者要加強口腔護理，預防口臭或口腔感染;加強全身營養(yǎng)支持，給予富含維生素、低脂、低鹽易消化飲食，必要時鼻飼，以增強機體抵抗力;保持排便通暢，必要時使用緩瀉劑。

3 小結

腰池持續(xù)引流創(chuàng)傷小，能有效降低顱內壓，避免了大量應用脫水劑導致腎功能損害和水電解質紊亂，為進一步治療贏得時間;留置腰池持續(xù)引流管，便于鞘內送檢腦脊液和治療，避免反復腰椎穿刺給患者帶來的痛苦;進行腰池持續(xù)引流，能促進腦脊液循環(huán)，防止腦室堵塞而發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如腦積水等［7］。腰池持續(xù)引流腦脊液是一種簡便、有效治療隱球菌性腦膜炎的方法，在實施的過程中，需要我們熟悉其方法，了解其注意事項，并在實施過程中進行及時、有效、正確的護理。

［1］ 劉 聰，倪仁芳，蔡衛(wèi)平，等.26例AIDS合并隱球菌腦膜炎患者的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(5):458.

［2］ 張齊龍，肖游章，葉 琳，等.持續(xù)腰池腦脊液引流治療隱球菌性腦膜炎的臨床探討［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2005，26(13):1247.

［3］ 廖柏明，羅光漢，袁海寧，等.持續(xù)引流腦脊液并靜脈使用氟康唑治療隱球菌性腦膜炎的觀察［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2012，34(5):623.

［4］ 杜錦霞，王 培，溫 海，等.腰椎置管鞘內注射治療隱球菌性腦膜炎的實施和護理［J］.護士進修雜志，2008，23(1):57.

［5］ 吳紹熙，郭寧如，廖萬清.現(xiàn)代真菌病診斷治療學［M］.北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1997:68－76.

［6］ 朱元杰，溫 海，洪 微.鞘內注射兩性霉素B聯(lián)合其他抗真菌藥治療隱球菌性腦膜炎2例［J］.臨床皮膚科雜志，2003，32(6):35.

［7］ 蔣文秀.腰大池持續(xù)引流治療結核性腦膜炎11例臨床分析［J］. 吉林醫(yī)學，2013，34(4):1910.